На ежегодном конгрессе Европейской ассоциации по изучению сахарного диабета (European Association for the Study of Diabetes), проходившего 23–27 сентября 2013 г. в Барселоне, Испания, ключевой проблемой обозначена высокая распространенность диабетической нефропатии у пациентов с сахарным диабетом (СД) 2-го типа. Прогностические последствия поражения почек при СД 2-го типа достаточно неблагоприятны. Это означает, что перед клиницистами стоит непростая, требующая срочных действий задача.
Безотлагательные действия клиницистов по выявлению поражения почек (почечной дисфункции или хронической болезни почек) предполагают, прежде всего, скрининговое выявление повышенного соотношения альбумин/креатинин в мочевом осадке или определение скорости клубочковой фильтрации (СКФ). При таком скрининге в любой точке земного шара результаты позволяют выявить альбуминурию у 40–50% пациентов с СД, отражающую повышенную экскрецию белка с мочой и являющуюся маркером нарушения функции почек.
Во-вторых, у 22–24% больных СД скрининг дает возможность установить сниженную СКФ, рассчитываемую по доступной в интернете формуле (например на сайте организации Chronic Kidney Disease-Epidemiology Collaboration). Можно также использовать формулу MDRD-4 (Modification of Diet in Renal Disease). В настоящее время не рекомендуют применять широко известную формулу Кокрофта — Гоулта (Cockcroft — Gault) при проведении скрининга по выявлению поражения почек. При адекватном применении скрининговых инструментов результаты обследования могут свидетельствовать о высокой частоте развития почечной дисфункции у больных СД 2-го типа, что является клинически важным моментом, поскольку многие эндокринологи недооценивают степень распространенности диабетической болезни почек. Вместе с тем, практически у каждого второго пациента с СД 2-го типа отмечают признаки ренальной дисфункции.
Тяжелые последствия ренальной дисфункции, главным образом, подразумевают высокий кардиоваскулярный риск, что, в свою очередь, предопределяет повышенный риск преждевременной смертности. Кроме того, у данной категории больных отмечают повышенный риск развития терминальной почечной недостаточности с необходимостью проведения почечно-заместительной терапии, в большинстве случаев — программного гемодиализа. В целом, наиболее клинически существенным моментом является удвоение риска развития кардиоваскулярных событий и тяжелой гипогликемии у пациентов с СД 2-го типа и признаками поражения почек.
В настоящее время 370 млн человек в мире страдают от СД. Прогнозное количество больных к 2030 г. составит 550 млн человек, что отражает сформировавшиеся тенденции к быстрому и устойчивому увеличению распространенности данной патологии. Прогнозная структура пациентов с вероятностным развитием СД 2-го типа следующая: половина больных — лица пожилого возраста (>65 лет), что намного больше удельного веса пациентов пожилого возраста среди больных СД на сегодня. Среди пациентов пожилого возраста значительно увеличится доля больных с ренальной дисфункцией, у которых риск развития тяжелой гипогликемии будет особенно высоким.
Высокая распространенность диабетической болезни почек требует от клиницистов целенаправленных действий, однако каких именно?
Первое: практикующим врачам необходимо обследовать всех пациентов с СД на предмет ренальной дисфункции.
Второе: определить оптимальные терапевтические подходы. Для больных СД 2-го типа варианты лечения достаточно ограничены. В перечень возможного медикаментозного лечения входят следующие классы препаратов: препараты сульфонилмочевины, метформин, тиазолидиндионы, глиниды (меглитиниды), инсулин, ингибиторы дипептидилпептидазы-4 (ДПП-4), агонисты рецепторов глюкагоноподобного пептида-1 (ГПП-1) и т.д.
Для всех перечисленных медикаментов аспект поражения почек является принципиально важным. При СКФ <60 мл/мин/1,73 м2 почечная дисфункция носит умеренный характер. СКФ <30 мл/мин/1,73 м2 отражает тяжелое поражение почек. Для большинства гипогликемизирующих препаратов необходима коррекция дозового режима. Это наиболее важный момент, который следует учитывать при формировании терапевтической схемы для пациента.
К примеру, инсулин выделяется почками. При назначении больному инсулинотерапии следует провести коррекцию дозы в соответствии с его ренальной функцией. Во многих странах мира снижение СКФ <60 мл/мин/1,73 м2 является противопоказанием к назначению метформина. В рекомендациях Национального института здоровья и усовершенствования врачей Великобритании (National Institute for Health and Clinical Excellence guidelines from the United Kingdom), а также в рекомендациях Канады и Австралии допускают применение метформина у пациентов с показателями СКФ ≥30 мл/мин/1,73 м2. При показателях СКФ <30 мл/мин/1,73 м2 применение метформина противопоказано. В действующих рекомендациях всех стран присутствуют указания о необходимости оценки риска развития лактоацидоза при применении метформина при СКФ <60 мл/мин/1,73 м2.
Появление нового класса гипогликемизирующих препаратов — ингибиторов ДПП-4 — обеспечивает возможность проведения терапии, автоматически «выключающей» гипогликемизирующий эффект по достижении нормогликемии. К сожалению, такие эффекты отсутствуют при применении препаратов сульфонилмочевины, которые работают до «победного конца», что часто приводит к плачевным результатам. Терапия препаратами сульфонилмочевины — как езда на хорошем автомобиле: на нем приятно ехать, однако еще приятнее ехать, имея надежные тормоза. В данном случае почки работают как тормоза, а сульфонилмочевина — как двигатель.
Применение препаратов данного класса требует осторожности, особенно у пациентов с почечной дисфункцией. Применение ингибиторов ДПП-4 в данной ситуации может быть безопасной терапевтической опцией, в частности у больных пожилого возраста.
Groop P.H. (2013) Renal impairment: common in diabetes. Medscape, October 10 (www.medscape.com/viewarticle/812081_3).
Ольга Федорова
