Не так давно мы уже писали о том, что бариатрические операции могут принести пользу больным сахарным диабетом (СД) и помочь им достичь ремиссии, даже если индекс массы тела (ИМТ) таких пациентов <35 кг/м2.
Однако в этом случае особенно актуальным становится вопрос, действительно ли бариатрическое вмешательство окажется эффективным у конкретного пациента. Специалисты из Гейзингеровского института по изучению ожирения (Geisinger Obesity Institute), Данвилл, США, провели ретроспективное исследование с участием 690 пациентов, подвергнутых желудочному шунтированию. Из всех больных 436 (63%) смогли достичь полной или частичной ремиссии СД.
Авторы изучили 259 клинических показателей, в том числе 51 сопутствующее заболевание, 93 лекарственных препарата, 78 лабораторных показателей, 19 оценочных шкал и 18 прочих факторов, таких как возраст, пол, употребление табака и алкоголя. Используя несколько моделей логистической регрессии, они попытались определить предикторы ранней (начало в течение 2 мес после операции) и поздней (начало >2 мес после операции) ремиссии СД.
В окончательную модель вошли 4 предоперационных клинических показателя: применение инсулина, возраст, уровень гликозилированного гемоглобина (HbA1c) в плазме крови, тип применяемых диабетических препаратов. ИМТ как показатель, не являющийся сильным предиктором, не был включен. По мнению авторов, это косвенно подтверждает тот факт, что отбор кандидатов для бариатрических операций, в частности для желудочного шунтирования по Ру (Roux–en–Y), нерационально проводить, исходя из ИМТ.
На основании полученных данных авторы исследования сформировали алгоритм DiaRem score, базирующийся на 2 основных критериях и позволяющий спрогнозировать вероятность достижения ремиссии СД после проведения желудочного шунтирования. Максимальное количество баллов в DiaRem score составляет 22, при этом более низкая оценка свидетельствует о большей перспективности желудочного шунтирования.
Из пациентов, у которых оценка по DiaRem score составила 0–2, ранней ремиссии достигли 88%; среди набравших 3–7 баллов — 64%; 8–12 баллов — 23%; 13–17 баллов — 11%; 18–22 балла — 2% участников. Аналогичные результаты получены и в двух дополнительных когортах.
Наибольшее значение имеет применение инсулина до операции; исследователи подсчитали, что 42,4% пациентов, применяющих инсулин, не достигли ранней ремиссии по сравнению с 4,4% пациентов, получавших инсулин. Через 5 лет после операции у 77,7% участников, не применяющих инсулин, достигнута полная ремиссия по сравнению с 15,4% больных, которые до операции испытывали потребность в инсулине.
Вероятность ремиссии также прямо коррелировала с более молодым возрастом, низким уровнем HbA1c и высокой концентрацией инсулина в плазме крови. Применение препаратов, повышающих чувствительность тканей к инсулину (но не метформина), и производных сульфонилмочевины связано с более низкой вероятностью ремиссии. Уменьшение избыточной массы тела после операции также связано с достижением поздней ремиссии.
Авторы исследования уточнили, что пока предложенную ими оценочную шкалу нельзя трасполировать на результаты продольной (рукавной) резекции желудка. Работы в этом направлении планируется начать в ближайшем будущем.
В сопроводительном материале эксперты предостерегают практических врачей от неправильной интерпретации результатов исследования: не только пациенты, имеющие высокую вероятность достичь ремиссии СД, могут стать кандидатами для проведения бариатрических вмешательств. Следует учитывать также и прочие, оговоренные ранее консенсусом Национального института здравоохранения США (National Institutes for Health —NIH), моменты: кардиоваскулярный риск, связанные с ожирением коморбидные нарушения и т.п.
- Hand L. (2013) New score predicts diabetes remission post bariatric surgery. Medscape, Sep 12 (www.medscape.com/viewarticle/810877).
- National Institutes for Health (1991) Gastrointestinal Surgery for Severe Obesity. NIH Consens Statement 1991. Mar 25–27, 9(1): 1–20.
- Still C.D., Wood G.C., Benotti P. et al. (2013) Preoperative prediction of type 2 diabetes remission after Roux-en-Y gastric bypass surgery: a retrospective cohort study. Lancet Diab. Endocrinol., Sep 13 [Epub ahead of print].
Алина Жигунова
