Результаты проспективного когортного исследования подтверждают данные об U-образном характере кривой отношения контроля артериального давления (АД) и частоты возникновения ишемической болезни сердца (ИБС) у пациентов с сахарным диабетом (СД) 2-го типа.
Учеными из Пеннингтонского центра биомедицинских исследований (Pennington Biomedical Research Center), Батон-Руж, Лос-Анджелес, США, получены данные о существенном увеличении частоты случаев возникновения ИБС как на фоне повышенного, так и на фоне низкого уровня АД у больных СД 2-го типа. Выявлено, однако, что характер ассоциации между АД и риском развития ИБС инверсивно меняется у лиц пожилого возраста.
Отсутствие убедительной доказательной базы в отношении целесообразности снижения АД ниже уровня 130/80 мм рт. ст. у больных СД дает основание рекомендовать этой категории пациентов поддерживать уровень систолического АД (САД) в пределах 130–139 мм рт. ст. и диастолического АД (ДАД) — в пределах 80–89 мм рт. ст., а также рекомендовать менее жесткий целевой уровень АД для лиц пожилого возраста.
Полученные результаты акцентируют внимание не только на негативных последствиях неконтролируемого повышенного АД, но и на не менее вредных последствиях агрессивной тактики антигипертензивной терапии. По всей видимости, для клиницистов принцип «чем ниже, тем лучше» в отношении контроля АД у пациентов с СД должен уйти в прошлое, уступив место индивидуально выверенным схемам лечения.
По мнению некоторых оппонентов, агрессивная тактика снижения АД, возможно, не является основной причиной негативных последствий у всех пациентов — участников исследования, у части больных низкий уровень АД сам по себе мог быть маркером серьезных проблем со здоровьем. В частности, отмечено, что соизмеримое количество участников исследования вообще не принимали антигипертензивные препараты.
Наряду с неоспоримыми данными о повышенном риске проявления негативных эффектов агрессивного снижения АД у больных СД в пожилом возрасте, а также у лиц с коморбидными состояниями, сомнительной, по мнению оппонентов, является попытка экстраполяции полученных результатов на всю когорту больных СД, поскольку данные свидетельствуют о преимуществах интенсивной антигипертензивной терапии у пациентов более молодого возраста, без сопутствующей патологии и с относительно недавним сроком установления диагноза СД.
Существенным моментом является также проспективный, обсервационный характер исследования, в котором данные об U- или J-образном характере кривых зависимости между различными параметрами (эффективностью гликемического контроля, индексом массы тела и др.) не подкреплены доказательствами причинно-следственной связи.
Риски интенсивного снижения АД при СД
Вопрос целевого уровня АД для больных СД является предметом многочисленных исследований и не менее многочисленных дискуссий.
В действующих Рекомендациях Европейского общества по артериальной гипертензии и Европейского кардиологического общества (European Society of Hypertension/European Society of Cardiology — ESH/ESC) 2007 г. целевой уровень АД у больных СД 2-го типа определен как <130/80 мм рт. ст. В указанных Рекомендациях достижение целевого уровня для больных СД 2-го типа <130/80 мм рт. ст. обозначено как имеющее потенциальный дополнительный протекторный эффект в отношении кардиоваскулярных событий по сравнению с больными артериальной гипертензией без СД. Рекомендовано также начинать медикаментозную антигипертензивную терапию у данной категории больных уже на уровне «высокого нормального» давления с достижением целевого уровня <130/80 мм рт. ст.
Однако эти рекомендации не имеют доказательной базы, и в последних исследованиях, таких как ACCORD (Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes) и INVEST (International Verapamil SR-Trandolapril), получены данные об ухудшении многих параметров у пациентов с интенсивной антигипертензивной терапией, в результате которой САД поддерживалось на уровне 120 мм рт. ст.
В настоящее время в документе ESH 2009 г. по пересмотру Рекомендаций ESH/ESC 2007 г. отмечена необходимость внесения необходимых корректив в определение целевых уровней АД для больных СД 2-го типа в соответствии с данными крупных клинических исследований — в настоящее время инициальную антигипертензивную терапию у больных СД 2-го типа рекомендуется проводить при уровне АД ≥140/90 мм рт. ст., начало проведения антигипертензивной терапии на уровне «высокого нормального» давления рекомендовано только для пациентов с микроальбуминурией.
Предыдущий целевой уровень АД (<130/80 мм рт. ст.), обозначенный в Рекомендациях ESH/ESC 2007 г., расценивается как не имеющий доказательной базы и как труднодостижимый у большинства пациентов. Согласно пересмотру 2009 г. Рекомендаций ESH/ESC 2007 г. у больных СД 2-го типа рекомендуется достижение измеримого снижения АД без обозначения целевого уровня в связи с отсутствием достоверных данных.
В проспективное исследование включены 30 154 пациентов с СД (12 618 белых и 17 536 афроамериканцев) в возрасте 30–94 года без ИБС или мозгового инсульта в анамнезе. Все пациенты находились под амбулаторным наблюдением с января 1999 по декабрь 2009 г. при клиниках, оказывающих помощь преимущественно населению с низким доходом.
За период 6-летнего наблюдения случаи ИБС зарегистрированы у 3580 белых пациентов и 3680 афроамериканцев. После корригирования данных по возрасту и полу коэффициент риска (КР) возникновения ИБС среди афроамериканцев с исходным САД <110, 110–119, 120–129, 130–139, 140–159 и >160 мм рт. ст. составил 1,27; 1,1; 1,03; 1,05 и 1,12 соответственно (p=0,058).
U-образный характер кривой зависимости (с увеличением частоты случаев возникновения ИБС на фоне значительно повышенного и на фоне значительно пониженного уровня АД и «островком благополучия» посредине) не претерпел изменений после корригирования данных по дополнительным переменным: курению, уровню дохода, типу медицинской страховки, индексу массы тела, уровню гликированного гемоглобина (HbA1c), уровню холестерина липопротеидов низкой плотности, скорости клубочковой фильтрации и приему лекарственных средств, включая антигипертензивные препараты (p=0,001 для белых пациентов; p=0,057 для афроамериканцев).
При проведении мультивариантного анализа выявлены те же тренды в отношении исходного ДАД, одинаковые как для белых пациентов, так и для афроамериканцев. Как для САД, так и для ДАД в качестве переменных, минимальный риск возникновения ИБС отмечался при уровне САД 130–140 мм рт. ст. и уровне ДАД 80–90 мм рт. ст.
Для комбинированных значений АД КР развития ИБС в ходе мультивариантного анализа составил для афроамериканцев с АД 110/65 и 110–119/65–69 мм рт. ст. 1,73 и 1,16 соответственно в сравнении с контрольной группой 139/80–90 мм рт. ст. (ОР 1,0; p <0,001). Для белых пациентов КР составил 1,60 и 1,27 соответственно (p<0,001).
Дальнейшее корригирование по уровню АД в ходе наблюдения и по применению или неприменению антигипертензивных препаратов не повлияло на U-образный характер кривой зависимости. В то же время отмечено значительное влияние возрастного фактора на характер зависимости с инверсией U-образного характера кривой у пациентов в возрасте ≥60 лет.
Неприемлемость принципа «под одну гребенку» в тактике снижения АД у больных СД
По мнению ученых повышенный риск развития ИБС при низком уровне АД может быть обусловлен явлением гипоперфузии: низкий уровень АД может повышать кардиоваскулярный риск больных СД из-за недостаточного кровоснабжения жизненно важных органов. У большинства пациентов с СД 2-го типа пожилого возраста имеется субклиническое поражение коронарных артерий, что делает их наиболее уязвимыми для проявления негативных эффектов гипоперфузии на уровне клинической симптоматики.
Основной посыл полученных данных заключается в неприемлемости принципа «под одну гребенку» как в определении клинических целей, так и в выборе медикаментозной терапии у пациентов с СД.
В настоящее время клиницисты должны быть ориентированы на «ювелирные» терапевтические подходы в отношении тактики ведения отдельно взятого пациента — с тщательной оценкой его анамнеза, данных физикального, лабораторного, клинико-инструментального обследований, сопутствующей патологии — в стремлении объединить в наиболее оптимальном формате клинические цели и медикаментозное лечение, максимально соответствующие индивидуальным потребностям больного. «Островок безопасности» различен для каждого пациента и является «плавающей» целью в общей популяции больных СД.
Ученые намерены продолжать исследования с целью изучения связи уровня АД с риском развития макроваскулярных событий у больных СД — сердечной недостаточности, мозгового инсульта и необходимости ампутаций конечностей на фоне диабетического поражения периферических сосудов.
Mancia G., De Backer G., Dominiczak A. (2007) Guidelines for the management of arterial hypertension. The Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). J. Hypertens., 25(6): 1105–1187.
Mancia G., Laurent S., Agabiti-Rosei E. et al. (2009) Reappraisal of European guidelines on hypertension management: a European Society of Hypertension Task Force document. J. Hypertens., 27(11): 2121–2158.
Tucker E.M. (2013) More data show lower is not always better for BP in diabetes. HeartWire, May 27 (www.theheart.org/article/1544013.do).
Ольга Федорова
