В сентябре 2010 г. в зарубежных изданиях появились интересные сообщения о самых распространенных в США медицинских ошибках и способах их избежать.
Как пишет внештатный корреспондент «Medscape», согласно опросу Американской медицинской ассоциации (American Medical Association — AMA), истцами в судебных инстанциях доводилось выступать 40% специалистов общей практики и семейных врачей и 34% терапевтов. При этом каждый 7-й из врачей общей практики подвергался судебному преследованию минимум дважды. При этом наибольшее количество исков (более ) в связи с ненадлежащим выполнением профессиональных обязанностей касалось неправильно установленных диагнозов, по информации от Ассоциации медицинских страховщиков США (Physician Insurers Association of America — PIAA). Заболевания, лидирующие в соответствующих исках, это острый инфаркт миокарда, рак груди, легких и толстого кишечника, аппендицит и побочные реакции лекарственных средств.
Большинства этих исков можно было избежать, по мнению риск-менеджеров и специализирующихся в этой области адвокатов, при условии более адекватных коммуникаций врача с пациентом и коллегами, надлежащего использования медицинской документации и оказания услуг врачом в рамках своей специализации и квалификации.
Диагностические ошибки. В этой категории исков по количеству обращений лидировали следующие заболевания: инфаркт миокарда, рак молочной железы, рак легких.
Ошибки в диагностике инфаркта миокарда являются ведущей причиной исков в отношении врачей общей практики и, согласно информации PIAA, суммарно привели к взысканию самой значительной суммы в качестве компенсации больным и их родственникам. Чаще с такой жалобой в суд обращаются молодые пациенты с неотягощенным анамнезом, атипичными жалобами и результатами ЭКГ. Основной причиной неустановления диагноза инфаркта миокарда является неполный анамнез, считает президент одной из американских страховых компаний, пишет корреспондент «Medscape». Этот эксперт отметил также, что врачу следует обязательно интересоваться у больного, обращался ли тот к другим специалистам по поводу своих жалоб, поскольку пациенты часто забывают упомянуть об имевших место отклонениях ЭКГ, особенно если их беспокоит боль не в груди, а, к примеру, в животе. У врача должно быть достаточно времени для документирования жалоб и данных анамнеза, оценки факторов риска и инструктирования пациента относительно проведения повторных исследований. Вышеуказанным рекомендациям следует обязательно следовать, хотя это и не гарантирует отсутствия претензий пациентов, обращенных в судебные инстанции.
Рак молочной железы — второй по частоте появления в судебных исках по поводу диагностических ошибок, диагноз. Наиболее характерное обвинение в адрес врача в таких случаях — врач не придал серьезного значения наличию уплотнения в молочной железе или неправильно определил диагностическую тактику в отношении этой патологии. Самый обычный случай: женщина обратилась к врачу по поводу наличия уплотнения в молочной железе, и тот решает, что образование носит кистозную природу и не является поводом для беспокойства. Причиной судебного иска становится отсутствие плана мониторинга состояния пациентки.
Другой распространенной ошибкой является установление диагноза исключительно на основе результатов маммографии, которые, как отмечает корреспондент «Medscape» со ссылкой на Национальный институт рака (National cancer Institute), довольно часто (до 20% случаев) бывают ложнонегативными. Поэтому бывает необходимо наблюдение за пациенткой на протяжении нескольких месяцев и выполнение тонкоигольной биопсии при сохранении патологического образования.
Рак легких также часто фигурирует в исках по поводу диагностических ошибок. В них врачей обвиняют в недостаточном внимании к симптомам пациента, таким как рецидивирующие острые респираторные инфекции, боль в груди, кашель, и неиспользовании методов инструментальной диагностики — рентгенографии и компьютерной томографии. Пациенты с повышенным риском рака легких, к примеру, курильщики, нуждаются в скрининговых мероприятиях и адекватной диагностической тактике в случае любых изменений в рентгенологической картине или симптоматике больного. Невыполнение контрольного рентгенографического исследования после пневмонии также является частым основанием для преследования в судебном порядке.
Свою специфику имеют иски, связанные с диагностическими ошибками при раке толстого кишечника. В таких случаях больные обычно обвиняют врача в недонесении до них информации о важности колоноскопического исследования. Врачи же зачастую не предполагают, что пациент не понимает критичности создавшейся ситуации, особенно если тот приходит на прием с «распечатками из интернета».
Обвинения в ошибках диагностики аппендицита базируются в основном на отсутствии специфических диагностических мероприятий со стороны врача и отсутствии в медицинской документации записей о попытке исключить аппендицит. При этом, как отметил сотрудник одной из страховых компаний, пишет корреспондент «Medscape», неспециалисты обычно не предполагают, что диагностировать это заболевание может быть очень сложно, особенно у детей.
Причиной тысяч госпитализаций ежегодно и соответствующих судебных исков являются медикаментозные ошибки, в частности, при назначении терапии антикоагулянтами (варфарином). Отсутствие мониторинга лечения, неосведомленность пациентов об опасности межлекарственных взаимодействий и сочетания с некоторыми видами пищи вызывает справедливые нарекания со стороны последних.
Невозможность защитить позицию врача в суде обычно проистекает из-за плохого качества ведения медицинской документации. Зачастую она становится основной опорой защиты, поскольку обвиняющая сторона даже спустя годы обычно прекрасно помнит все детали лечебно-диагностического процесса, тогда как врач не может даже вспомнить, был ли у него такой пациент. Поэтому лучше потратить лишние пару минут на заполнение документов, чем потом годами находится в изматывающем метании между судебными инстанциями.
По выражению сотрудника одной из страховых компаний, отмечает корреспондент «Medscape», пациенты зачастую демонстрируют «выборочное слушание», и когда спустя некоторое время с ними случается что-то нехорошее, не помнят, как врач уговаривал их выполнить то или иное обследование. Поэтому важно делать записи об отказах пациента выполнять рекомендации врача. Также важно фиксировать соображения врача по ходу дифференциально-диагностического процесса.
«Пионер» медицинского интернета, частый участник радио- и телепрограмм, член Института медицины Национальной академии наук (Institute of Medicine of the National Academy of Sciences) д-р Джордж Лундберг (George Lundberg) через интернет-издание «MedPage Today» представил 8 способов для врачей избежать обвинений в должностных преступлениях:
Не совершать должностных преступлений.
Тщательно выполнять свои обязанности по отношению к пациентам и на деле демонстрировать им это.
Давать понять пациентам, что вы являетесь их союзником и вместе с ними решаете, что делать дальше. Обсуждайте с ними пользу, риск и стоимость различных диагностических и лечебных процедур.
Если произошло недоразумение или вы ошиблись, и пациенту причинен вред, расскажите ему об этом и принесите соответствующие извинения. Предложите (вместе со своей организацией) подходящие способы выхода из сложившейся ситуации. Сообщите пациенту, что вы и ваши сотрудники вынесли урок из данного случая и предпримите меры, чтобы подобное не случалось в дальнейшем.
Имейте в виду, что большинство настоящих ошибок, в действительности навредивших пациенту, никогда не будут иметь юридических последствий.
Учтите, что у большинства пациентов, которые считают, что с ними поступили неправильно, нет конкретных аргументов.
Имейте в виду, что большинство поданных исков, вне зависимости от их обоснованности, улаживаются на досудебном этапе.
Старайтесь, чтобы в вашем штате внедрили систему обязательного арбитража (binding arbitration).
Интересные комментарии оставила читательница (слушательница) этого обращения, практикующая по собственному признанию в данной области на протяжении 31 года (как на стороне защиты, так и обвинения). Ведение дел, в которых врача обвиняют в халатности, обычно сложно, затратно с материальной точки зрения и их трудно выиграть. В некоторых инстанциях, отмечает читательница, вообще невозможно получить справедливый результат, потому что арбитраж покрывает причинение вреда пациенту. «Что следует понять врачу, так это то, что он жертва, причем не адвоката (пациента), а компании, в которой он застрахован на случай обвинения в ненадлежащем выполнении своих обязанностей. По меньшей мере в Калифорнии с врачей берут втридорога за такие страховки». И еще: «Страховые компании и их адвокаты, получающие почасовую оплату, затягивают рассмотрение дел, чтобы сделать их как можно более затратными с финансовой точки зрения для пациентов и их представителей, с целью вызвать отзыв исков». Несколько замечаний читательницы на основе ее практического опыта: «В среднем я трачу 30–50 тыс. дол. США на досудебную подготовку каждого такого случая, при наличии лимита на компенсацию неэкономического вреда в размере 250 тыс. дол. За 31 год своей практики я помню всего пару случаев, когда дела о халатности врачей улаживались быстро — прежде чем были потрачены десятки тысяч долларов. Я помню только один случай, где вина врача была совершенно очевидной (когда по ошибке трансплантировали почку от несовместимого по группе крови донора, при этом врач не объяснил пациенту причину отторжения пересаженного органа), но и тогда представитель интересов врача из страховой компании затянул рассмотрение случая на 2,5 года, прежде чем вообще предложил какие-то деньги для улаживания спора».
«Будьте трудной мишенью», — призывает врачей другой юрист, защищающий в суде чистоту белых халатов. Помните всегда о том, насколько ответственна ваша миссия.
По материалам www.medscape.com; www.medpagetoday.com
