Гипогликемия (как инсулин-индуцированная, так и спонтанная) приводит к повышению риска смертности среди госпитализированных пациентов — это подтверждают результаты ретроспективного когортного исследования американских ученых, опубликованные 17 декабря 2012 г. в онлайн-версии журнала «Diabetes Care».
Раджеш Гарг (Rajesh Garg) и его коллеги из отдела эндокринологии, диабета и гипертензии и Центра клинических исследований Женского госпиталя им. Питера Брайэма (Brigham and Women’s Hospital), Бостон, США, изучали данные электронного реестра пациентов госпиталя в период 2008–2010 гг. Все участники были распределены на группы в зависимости от уровня глюкозы в сыворотке крови и применения инсулина.
В группу лиц с гипогликемией были отнесены 1096 больных, у которых уровень глюкозы в сыворотке крови не превышал 50 мг/дл (2,78 ммоль/л). Из них у 961 в схеме терапии применяли инсулин, у 135 — не применяли. Пероральные гипогликемические средства не получал ни один пациент во время пребывания в стационаре.
Группу контроля составили 1794 человека, госпитализированных в тот же период и подобранных в соответствии с полом, расовой принадлежностью, возрастом (в декадах), у которых за время пребывания в госпитале ни разу не отмечено снижения уровня глюкозы в сыворотке крови ниже 70 мг/дл (3,89 ммоль/л). Из них 736 получали инъекции инсулина, 1058 — не получали их.
Внутрибольничная смертность в группе больных с гипокликемией статистически значимо превышала таковую в группе контроля в 9 раз (p<0,0001) и составила в целом 22,1%, в то время как в группе контроля — 2,5%.
При этом внутри группы лиц с гипогликемией более низкая смертность имела место среди тех, кто получал инсулин, — 20,3% по сравнению с 34,8% среди тех, у кого выявили спонтанную гипогликемию (p<0,0001).
При анализе внутри группы пациентов, получавших инсулин, установлено, что более высокая смертность имела место среди тех, у кого выявляли гипогликемию, — 20,3% против 4,5% по сравнению с теми, кто получал инсулин и при этом не страдал от гипогликемии (p<0,0001).
Состояние всех больных также оценивалось с помощью индекса коморбидности Чарльсона (Charlson Comorbidity Index — CCI), прогнозирующего 10-летнюю смертность у пациентов с рядом коморбидных состояний. Наихудшие показатели получены для лиц со спонтанной гипогликемией: CCI составил 2,4 (из 6); а также у пациентов с инсулин-индуцированной гипогликемией — 1,8 балла. Для больных, получавших инсулинотерапию, но не имевших гипогликемии, этот индекс достиг 1,5. Наиболее благоприятный прогноз — у лиц без гипогликемии, не получавших инсулин (1,1).
Необходимость в переводе в отделение реанимации и интенсивной терапии часто возникала у больных с гипогликемией, получавших инсулин (62% случаев), а также пациентов со спонтанной гипогликемией (51,1%; р=0,01 для различия между группами). Лица без гипогликемии значительно реже были переведены в реанимационные отделения: 29,1% случаев среди тех, кто получал инсулин, и 10,1% — среди тех, кто его не получал (р<0,0001 для различия между группами).
При проведении анализа методом унивариантной регрессии установлено, что CCI и перевод в отделение реанимации и интенсивной терапии ассоциируются с более высокой смертностью, в то время как принадлежность к женскому полу и терапия инсулином снижают этот риск.
Методом мультивариантного анализа после выравнивания по CCI, возрасту, полу, переводу в реанимационное отделение установлено, что относительный риск смерти после гипогликемии у пациентов, получавших инсулин, по сравнению с теми, кто его не получал, составил 0,34 (95% доверительный интервал 0,25–0,47; p<0,0001).
Авторы признают некоторые ограничения исследования, в том числе использование только одного медицинского центра, небольшой размер выборки для спонтанной гипогликемии, возможность влияния неучтенных факторов, таких как применение других препаратов (например кортикостероидов), и отсутствие данных о питании больных, продолжительности заболевания сахарным диабетом, режима введения инсулина, временных соотношениях между появлением гипогликемии и введением инсулина.
По словам Р. Гарга, уже известно, что пациенты с гипогликемией часто тяжелее переносят заболевания, а спонтанная гипогликемия ассоциируется с высокой смертностью, и в принципе данное исследование подтверждает эту информацию. Однако по результатам нового исследования, смертность в группе пациентов с инсулин-индуцированной гипогликемией тоже довольно высока, что свидетельствует об ограниченном протекторном эффекте инсулина. Возможно также, что введение инсулина позволяет раньше распознать склонность к гипогликемии у тяжелых больных.
Garg R., Hurwitz S., Turchin A., Trivedi A. (2012) Hypoglycemia, with or without insulin therapy, is associated with increased mortality among hospitalized patients. Diabetes Care, Dec 17 [Epub ahead of print].
Tucker M.E. (Dec 26, 2012) Hypoglycemia raises in-hospital mortality risk. Medscape (www.medscape.com/viewarticle/776737).
Алина Жигунова
