Парадокс ожирения, или Пока толстый сохнет…

Избыточная масса тела и ожирение (таблица) считаются весомыми факторами риска развития сердечно-сосудистых заболеваний, в том числе инфаркта миокарда (ИМ), сердечной недостаточности (СН), а также цереброваскулярных патологий (например ишемического инсульта — ИИ).

Однако в последнее десятилетие опубликовано немало работ, посвященных возможному протекторному влиянию избыточной массы тела в отношении летальных исходов кардиоваскулярных заболеваний — так называемому парадоксу ожирения.

Парадокс ожирения подразумевает, что хотя ожирение и является основным фактором кардиоваскулярного риска, однако при развитии острых состояний показатели выживаемости у тучных пациентов могут быть лучшими.

Такие данные сперва были получены в основном относительно больных кардиологического профиля. Еще в 2002 г. L. Gruberg и соавторы из Медицинского центра Вашингтона (Washington Hospital Center), США, опубликовали результаты своих исследований о влиянии ИМТ на исходы чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ) (n=9633). Согласно результатам их наблюдений, тучные пациенты хотя и имели изначально худшие основные клинические характеристики, чем пациенты с нормальной массой тела (выше распространенность артериальной гипертензии, сахарного диабета, гиперхолестеринемии), однако несмотря на сходные ангиографические показатели успешности ЧКВ, в группе больных с нормальным ИМТ частота серьезных внутрибольничных осложнений, в том числе и смерти от сердечно-сосудистых причин, была достоверно выше (р=0,001). В течение 1 года наблюдения общая смертность была значимо выше среди пациентов с нормальным ИМТ по сравнению с пациентами с избыточной массой тела или ожирением (р <0,0001).

Существование парадокса ожирения затем было подтверждено результатами многих исследований. В 2005 г. J.P. Curtis и соавторы продемонстрировали ассоциацию между снижением риска смертности среди пациентов с СН (n=7767) и ИМТ ≥25 кг/м²по сравнению с референтной группой пациентов с нормальной массой тела (относительный риск (ОР) 0,88; 95% доверительный интервал (ДИ) 0,80–0,96 для лиц с избыточной массой тела; ОР 0,81; 95% ДИ 0,72–0,92 — для лиц с ожирением).

Аналогичные данные получены по результатам крупного эпидемиологического исследования американских ученых G.C. Fonarow и соавторов (2007) с участием примерно 108 тыс. пациентов с острой декомпенсированной СН.

R. Hutagalung и его коллеги (2011) из Йенского университета имени Фридриха Шиллера (Friedrich Schiller University), Германия, выявили доказательства в пользу существования парадокса ожирения не только для пациентов с сердечно-сосудистой патологией, но и для больных хирургического профиля, получавших лечение в отделении интенсивной терапии. При проведении многомерного регрессионного анализа Кокса установлено: избыточная масса тела (ОР 0,86; 95% ДИ 0,74–0,99; р=0,047) и ожирение (ОР 0,83; 95% ДИ 0,69–0,99; р =0,047) независимо связаны с более низкой 60-суточной госпитальной смертностью по сравнению с нормальным ИМТ. Однако у пациентов с ожирением ІІІ степени (ИМТ ≥40 кг/м²) риск смерти возрастал, особенно после нейрохирургических вмешательств (р=0,039).

C.H. Tseng из Национального университета Тайваня (National Taiwan University) в 2012 г. пришел к выводу, что парадокс ожирения наблюдается также и среди больных сахарным диабетом (СД) 2-го типа. Продолжавшееся ≈10 лет проспективное исследование с учас­тием репрезентативной когорты из 89 тыс. тайцев с СД 2-го типа (за это время умерли ≈30% пациентов) дало возможность утверждать: между ИМТ и смертностью от всех причин, от рака и от осложнений СД существует обратная зависимость (ОР 0,942; 0,966; 0,935 соответственно).

Шведские специалисты O. Angerås и его коллеги из Готтенбургс­кого университета (University of Gothenburg) после изучения данных о почти 65 тыс. пациентах с острым коронарным синдромом в рамках исследования Swedish Coronary Angiography and Angioplasty Registry (SCAAR, 2012) также выявили факты, подтверждающие существование парадокса ожирения. Больные с ожирением и избыточной массой тела имели более низкий риск смерти после проведения медикаментозной терапии или ЧКВ (около 85% участников имели выраженный коронарный стеноз), чем лица с нормальной или недостаточной массой тела. Наиболее низким был ОР смерти у лиц с незначительной избыточной массой тела (ИМТ от 26,5 до <28 кг/м²) — при консервативном лечении он составил 0,52, а при ЧКВ — 0,64 по сравнению с референтной группой (ИМТ 21–23,5 кг/м²).

Когда же ИМТ был изучен в качестве непрерывной переменной у пациентов со значительной ишемической болезнью сердца, было установлено, что скорригированный риск смертности снижается с повышением ИМТ до уровня примерно 35 кг/м², а затем снова возрастает.

В последние годы изучается применимость гипотезы о парадоксе ожирения для цереброваскулярной патологии, в частности для ИИ. R.S. Jackson и его американские коллеги из Больницы имени Джона Хопкинса (The Johns Hopkins Hospital), Балтимор, в 2012 г. получили подтверждение тому факту, что среди 23 652 пациентов, перенесших каротидную эндартериоэктомию, частота развития ИИ как осложнения операции была минимальной (при проведении мультивариантного анализа) для лиц с ожирением І степени (отношение шансов (ОШ) 0,51; 95% ДИ 0,31–0.83; p=0,007). Выявлена также тенденция к снижению риска смерти от всех причин среди указанной группы больных, однако эта тенденция не достигла уровня статистической достоверности (ОШ 0,53; 95% ДИ 0,26–1,08; p=0,08). Такая ассоциация не зависела от коморбидных состояний, на основании чего авторы пришли к заключению о том, что ожирение не может считаться противопоказанием к проведению каротидной эндартериоэктомии, а возможно, даже оказывает некоторый протекторный эффект.

16 октября 2012 г. в журнале «European Heart Journal» немецкими учеными Wolfram Doehner и соавторами из Центра изучения инсульта (Center for Stroke Research), Берлин, Германия, опубликованы онлайн результаты исследования Telemedical Project for Integrative Stroke Care (TEMPIS) (n=4428).

Пациенты с избыточной массой тела или ожирением, госпитализированные по поводу ИИ или транзиторной ишемической атаки (ТИА), не только имели более высокую частоту выживаемости, но также и демонстрировали лучшие в функциональном отношении исходы, чем лица с нормальным ИМТ. При этом наихудшие результаты касательно смертности свойственны больным с недостаточной массой тела (61,1%). Среди лиц с нормальным ИМТ умерли 34,7% человек; с избыточной массой тела — 24,5%; с ожирением І степени — 18,6%; с ожирением ІІ–III степени — 13,3%. При подсчете риска смерти в течение 800 сут после появления первых симптомов ИИ или ТИА тенденция сохранилась: для больных с недостаточной массой тела ОР составил 2,42 (p<0,001); с избыточной массой тела — 0,69; с ожирением І степени — 0,50, ІI степени — 0,36 по сравнению с референтной группой, то есть лицами с нормальным ИМТ (p=0,001).

После внесения поправок на сопутствующие факторы установлено также, что пациенты, страдающие ожирением, имели более низкую вероятность достижения комбинированных точек «смерть + необходимость в уходе в условиях стационара» (ОШ 0,60; 95% ДИ 0,38–0,92); «смерть + высокая зависимость от постороннего ухода» (ОШ 0,60; 95% ДИ 0,39–0,91); «смерть + повторный ИИ» (ОШ 0,56; 95% ДИ 0,37–0,86).

В то же время в некоторых исследованиях существование зависимости между ИМТ и смертностью от сердечно-сосудистых причин не подтверждается, однако и не исключается (Iozzo P. et al., 2012).

Таким образом, возникает вопрос: стоит ли настойчиво рекомендовать похудение больным с хронической кардиоваскулярной патологией, как того требуют существующие руководства, если ожирение не достигает морбидного уровня и не вызывает дополнительных проблем у пациента? Кроме того, следует ли рекомендовать снизить ИМТ пациентам, перенесшим ИИ или ТИА? Очевидно, что парадокс ожирения следует изучить более глубоко и непременно предоставлять соответствующую информацию как практикующим врачам, так и пациентам. Авторы многих исследований полагают, что описанный парадокс следует учесть при составлении медицинс­ких рекомендаций.

Как мы уже писали ранее, механизм защитного влияния избыточной массы тела при сердечно-сосудистых заболеваниях на сегодняшний день еще не выяснен. Известно, что жировая ткань не только служит для депонирования энергоемких субстратов, но также и функционирует как эндокринный орган. В жировой ткани синтезируются провоспалительные цитокины интерлейкин-1, фактор некроза опухоли-α, лептин, адипонектин и др. Последний обладает кардиопротекторным свойством за счет влияния на уровень триглицеридов и чувствительность тканей к инсулину. Однако при ожирении уровень адипонектина обычно снижается. Возможно, что защитный эффект ожирения реализуется за счет продукции клетками мышечной ткани типа IIb специфических миокинов, влияющих на уровень адипонектина и оказывающих прямое кардио- и ангиопротекторное действие. Также нельзя исключить роль в адаптивном ответе лептина, концентрация которого у лиц с ожирением повышается. Кроме того, заслуживает внимания и наиболее простое предположение о том, что в период острой декомпенсации организм испытывает дефицит энергетических субстратов, который менее выражен у лиц с большим запасом жировой ткани.

• Anderson P. (November 12, 2012) Obesity paradox also applies to stroke. HeartWire www.theheart.org/article/1474713).
• Angerås O., Albertsson P., Karason K. et al. (2012) Evidence for obesity paradox in patients with acute coronary syndromes: a report from the Swedish Coronary Angiography and Angioplasty Registry. Eur. Heart J., Sep 4 [Epub ahead of print].
• Curtis J.P., Selter J.G., Wang Y. et al. (2005) The obesity paradox: body mass index and outcomes in patients with heart failure. Arch. Intern. Med., 165(1): 55–61.
• Doehner W., Schenkel J., Anker S.D. et al. (2012) Overweight and obesity are associated with improved survival, functional outcome, and stroke recurrence after acute stroke or transient ischaemic attack: observations from the TEMPiS trial. Eur. Heart J., Oct 16. [Epub ahead of print].
• Fonarow G.C., Srikanthan P., Costanzo M.R. et al. (2007) An obesity paradox in acute heart failure: analysis of body mass index and inhospital mortality for 108,927 patients in the Acute Decompensated Heart Failure National Registry. Am. Heart J., 153(1): 74–81.
• Gruberg L., Weissman N.J., Waksman R. et al. (2002) The impact of obesity on the short-term and long-term outcomes after percutaneous coronary intervention: the obesity paradox? J. Am. Coll. Cardiol., 39(4): 578–584.
• Hutagalung R., Marques J., Kobylka K. et al. (2011) The obesity paradox in surgical intensive care unit patients. Intensive Care Med., 37(11): 1793–1799.
• Iozzo P., Rossi G., Michelassi C. et al. (2012) Interpretation of the «obesity paradox»: A 30-year study in patients with cardiovascular disease. Int. J. Cardiol., Oct 16 [Epub ahead of print].
• Jackson R.S., Black J.H. 3rd, Lum Y.W. et al. (2012) Class I obesity is paradoxically associated with decreased risk of postoperative stroke after carotid endarterectomy. J. Vasc. Surg., 55(5): 1306–1312.
• Nainggolan L. (September 6, 2012) Obesity paradox strengthened by new SCAAR data in ACS. HeartWire (http://www.theheart.org/article/1444155.do).
• Tseng C.H. (2012) Obesity paradox: Differential effects on cancer and noncancer mortality in patients with type 2 diabetes mellitus. Atherosclerosis, Sep 21 [Epub ahead of print].

Алина Жигунова