Міністерство охорони здоров’я (МОЗ) України затвердило оновлений документ, який регламентує сучасні підходи до діагностики, профілактики та лікування порушень ліпідного обміну в поєднанні з ендокринними хворобами. Методологічний та інформаційний супровід розробки забезпечили фахівці ДП «Державний експертний центр МОЗ України».
Клініко-діагностичні аспекти Стандарту
Документ покликаний допомогти практикуючим лікарям у своєчасному виявленні кардіометаболічних ризиків та оптимізації терапевтичної тактики для запобігання тяжким судинним ускладненням. Стандарт медичної допомоги (далі — Стандарт) базується на засадах доказової медицини, враховуючи передові рекомендації Європейського товариства кардіологів (European Society of Cardiology — ESC), Європейської асоціації атеросклерозу (European Atherosclerosis Society — EAS 2025) та Товариства ендокринологів (Endocrine Society 2020).
Оскільки гормональний дисбаланс безпосередньо модулює метаболізм ліпопротеїнів (включаючи експресію рецепторів, продукцію аполіпопротеїнів та активність ферментів), пацієнти з ендокринною патологією часто мають виражений атерогенний профіль. Несвоєчасний контроль дисліпідемії в цій групі осіб призводить до швидкого прогресування атеросклерозу та підвищення ризику розвитку гострих серцево-судинних подій.
У документі акцентовано увагу на важливості інтегрованої оцінки загального серцево-судинного ризику за допомогою валідованих шкал SCORE2 та SCORE2-OP. Для зручності стратифікації пацієнтів розробники Стандарту систематизували критерії розподілу за категоріями ризику, що безпосередньо визначає інтенсивність ліпідознижувальної терапії.
Стратифікація категорій серцево-судинного ризику
Категорія ризику |
Основні клінічні критерії та показники |
Дуже високий |
|
Високий |
|
Помірний |
|
Низький |
|
Лабораторний контроль і терапевтичний супровід
Орієнтуючись на визначену категорію ризику, лікар узгоджує подальшу тактику лабораторного контролю та терапевтичного супроводу пацієнта:
- первинне обстеження та скринінг: обов’язковий збір скарг, анамнезу, загальний фізикальний огляд, вимірювання зросту, АТ, маси тіла, індексу маси тіла (ІМТ) та окружності талії. Направлення на лабораторне дослідження включає загальний аналіз крові та сечі (при первинному зверненні), загальний ХС, тригліцериди (ТГ), ХС ЛПНЩ, не-ХС ліпопротеїни високої щільності (ЛПВЩ), а також визначення аполіпопротеїну В (АпоВ) за показаннями;
- ЦД 2-го типу: у дорослих пацієнтів із ЦД 2-го типу та двома додатковими факторами ризику, які приймають статини й досягли цільового рівня ХС ЛПНЩ, але мають рівень ТГ >2,3 ммоль/л (>200 мг/дл), рекомендовано розглянути додавання етилового ефіру ейкозапентаєнової кислоти (4 г/добу). Якщо цільовий ХС ЛПНЩ не досягається монотерапією статинами, у пацієнтів із встановленими АСССЗ або кількома факторами ризику рівень ХС ЛПНЩ повинен бути <1,4 ммоль/л (<55 мг/дл) за допомогою додавання езетимібу чи інгібіторів PCSK9. При супутній хронічній хворобі нирок (ХХН) 1–4-ї стадії або після трансплантації нирки терапія статинами показана незалежно від шкали серцево-судинного ризику. У разі діабетичної ретинопатії рекомендовано паралельне призначення фібратів (фенофібрат) для уповільнення її прогресування;
- ЦД 1-го типу: пацієнтам віком 40 років і старше, або з тривалістю ЦД понад 20 років, або з мікросудинними ускладненнями, у яких рівень ЛПНЩ перевищує 1,8 ммоль/л (70 мг/дл), статини призначаються незалежно від загального бала за шкалою серцево-судинного ризику. При супутній ХХН 1–4-ї стадії також показана статинотерапія, при цьому більшість статинів (окрім аторвастатину) потребують корекції дози;
- патології щитоподібної залози: у пацієнтів із явним гіпотиреозом та гіперліпідемією ліпідознижувальне лікування слід розпочинати лише після досягнення еутиреозу, щоб точніше оцінити справжній ліпідний профіль. При субклінічному гіпотиреозі (тиреотропний гормон (ТТГ) <10 мМО/л) та супутній гіперліпідемії рекомендовано розглянути призначення тироксину як засобу зниження рівня ХС ЛПНЩ. У разі гіпертиреозу ліпідний профіль повторно оцінюють після завершення лікування та стабілізації стану;
- синдром Кушинга: пацієнтам із персистуючим ендогенним синдромом Кушинга рекомендовано призначення статинів як доповнення до модифікації способу життя, незалежно від бала за шкалою серцево-судинного ризику. У дорослих пацієнтів із цим синдромом або на тлі тривалого прийому глюкокортикоїдів у надфізіологічних дозах слід регулярно проводити оцінку ліпідного профілю;
- ожиріння та метаболічний синдром: стандарт визначає критерії оцінки компонентів метаболічного синдрому (ТГ ≥1,7 ммоль/л; ХС ЛПВЩ <1,3 ммоль/л у жінок та <1,0 ммоль/л у чоловіків; окружність талії ≥102 см у чоловіків та ≥88 см у жінок). Для пацієнтів, які проходять фармакологічну терапію для зменшення маси тіла або перенесли баріатричну хірургію, рекомендується повторно оцінювати ліпідний профіль через 1–3 міс після операції чи втрати 5% маси тіла, а також після її стабілізації;
- порушення секреції гормону росту та синдром полікістозних яєчників (СПКЯ): при дефіциті гормону росту в дорослих дослідження ліпідного профілю проводиться на етапі встановлення діагнозу, проте замісна терапія гормоном росту виключно з метою зниження ХС ЛПНЩ не рекомендується. При акромегалії ліпідограма оцінюється до та після лікування надлишку гормону росту. Пацієнткам із СПКЯ показано визначення ліпідного профілю натще при встановленні діагнозу та періодично під час гормональної терапії; використання ліпідознижувальних препаратів суто для лікування гіперандрогенії чи безпліддя не рекомендовано;
- менопауза та замісна гормональна терапія (ЗГТ): жінкам із ранньою менопаузою (<40–45 років) рекомендовано обов’язкову оцінку ліпідного обміну. Пацієнткам у постменопаузальний період, які отримують ЗГТ (що підвищує ризик інсульту та венозної тромбоемболії) та мають інші фактори серцево-судинного ризику, рекомендовано терапію статинами. Наголошується, що дисліпідемію у жінок у період постменопаузи слід коригувати саме статинами, а не призначенням ЗГТ;
- гіпогонадизм та дефіцит тестостерону: пацієнтам із низьким рівнем тестостерону терапія андрогенами призначається суто за прямими показаннями, а не для корекції ліпідів, оскільки супрафізіологічні дози андрогенів можуть додатково знижувати рівень корисного ХС ЛПВЩ. Водночас пацієнтам із низьким рівнем ХС ЛПВЩ (<0,8 ммоль/л або <30 мг/дл) за відсутності гіпертригліцеридемії рекомендовано клінічне або біохімічне дослідження на предмет можливого зловживання анаболічними стероїдами;
- особливості фармакотерапії та обмеження: терапія статинами рекомендується дорослим пацієнтам як додаток до зміни способу життя, якщо рівень ХС ЛПНЩ перевищує 70 мг/дл (1,8 ммоль/л). Статини не призначаються вагітним та жінкам, які планують вагітність. Рекомендовано також проводити обстеження членів сімей молодих пацієнтів із тяжкими формами дисліпідемії для раннього виявлення спадкових порушень.
Ведення пацієнтів має здійснюватися на основі інтегрованої оцінки ризику, вихідних показників ліпідограми, наявності компенсації ендокринних порушень та прихильності до лікування. Окрім стандартного моніторингу ефективності та безпеки лікарських засобів, Стандарт вказує на доцільність використання сучасних інструментів цифрового моніторингу та програм підтримки пацієнтів для покращення контролю факторів ризику в довгостроковій перспективі.
Долучайтеся до нас у Viber-спільноті, Telegram-каналі, Instagram, на сторінці Facebook, а також X, щоб першими отримувати найсвіжіші та найактуальніші новини зі світу медицини.
Редакція журналу «Український медичний часопис»,
за матеріалами moz.gov.ua, dec.gov.ua
