Вплив раннього лікування на клінічний результат у пацієнтів з підозрою на сепсис

Сепсис залишається провідним чинником смертності, інвалідизації та витрат на охорону здоров’я. Вчасна діагностика та ранні лікувальні заходи вбачаються як елементи стратегії, спрямованої на зменшення негативних медично-соціальних наслідків від септичних станів. Пакет клінічних рекомендацій SEP-1 з лікування сепсису та септичного шоку сформований у результаті консенсусу Центрів послуг Medicare та Medicaid з метою впровадження раннього лікування у пацієнтів з підозрою на септичний стан в медичну практику. Клінічні рекомендації SEP-1 передбачають наступний алгоритм дій впродовж перших 3 год після виявлення клінічних ознак, які можуть свідчити про наявність сепсису або септичного шоку:

бактеріальне дослідження культури крові;
вимірювання рівня лактату в сироватці крові з подальшим повторним вимірюванням у разі ≥2 ммоль/л;
застосування антибіотиків широкого спектру дії;
інфузія кристалоїдів;
застосування вазопресорів;
повторне оцінювання клінічного стану через 6 год після початку лікування [1].

Однак було висловлено занепокоєння щодо потенційно непередбачуваних наслідків широкого впровадження алгоритму. Насамперед це стосується нераціонального застосування антибіотиків широкого спектру дії, проведення надмірної реанімації шляхом інфузії та ігнорування клінічних характеристик пацієнтів, які можуть свідчити на користь коморбідних станів. Крім вже зазначеного, результати попередніх досліджень щодо зниження рівня летальності внаслідок сепсису на тлі впровадження пакету SEP-1 виявилися суперечливими [2]. Вказане спричинило поточне дослідження ефективності раннього впровадження комплексу лікувальних заходів при сепсисі, проведене групою дослідників з лікарень штату Массачусетс, США [3]. Результати дослідження оприлюднені в журналі «Інтенсивна терапія» Медичної американської асоціації (JAMA, Intensive Care Medicine).

Результати

У ретроспективне когортне дослідження включили 117 510 пацієнтів середнього віку 67 років, переважно чоловіків (51,5%). Пацієнтів було госпіталізовано до 114 лікарень США з підозрою на сепсис, який встановлювали за результатами дослідження ізолятів культури крові та наявністю ≥2 критеріїв системного запалення та/або клінічних ознак гострої органної дисфункції впродовж 24 год після госпіталізації. Первинними кінцевими точками дослідження обрано скориговані показники летальності впродовж одного року (внутрішньолікарняна смертність та/або смертність в хоспісі). Вторинними кінцевими точками визначені результати тестування рівня лактату та клінічний ефект від застосування антибіотиків з активністю до метицилінрезистентних штамів золотистого стафілококу (MRSA) або β-лактамів, активних щодо синьогнійної палички. Отримані результати інтерпретували шляхом застосування методу логістичної регресії.

За час після впровадження протоколів SEP-1 у 2013 р. частота проведення скринінгу на визначення рівня лактату в сироватці крові зросла з 55,1% (95% довірчий інтервал (ДІ) 53,9–56,2%) до 76,7% (95% ДІ 75,4–78%) (IV кв. 2017 р.).
Дослідники звернули увагу на зростання частоти застосування антибіотиків з анти-MRSA ефективністю за 2013–2017 рр. — відповідно з 19,8% (95% ДІ 18,9–20,7%) у 2013 р. до 26,3% (95% ДІ 24,9–27,7%) у 2017 р.
За період 2013–2017 рр. виявлено підвищення частоти застосування антибіотиків з протисиньогнійною активністю відповідно з 27,7% (95% ДІ 26,7–28,8%) до 40,5% (95% ДІ 38,9–42%). Однак зростання частоти застосування антибіотиків є ізольованим фактом, не пов’язаним з використанням тієї чи іншої лікувальної стратегії.
Дослідники не знайшли відмінностей у показниках летальності за один рік до (2013–2015 рр.) та після (2016–2017 рр.) впровадження в клінічну практику протоколів SEP-1 (20,3%, 95% ДІ 20–20,6% та 20,4%, 95% ДІ 20,1–20,7% відповідно).
Широке впровадження SEP-1 в клінічну практику не вплинуло на рівень летальності впродовж одного року (відношення ризиків (OR)=0,94, 95% ДІ 0,68–1,29). Скориговані дані надали обмежену прогностичну цінність застосування оновлених клінічних протоколів SEP-1 (OR=1, 95% ДІ 0,97–1,04).

Висновки

Таким чином, дослідники дійшли висновку, що впровадження пакету рекомендацій SEP-1 пов’язано з підвищенням частоти тестування лактату в сироватці крові. Впровадження рекомендацій з лікування септичних станів не вплинуло на тенденцію збільшення застосування антибіотиків широкого спектру дії. Показники летальності пацієнтів з септичними станами за один рік залишилися незмінними. Отже, необхідний подальший пошук альтернативних підходів з метою зниження рівня смертності від сепсису.

Список використаної літератури

Barbash I.J., Davis B., Kahn J.M. (2019) National performance on the Medicare SEP-1 sepsis quality measure. Crit. Care Med., 47 (8): 1026–1032. doi:10.1097/CCM.0000000000003613.
Pepper D.J., Jaswal D., Sun J. et al. (2018) Evidence underpinning the Centers for Medicare & Medicaid Services’ Severe Sepsis and Septic Shock Management Bundle (SEP-1): a systematic review. Ann. Intern. Med., 168 (8): 558–568. doi:10.7326/M17-2947.
Rhee C., Yu T., Wang R. et al. (2021) Association Between Implementation of the Severe Sepsis and Septic Shock Early Management Bundle Performance Measure and Outcomes in Patients With Suspected Sepsis in US Hospitals. JAMA Netw. Open.; 4(12): e2138596. doi:10.1001/jamanetworkopen.2021.38596.

Ю.В. Жарікова
Редакція журналу «Український медичний часопис»