Комбіновані препарати в лікуванні гострого інфаркту міокарда | Український Медичний Часопис

Серцева недостатність (СН) залишається провідним вікозалежним чинником смерті в популяції. Основною патогенетичною ланкою СН на сучасному етапі вважають активацію ренін-ангіотензин-альдостеронової системи (РААС). Однак поглиблене дослідження комплексу біохімічних процесів міокарда виявило особливості ферментативної системи, які впливають на регуляцію системи вазоактивних пептидів, зокрема натрійдіуретичного, та призводять до стійкого судинозвужувального ефекту. Зокрема, фермент судинного ендотелію неприлізин, з одного боку, бере участь в деградації натрій-діуретичного пептиду та брадикінину, що зумовлює діуретичний та вазоконстрикторний ефект. З іншого — неприлізин сприяє деградації ангіотензину І та ІІ та ендотеліну 1, що зумовлює вазодилатацію. Пригнічення неприлізину як терапевтичної мішені асоційоване з протидією активації нейрогуморальних систем, пов’язаних з вазоконстрикцією, затримці натрію та патологічному ремоделюванню серця. Здатність модулювати активність ферментів цільового пептиду зумовила механізм дії комбінованих препаратів, один з яких містить сакубітрил та валсартан. І хоча оптимальний стандарт лікування СН пов’язаний із тривалим застосуванням інгібіторів ангіотензинперетворювального ферменту або агоністів рецептора ангіотензину ІІ, блокаторів β-адренорецепторів та блокаторів рецепторів альдостерону (БРА), набутий досвід свідчить, що комбінація пригнічення РААС та неприлізину перевершує за ефективністю кожну з терапевтичних стратегій у пацієнтів з хронічною СН [1]. Клінічне значення поточного дослідження, проведеного групою дослідників з Об’єднаного медичного центру м. Бостона, США, полягає у виявленні впливу застосування комбінованого препарату сакубітрил+валсартан на частоту серйозних серцево-судинних подій або частоту СН у пацієнтів з гострим інфарктом міокарда зі зниженою фракцією викиду лівого шлуночка (ФВ ЛШ) та/або транзиторною легеневою гіперемією методом порівняльного аналізу [2]. Результати дослідження опубліковані в Медичному журналі Нової Англії (New England Journal of Medicine).

Методи

У дослідження включили 5661 пацієнта, середній вік становив 63,7 року, переважно чоловіків (75,9%), без СН в анамнезі, з ФВ ЛШ <40% (81,4% пацієнтів) та/або клінічними ознаками легеневої гіперемії, які виникли впродовж 0,5–7 днів після початку гострого інфаркту міокарда. Усі пацієнти мали рентгенологічне або клінічне показання до проведення черезшкірної коронарної ангіопластики (за Кіліпом ІІІ або ІV клас). Додатково у всіх пацієнтів виявлено як мінімум один фактор ризику розвитку СН з наведених нижче.

вік ≥70 років;
цукровий діабет;
швидкість клубочкової фільтрації <60 мл/1,73 м²;
ФВ ЛШ <30%;
збільшення сегменту ST з порушенням реперфузії міокарда ≤24 год після виникнення клінічних симптомів гострого інфаркту;
рівень сироваткового натрію >5,2 ммоль/л;
в анамнезі гострий інфаркт міокарда або ангіоневротичний набряк;
неможливість застосування інгібіторів РААС з будь-яких причин.

Стратифікацію проводили за ознакою географічного проживання пацієнтів та оцінювання змін сегменту ST.

Результати

Після рандомізації сформовано дві рівні за чисельністю інтервенційні групи. Пацієнти 1-ї групи застосовували сакубітрил/валсартан (2830), тоді як пацієнти 2-ї групи отримували раміприл (2830). Сукупними первинними кінцевими точками обрали смерть внаслідок серцево-судинних подій або СН, госпіталізацію внаслідок СН або амбулаторні епізоди СН на тлі застосування внутрішньовенних або пероральних форм діуретиків. Вторинними кінцевими точками обрано сукупність випадків смерті від серцево-судинних причин або госпіталізацій внаслідок СН; сукупність госпіталізацій внаслідок клінічних симптомів СН або амбулаторного епізоду СН; сукупність випадків смерті від серцево-судинних причин, нефатального інфаркту міокарда та нефатального інсульту; загальну кількість нефатальних серцево-судинних епізодів. Оцінка клінічного стану пацієнтів проводилася через 1; 2 та 4 тиж; наприкінці 2-го та 4-го місяця з подальшим оцінюванням кожні 4 міс. У 1-й групі застосовували комбінований препарат у дозі 24 мг+ 26 мг, 49 мг + 51 мг та 97 мг+ 103 мг. В 2-й групі 2 рази на добу застосовували раміприл в дозі 1,25 мг, 2,5 мг або 5 мг. Нижче наведено результати проведеного аналізу.

1. Через 22 міс дослідження первинних кінцевих точок досягли 11,9% з 1-ї групи та 13,2% пацієнтів з 2-ї групи (відносний ризик (HR) = 0,9, 95% довірчий інтервал (ДІ) 0,78–1,04, р=0,17).

2. 10,9% пацієнтів з 1-ї групи та 11,8% пацієнтів з 2-ї групи померли від серцево-судинних подій або були госпіталізовані внаслідок виникнення клінічної картини СН (HR = 0,91, 95% ДІ 0,78–1,07).

3. Частота смерті внаслідок серцево-судинних подій в 1-й та 2-й інтервенційних групах становила відповідно 5,9 та 6,7% (HR=0,87, 95% ДІ 0,78–1,08 відповідно).

4. Частота смерті від будь-яких причин в групі сакубітрилу/валсартану досягала 7,5 та 8,5% в групі раміприлу (HR=0,88, 95% ДІ 0,73–1,05).

На рисунку зображені криві Каплана — Майєра, які демонструють розподіл первинного комбінованого результату частоти смерті від серцево-судинних подій або серцевої недостатності в 1-й та 2-й інтервенційних групах впродовж 3 років.

Рисунок. Сукупна частота первинних кінцевих точок в 1-й та 2-й інтервенційних групах

Частота серйозних побічних ефектів в групах істотно не відрізнялася. Лікування було припинено внаслідок серйозних побічних ефектів у 12,6% з групи сакубітрилу/валсартану та у 13,4% пацієнтів з групи раміприлу.

Висновки

Таким чином, дослідники дійшли висновку, що застосування комбінованого преапарту з вмістом саубітрилу/валсартану не знижує ризик смерті або частоту серйозних серцево-судинних подій у пацієнтів з гострим інфарктом міокарда.

1. Jering K.S., Claggett B., Pfeffer M.A. et al. (2021) Prospective ARNI vs. ACE inhibitor trial to DetermIne Superiority in reducing heart failure Events after Myocardial Infarction (PARADISE-MI): design and baseline characteristics. Eur. J. Heart Fail, 23: 1040–1048. doi: 10.1002/ejhf.2191.
2. Pfeffer M.A., Clagget B., Lewis E.F. et al. (2021) Angiotensin Receptor-Neprilysin Inhibition in Acute Myocardial Infarction. N. Engl. J. Med., 385: 1845–1855. DOI:10.1056/NEJMoa2104508.
3. Pfeffer M.A., McMurray J.V., Velazquez E.J. et al. (2003) Valsartan, captopril, or both in myocardial infarction complicated by heart failure, left ventricular dysfunction, or both. N. Engl. J. Med., 349: 1893–1906. doi: 10.1056/NEJMoa032292.

Ю.В. Жарікова
Редакція журналу «Український медичний часопис»