Чи підвищує виживаність пацієнтів з ускладненим перебігом SARS-CoV-2 застосування терапевтичних доз антикоагулянтів?

Актуальність

Однією з актуальних клінічних проблем коронавірусної інфекції є виникнення респіраторного ди­стрес-синдрому (РДС), асоційованого з неімунологічним патологічним протромбіновим станом з послідовним розвитком тромбозу судинної мережі легень. У сучасних поглядах на механізм формування тромбів у пацієнтів з РДС увага приділяється вірус-індукованому запаленню, яке призводить до масового накопичення в легеневій капілярній мережі та інтерстиціальній тканині лейкоцитів, тромбоцитів, протеїназ, цитокінів, продуктів перекисного окиснення ліпідів тощо. У результаті пошкодження альвеол та судинного епітелію клінічно значуще підвищується ризик виникнення тромбів. Зважаючи на той факт, що тромбоз є одним із негативних прогностичних факторів перебігу SARS-CoV-2 незалежно від віку пацієнта, всім пацієнтам з ускладненим перебігом SARS-CoV-2 в умовах стаціонару рекомендовано застосування терапевтичних дох антикоагулянтів. І хоча традиційно антикоагулянтна терапія пов’язана із застосуванням нефракціонованого гепарину (НГ), в умовах пандемії більш поширене застосування низькомолекулярних гепаринів (НМГ), зумовлене додатково до основної дії потенційним противірусним ефектом [1, 2]. Однак існує брак інформації щодо ефективності та безпеки терапевтичної дози антикоагулянтів у пацієнтів з ускладненим перебігом SARS-CoV-2. Вказане спричинило проведення багатоцентрового рандомізованого дослідження, під час якого дослідники порівнювали ефективність та безпеку НМГ з НГ у пацієнтів з вірус-індукованим РДС [3]. Результати опубліковані в «Медичному журналі Нової Англії» (New England Journal of Medicine).

Результати

У рандомізоване дослідження включено 1098 пацієнтів з ускладненим перебігом SARS-CoV-2 на тлі поліморбідності. Зважаючи на необхідність проведення профілактики тромбоутворення, було сформовано дві групи. Інтервенційна група застосовувала терапевтичну дозу НГ. Контрольна група отримувала антикоагулянтну терапію шляхом застосування НМТ відповідно до узагальнених клінічних настанов.

Первинною кінцевою точкою дослідження обрано наступне:

• кількість днів без паліативної підтримки, яку оцінювали за шкальним методом оцінки частоти госпітальної смертності та несприятливих результатів у пацієнтів, тривалість життя яких становила ≥21 дня після початку інтенсивної терапії та респіраторної підтримки і до дня виписки з лікарні;
• частота внутрішньогоспітальних випадків смерті впродовж 90 днів.

Вторинними кінцевими точками обрано:

• виживаність до моменту виписки з лікарні;
• великі тромбоемболічні події — тромбоемболія легеневої артерії (ТЕЛА), інфаркт міокарда, ішемічний інсульт, системний аортальний тромбоемболізм або летальний кінець як наслідок;
• частоту венозного тромбоемботичного ураження вен.

Умовою припинення дослідження була відсутність клінічної відповіді на застосування терапевтичної дози антикоагулянтів. Аналіз отриманих результатів наведено нижче.

1. У результаті дослідження статистично значущих відмінностей між двома інтервенційними групами не виявлено. Частка пацієнтів, які були виписані з лікарні, виявилася подібною (відповідно 62,7 та 64,5%, відносний ризик (OR) = 0,84, 95% довірчий інтервал (ДІ) 0,64–1,11). Кількість днів без паліативної терапії в групі НГ виявилася нижчою, ніж в групі НМГ — відповідно 1 проти 4 днів (міжквартильний інтервал –1 –16; OR=0,83; 95% ДІ 0,67–1,03).

2. Однак частота серйозних побічних ефектів виявилася вищою в групі НГ порівняно з групою стандартизованої антикоагулянтної терапії НМГ та становила 3,8 та 2,3% відповідно.

3. Рисунок демонструє вплив на виживаність застосування терапевтичних доз НГ та НМГ.

Рисунок. Вплив на виживаність застосування терапевтичних доз Г/НГ та НМГ

Висновки

Таким чином, застосування терапевтичних доз антикоагулянтів не підвищувало виживаність пацієнтів з ускладненим перебігом SARS-CoV-2 та не зменшувало кількість днів інтенсивної терапії.

Список використаної літератури

• 1. Hippensteel J.A., LaRiviere W.B., Colbert J.F. et al. (2020) Heparin as a therapy for COVID-19: current evidence and future possibilities. Am. J. Physiol. Lung Cell. Mol. Physiol., 319 (2): L211–L217. doi: 10.1152/ajplung.00199.2020.
• 2. Proterucha T.J., Libby P., Golddhaber S.Z. (2017) More than an anticoagulant: Do heparins have direct anti-inflammatory effects? Thromb. Haemost., 117(3): 437–444. doi: 10.1160/TH16-08-0620.
• 3. The REMAP-CAP, ACTIV-4a, and ATTACC Investigators (2021) Therapeutic Anticoagulation with Heparin in Critically Ill Patients with COVID-19. N. Engl. J. Med., 385: 777–789. DOI: 10.1056/NEJMoa2103417.