Пацієнтка з ревматоїдним артритом. Прогноз фертильності

Актуальність

Лікування ревматоїдного артриту (РА) у жінок фертильного віку потребує безперервного застосування хворобомодифікуючих препаратів синтетичного або біологічного походження (ХМАРП) з метою досягнення стійкої ремісії або низької активності захворювання, оскільки висока активність аутоімунного процесу асоційована з підвищеним ризиком ненастання/переривання вагітності та/або народження немовлят з низькою масою тіла. Водночас встановлено, що застосування біологічних ХМАРП є незалежним фактором ризику народження дітей з низькою масою тіла, втрати вагітності та передчасних пологів [2]. Поглиблення дослідження з послідовним відкриттям активного транспорту молекул з широкими біологічними властивостями через плаценту до 18-го тижня вагітності зумовило обмеження застосування біологічних ХМАРП у жінок з терміном вагітності <24 тиж [1]. І хоча відповідно до рекомендацій Американської колегії ревматологів (ACR) та Європейської ліги по боротьбі з ревматизмом (EULAR) хворобомодифікуюча терапія до досягнення стійкої ремісії залишається провідним напрямком у лікуванні РА жінок будь-якого віку, необхідність безперервного застосування біологічно активних препаратів у жінок молодшого віку виводить питання безпеки біологічних ХМАРП на новий рівень. Брак даних щодо безпеки застосування інгібіторів фактора некрозу пухлини-α (ФНП-α) у вагітних та жінок, які планують вагітність, спричинила дослідження, проведене групою вчених зі Спеціалізованого медичного центру на чолі з Ієронімусом Смєєлє (H. Smeele), м. Еразмус, Нідерланди [3]. Результати опубліковані в Британському медичному журналі «Літопис ревматичних захворювань» (Annals of Rheumatic Disease).

Результати

У дослідження залучено 587 жінок з РА з попереднього дослідження PreCARA Study, які увійшли до Pre-СARA-групи. Усі пацієнтки інтервенційної групи до настання вагітності на постійній основі застосовували сульфасалазин, гідроксихлорокін, преднізон та інгібітори ФНП-α. Активність РА визначали за шкалою DAS-28CRP. Після настання вагітності застосування інгібіторів ФНП-α продовжили 47,3% вагітних. Результати порівнювали з референтною PARA-групою, з якої 41,2% жінок не отримували жодного хворобомодифікуючого лікування, а у період вагітності найчастіше призначалися сульфасалазин та преднізон. Кінцевою точкою дослідження обрано частоту живонародження та активність РА, яку оцінювали за шкалою DAS-28 та показниками запальних маркерів крові. Аналіз отриманих результатів надав наступне.

1. Встановлено, що активність РА у вагітних, які застосовували інгібітори ФНП-α виявилася статистично нижчою порівняно з контрольною групою (р<0,001). При цьому відмічено зростання частоти низької активності РА до кінця вагітності — з 76,1% до 90,4% вагітних. На рис. 1 зображено динаміку зміни активності РА у вагітних двох груп залежно від вибору препаратів.

Рисунок 1. Вплив ХМАРП на динаміку змін активності РА у вагітних.

2. Частка жінок з PreCARA-групи, які досягли ремісії, була більшою порівняно з референтною PARA-групою (р<0,001).

3. Загальна чисельність вагітних, які досягли повної ремісії в PreCARA-групі до кінця ІІІ триместру вагітності, зросла з 64,8% до 75,4% (p<0,001).

Рис. 2 демонструє відмінності активності РА в двох групах вагітних.

Рисунок 2. Відмінності частоти досягнення повної ремісії в інтервенційній PreCARA та референтній PARA-групі

4. Якщо на початку вагітності ремісія або низька активність РА виявлені у 75,4% жінок з референтної PARA-групи, то наприкінці ІІІ триместру частота відновлення активності РА зростала до 90,4%. У preCARA-групі на початку вагітності підвищення активності РА виявлено у 33,2% жінок, наприкінці вагітності висока активність РА зафіксована у 47,3% вагітних.

5. Аналіз частоти корекції фармакологічного лікування РА у вагітних з референтної PARA-групи свідчить про підвищення частоти застосування інгібіторів ФНП-α протягом всього терміну впродовж вагітності. Так, наприкінці ІІІ триместру інгібітори ФНП-α застосовували 62,5% вагітних з підгрупи сульфасалазину, 46,4% вагітних з підгрупи гідроксихлорохіну та 35,7% вагітних з групи преднізону, а 25% вагітних застосовували комбінацію з ФНП-α, сульфасалазину та гідроксихлорохіну з преднізоном або без.

6. Вагітність завершилася живонародженням у 188 жінок з PreCARA-групи.

Висновки

Таким чином, дослідники дійшли висновку про переважання користі від застосування інгібіторів ФНП-α у жінок фертильного віку, які планують або виношують вагітність, незалежно від терміну вагітності.

Список використаної літератури

• 1. Götestam S. C., Hoeltzenbein M., Tincani A. et al. (2016) The EULAR points to consider for use of antirheumatic drugs before pregnancy, and during pregnancy and lactation. Ann. Rheum. Dis., 75: 795–810. doi:10.1136/annrheumdis-2015-208840.
• 2. de Man Y.A., Hazes J.M.W., van der Heide H. et a. (2009) Association of higher rheumatoid arthritis disease activity during pregnancy with lower birth weight: results of a national prospective study. Arthritis Rheum., 60: 3196–206. doi:10.1002/art.24914.
• 3. Smeele H.T., Roder E., Wintjes H.M. et al. (2021) Modern treatment approach results in low disease activity in 90% of pregnant rheumatoid arthritis patients: the PreCARA study. Rheumatoid arthritis. dx.doi.org/10.1136/annrheumdis-2020-219547.