Актуальність
Цукровий діабет 2-го типу — поширене хронічне захворювання, зумовлене прогресуючим в часі порушенням вуглеводного обміну, яке призводить до виникнення інсулінорезистентності тканин, зниження синтезу інсуліну. Враховуючи поширеність цукрового діабету (ЦД) 2-го типу, вибір цукрознижувального препарату становить надзвичайно актуальну клінічну та соціальну проблему, незважаючи на широке застосування антиглікемічних препаратів (АГП). Основна проблематика вибору перорального АГП полягає в залежності його дії від функціонального стану В-клітин підшлункової залози, залишається загроза виникнення гіперінсулінемії та інсулінорезистентності, яка запускає патогенетичний механізм серцево-судинної коморбідності. В уніфікованих актуальних настановах пероральними цукрознижувальними препаратами вибору є метформін та препарати сульфонілсечовини. Завдяки розшифруванню та клонуванню молекул двох натрійзалежних котранспортерів, які широко експресуються на інтерналізаційних рецепторах та регулюють реабсорбцію глюкози в епітелії проксимальних відділів канальців клубочків нефрону, з’явилися нові практичні можливості у лікуванні пацієнтів з ЦД 2-го типу [3]. Попередні результати дослідження ефективності інгібіторів натрійзалежного котранспортера глюкози-2 (НЗКГ-2) демонструють надійний гіпоглікемічний ефект, порівнянний з ефектом похідних сульфонілсечовини [2]. До переваг застосування НЗКГ-2 відносять зниження систолічного та діастолічного артеріального тиску та зменшення маси тіла. З останнім ефектом пов’язують модифікацію серцево-судинних ризиків, зумовлених ожирінням. Крім того, зниження рівня сечової кислоти від застосування НЗКГ-2 було асоційовано зі зниженням ризику макросудинних подій атеросклеротичного генезу [1]. Завдяки кардіопротекторному ефекту препарати з групи НЗКГ-2 були рекомендовані Національним інститутом охорони та догляду (NICE) як препарати вибору для лікування пацієнтів з ЦД 2-го типу з вираженою інсулінорезистентністю або з нормальною чутливістю до глюкози за умови наявності протипоказань або поганої переносимості застосування метформіну та/або препаратів сульфонілсечовини. Однак залишається відкритим питання щодо частоти смерті від інших причин на тлі застосування препаратів з групи НЗКГ-2. Вказане спричинило поточне дослідження, проведене групою дослідників з Центру епідеміологічних досліджень університету м. Сен-Луїс, Міссурі, США. Аби довести безпеку застосування препаратів з групи НЗКГ-2, дослідники порівнювали частоту смерті від усіх причин у пацієнтів, які застосовували НЗКГ-2 окремо або у комбінації з метформіном, та у тих, які лікувалися препаратами сульфонілсечовини [4]. Результати опубліковані в журналі Американської медичної асоціації «Внутрішні хвороби» (JAMA, Internal Medicine).
Результати
До когортного рандомізованого дослідження було залучено 128 293 пацієнта з ЦД 2-го типу, які не мали досвіду застосування препаратів другої лінії лікування ЦД 2-го типу впродовж попереднього року. Середній вік пацієнтів, переважно чоловіків (95,17%), становив 64,6±9,84 року. За умовами рандомізації було виключено пацієнтів з ЦД 1-го типу, тяжкою та термінальною стадією хронічної хвороби нирок. Після рандомізації пацієнтів було поділено на дві групи. До групи НЗКГ-2 входило 23 879 пацієнтів, до групи сульфонілсечовини — 103 423. Кінцевою точкою дослідження визначили частоту смерті від усіх причин. Після аналізу отриманих результатів виявлено наступне.
- Рівень смертності від усіх причин за умови застосування препаратів з групи НЗКГ-2 виявився нижчим порівняно з препаратами сульфонілсечовини (відношення ризиків (HR) = 0,81; 95% довірчий інтервал (ДІ) 0,75–0,87). Розбіжність в частоті смертності між двома групами становила -5,15 летальних наслідків на 1000 осіб/рік (95% ДІ -7,16 − -3,02).
- З’ясовано, що порівняно з препаратами сульфонілсечовини тривале застосування інгібіторів натрійзалежних котранспортерів знижувало ризик смерті від інших причин (HR=0,66; 95% ДІ 0,6-0,74). Розбіжність в рівні смертності між двома групами виявилася статистично значущою та становила -10,1 (95% ДІ, -12,7 – -7,24 смертей/1000 осіб/рік).
- Підтверджено асоціацію нижчої частоти летальних наслідків через фатальні серцево-судинні події у пацієнтів без серцево-судинної коморбідності або з помірним порушенням фільтраційної функції нирок (швидкість клубочкової фільтрації 30–89 мл/хв/1,73 м2) або при відхиленні альбумін-креатинінового показника (відповідно <30 мг/л, 30–300 мг/л, >300 мг/л).
- Результати додаткового дослідження рівня смертності за умови застосування комбінації НЗКГ-2 окремо та у комбінації з метформіном свідчать, що найнижча частота летальних наслідків виявилася у пацієнтів, які застосовували комбінацію інгібіторів НЗКГ-2 та метформіну порівняно з окремим застосуванням НЗКГ-2 (HR=0,7, 95% ДІ 0,5-0,97). При цьому розбіжність в рівні смертності становила -7,62 (95% ДІ, -17,12 − -0,48 1000 осіб/рік).
Висновки
Таким чином, на відміну від препаратів сульфонілсечовини, інгібітори НЗКГ-2 виявилися безпечними для пацієнтів з ЦД 2-го типу незалежно від наявності серцево-судинної коморбідності. Результати додаткового дослідження свідчать про вищу ефективність та безпеку застосування комбінації НЗКГ-2 та метморфіну порівняно з окремим застосуванням НЗКГ-2.
- Hernán M. (2019)Antihyperglycemic Therapy and Cardiovascular Risk: Design and Emulation of a Target Trial Using Healthcare Databases. Patient-Centered Outcomes Research Institute; 2019. www.pcori.org/sites/default/files/PCORI-Antihyperglyemic-Therapy-Cardiovascular-Risk-White-Paper-for-T2DM-RFI-052419.pdf.
- Neal B., Perkovic V., Mahaffey K.W. et al. (2017) CANVAS Program Collaborative Group. Canagliflozin and cardiovascular and renal events in type 2 diabetes. Engl. J. Med., 377(7): 644-657. doi:10.1056/NEJMoa1611925.
- Verma S. (2019) Potential mechanisms of sodium-glucose co-transporter 2 inhibitor–related cardiovascular benefits. J. Cardiol., 124 (suppl. 1): S36-S44. doi:10.1016/j.amjcard.2019.10.028.
- Xie Y., Benjamine B., Gibson A. et al. (2021) Comparative Effectiveness of Sodium-Glucose Cotransporter 2 Inhibitors vs Sulfonylureas in Patients With Type 2 Diabetes. JAMA Intern. Med., 181(8): 1043–1053. doi:10.1001/jamainternmed.2021.2488.
Ю.В. Жарікова
Редакція журналу «Український медичний часопис»
