Пацієнт з гематурією на прийомі у сімейного лікаря | Український Медичний Часопис

Проблема гематурії пов’язана з високою частотою розвитку симптому як єдиної клінічної ознаки дисфункції нирок та сечовидільних шляхів. Клінічно важливою є безсимптомна мікрогематурія, яка визначається, як виявлення під мікроскопом 2–3 еритроцитів у полі зору у двох з трьох зразків середньої порції вранішньої сечі за умови відсутності менструації, попереднього статевого акту, урологічних процедур або значних фізичних навантажень. Мікрогематурія на відміну від макрогематурії виявляється випадково, і в більшості випадків клінічне значення гематурії залишається нез’ясованим. У 50% випадках не вдається встановити причину мікрогематурії. Однак у 10% пацієнтів мікрогематурія пов’язана з розвитком онкологічного процесу в сечовидільній системі [4]. Тому виявлення мікрогематурії ставить перед лікарем питання вибору подальшої діагностично-лікувальної тактики.

Поширеність гематурії

Відповідно до настанови Американської урологічної асоціації (American Urological Association — AUA) діапазон частоти виникнення мікрогематурії — від 2,1% до 31,4%, що пояснюється відсутністю консенсусу щодо визначення мікрогематурії. Висока частота виявлення симптому у пацієнтів з великою групою гетерогенних захворювань зумовлює персоналізований вибір діагностично-лікувальних стратегій залежно віку, статі, клінічних характеристик та географічної локації пацієнта [2]. За генезом виділяють гломерулярну та екстрагломерулярну мікрогематурію; за тривалістю — персистуючу та транзиторну; за спорідненістю з іншими патологічними симптомами — ізольовану та асоційовану з протеїнурією або іншими патологічними змінами в сечі. Найбільшу небезпеку для життя становить мікрогематурія, пов’язана з пухлинними процесами. Слід зазначити, що частота мікрогематурії у пацієнтів з уроепітеліальним раком відрізняється залежно від статі та становить для раку нирки 6 на 100 тис. у чоловіків та 3,1 на 100 тис. у жінок, для раку сечового міхура відповідно 9 на 100 тис. у чоловіків та 2,2 на 100 тис. у жінок [5]. Зважаючи на асоціацію мікрогематурії зі злоякісним процесом у нирках та нижніх відділах сечовидільних шляхів, виявлення мікрогематурії становить діагностичну проблему для сімейних лікарів. А відсутність інших клінічних симптомів на ранніх стадіях захворювання, за винятком мікрогематурії, підвищує рівень тривоги пацієнта та призводить до гіпердіагностики та поліпрагмазії. І якщо з діагностично-лікувальними стратегіями у пацієнтів з макрогематурією було досягнуто певного консенсусу, то алгоритм дій лікаря первинної ланки в разі виявлення мікрогематурії має певні розбіжності в різних дослідженнях та рекомендаціях.

Патогенез ушкодження нирок та прогноз у пацієнтів з безсимптомною мікрогематурією

У сучасних поглядах на патогенез ушкодження нирок на тлі мікрогематурії увага приділяється процесу деградації еритроцитів з послідовним виділенням кисню, який пошкоджує нирковий інтерстицій [7]. Первинне ураження ниркового інтерстицію є тим фактором, який вподовж тривалого часу після виявлення мікрогематурії, призводить до зниження функції нирок та відповідного погіршення якості життя пацієнта [11]. Результати досліджень свідчать про наступні прогностичні події у пацієнтів з безсимптомною мікрогематурією:

ізольована мікрогематурія асоційована з гломерулопатіями зі зниженням ниркової функції, за винятком IgA-асоційованої та сімейної нефропатії [3];
асоціація мікрогематурії з прогресуючою нирковою недостатністю [10];
за умови відсутності ознак дисфункції нирок, гематурія може бути маркером порушення фільтраційної функції нирок або гострого запалення нирок [8];
у донорів нирок з мікрогематурією відмічають вищий ризик виникнення дисфункції нирок після донації [6].

Діагностика мікрогематурії

Набутий клінічний досвід свідчить про доцільність дотримання етапності у виявленні та підтвердженні мікрогематурії. Після оцінювання кольору сечі, який може бути від прозорого до насиченого янтарного, рекомендовано провести тест сечі зі смужкою з метою виявлення прихованої крові. Аби знизити ймовірність хибнопозитивного результату необхідно уникати контакту з дезінфекційними речовинами з вмістом гіпохлориту натрію, тимчасово обмежити вживання овочів та аскорбінової кислоти у високих дозах. Після отримання позитивних результатів тесту рекомендовано лабораторне дослідження сечі на предмет виявлення еритроцитів, міоглобіну та гемоглобіну. Відсутність еритроцитів при подальшій мікроскопії сечі свідчить на користь ізольованої гемоглобінурії або міоглобінурії як ознаки клініко-лабораторного синдрому рабдоміолізу та підтверджується шляхом проведення імуноферментного аналізу. Походження мікрогематурії встановлюється шляхом дослідження морфології еритроцитів. Характер дисморфізму еритроцитів вказує на гломерулярне й екстрагломерулярне походження мікрогематурії та передбачає дослідження пацієнта, спрямоване на виявлення нефропатії. З метою підтвердження або виключення інфекційного ускладнення та/або ниркових конкрементів додаткові дослідження мають бути спрямовані на виявлення інфекційного збудника та конкрементів.

Подальша діагностична тактика у пацієнтів з мікрогематурією

Для підтвердження мікрогематурії рекомендовано повторне дослідження сечі 2–3 рази, і в разі повторного позитивного результату наступним кроком буде визначення потенційно ураженої ділянки сечовидільної системи за морфологією еритроцитів. На наявність нефропатії вказує комбінація мікрогематурії та протеїнурії, а також ізольована гематурія в комбінації з дисморфією еритроцитів та клінічні характеристики пацієнта. Незалежно від типу нефропатії рекомендовано визначення швидкості клубочкової фільтрації нирок. Щодо ранньої діагностики злоякісних пухлин у пацієнтів з мікрогематурією, застосування інструментальних методів, зокрема ендоскопії та комп’ютерної урографії, не підвищує частоту виявлення раку сечовидільної системи. Однак, відповідно рекомендаціям АUA 2020 р., цистоскопія рекомендована за умови виявлення незмінених еритроцитів у пацієнтів з мікрогематурією з групи підвищеного ризику виникнення супутньої патології верхніх та нижніх сечовидільних шляхів [5]. Серед візуальних методів дослідження перевага надається ультразвуковому дослідженню та комп’ютерній урографії. Тривалість подальшого спостереження залежить від клінічних характеристик пацієнта, але не менше 1–2 разів на рік. Діагностичний алгоритм виявлення мікрогематурії наданий на рисунку.

Рисунок. Діагностичний алгоритм виявлення мікрогематурії

Діагностична тактика у пацієнтів з макрогематурією

Діагностична тактика у пацієнтів з видимою гематурією має базуватися на клінічних характеристиках хворого. Під час фізикального дослідження пацієнта рекомендовано звернути увагу на ознаки травми спини та живота, клінічні ознаки загострення сечокам’яної хвороби та ознаки відходження конкрементів, хірургічний анамнез, тривалі фізичні навантаження, дизурію, біль у животі. Жінкам додатково рекомендовано дослідження органів репродуктивної системи, а чоловікам — ректальне обстеження передміхурової залози. Враховуючи підвищення ризику розвитку раку сечового міхура удвічі, дорослим ≥40 років з гематурією рекомендовано проводити інструментальні дослідження з метою виявлення онкологічної патології сечовидільного тракту шляхом проведення ендоскопії та комп’ютерної урографії [2]. Однак для більшості пацієнтів достатньо ультразвукового дослідження в комбінації з ендоскопією.

Фактори підвищення ризику онкологічних ускладнень у пацієнтів з гематурією

Враховуючи вікозалежне підвищення ризику виникнення раку сечового міхура або верхніх сечовидільних шляхів, більшість дослідників пропонують спрямовувати увагу на виключення онкологічної патології за умови виявлення мікрогематурії у пацієнтів віком ≥40 років [2].
Ризик раку нирок у жінок ≥ 50 років з кількістю еритроцитів ≥25 у полі зору становить ≥5%, а основним фактором ризику виступає паління [1].
Спостерігається підвищення ризику виникнення уроепітеліального раку у пацієнтів чоловічої статі віком ≥40 років за умови виявлення ≥25 еритроцитів у полі зору.
Додатковими факторами ризику онкологічних ускладнень у пацієнтів з гематурією вбачаються вплив шкідливих речовин з канцерогенним ефектом (фарби та продукти горіння), зловживання знеболювальними препаратами, опромінення органів малого таза, застосування імуносупресорів з алкілуючою дією (циклофосфамід) та тривале застосування катетерів.

Роль біомаркерів у пацієнтів з гематурією

Останнім часом цікавість викликає виявлення біомаркерів, які вказують на наявність набутої нефропатії, генетичного порушення чи онкологічного процесу. Результати метааналізу на основі 17 рандомізованих досліджень свідчать про високу чутливість молекулярного методу. Однак брак специфічності біомаркерів зумовлює низьку інформативність без додаткового проведення цистоскопії [9]. Разом з тим визначення рівня циркулюючих нуклеїнових часток ДНК пухлини зарекомендувало себе як ефективний метод моніторингу клінічної відповіді у пацієнтів з раком сечового міхура.

Висновки

Таким чином, незважаючи на недоведеність беззаперечного зв’язку із серйозними захворюваннями, гематурія залишається важливим клінічним симптомом, який може вказувати на наявність серйозної патології. Обґрунтована лікувально-діагностична тактика у пацієнта з гематурією базується на налагодженні задовільної комунікації лікаря з пацієнтом з метою оцінювання ризику та подальшого вибору діагностичної тактики.

Список використаної літератури

1. Ark J.T., Alvarez J.R., Koyama T. et al. (2017) Variation in the diagnostic evaluation among persons with hematuria: influence of gender, race and risk factors for bladder cancer. J. Urol., 198: 1033–1038 (http// doi: 10.1016/j.juro.2017.06.083).
2. Barocas D.A., Boorjian S.A., Alvarez R.D. et al. (2020) Microhematuria: AUA/SUFU Guideline. J. Urol., 204: 778–786 (http//doi: 10.1097/JU.0000000000001297).
3. Cohen R.A., Brown R.S. (2003) Microscopic hematuria. N. Engl. J. Med., 348: 2330–2338 (http// doi: 10.1056/NEJMcp012694).
4. Ingelfinger J.R. (2021) Hematuria in Adults. N. Engl. J. Med., 385: 153–163 (http//DOI: 10.1056/NEJMra1604481).
5. Jubber I., Shariat S.F., Conroy S. et al. (2020) Non-visible haematuria for the detection of bladder, upper tract, and kidney cancer: an updated systematic review and meta-analysis. Eur. Urol., 77: 583–598 (http// doi: 10.1016/j.eururo.2019.10.010).
6. Kido R., Shibagaki Y., Iwadoh K. et al. (2010) Persistent glomerular hematuria in living kidney donors confers a risk of progressive kidney disease in donors after heminephrectomy. Am. J. Transplant., 10: 1597–1604 (http// doi: 10.1111/j.1600-6143.2010.03077.x).
7. Moreno J.A., Martín-Cleary C., Gutiérrez E. et al. (2012) AKI associated with macroscopic glomerular hematuria: clinical and pathophysiologic consequences. Clin J Am. Soc. Nephrol., 7: 175–184 (http// doi: 10.2215/CJN.01970211).
8. Praga M., Gutierrez-Millet V., Navas J.J. et al. (1985) Acute worsening of renal function during episodes of macroscopic hematuria in IgA nephropathy. Kidney Int., 28: 69–74 (http// doi: 10.1038/ki.1985.12).
9. Sathianathen N.J., Butaney M., Weight C.J. et al.(2018) Urinary biomarkers in the evaluation of primary hematuria: a systematic review and meta-analysis. Bladder Cancer, 4: 353–363 (http// doi: 10.3233/BLC-180179).
10. Vivante A., Afek A., Frenkel-Nir Y. et al. (2011) Persistent asymptomatic isolated microscopic hematuria in Israeli adolescents and young adults and risk for end-stage renal disease. JAMA, 306: 729–736 (http// doi: 10.1001/jama.2011.1141).
11. Willis G.C., Tewelde S.Z. (2019) The approach to the patient with hematuria. Emerg. Med. Clin. North. Am., 37: 755–769 (http// doi: 10.1016/j.emc.2019.07.01).