Актуальність
Проблема гострого порушення мозкового кровообігу полягає у підвищенні ризику смерті та/або значущого погіршення якості життя пацієнта внаслідок інвалідизації. Термін «гостре порушення мозкового кровообігу» охоплює як транзиторну ішемічну атаку (ТІА), так і повторний інсульт упродовж 7–90 днів після виникнення гострої судинної події. З метою зменшення ушкодження головного мозку одним із основних патогенетичних напрямків лікування та профілактики гострого порушення мозкового кровообігу вважається рання реперфузія головного мозку завдяки застосуванню антиагрегантної терапії. Відповідно до актуальних клінічних настанов Американської асоціації серця (American Heart Association — AHA) та Американської асоціації інсульту (American Stroke Association — АSA), аби уникнути повторного інсульту, антиагреганти рекомендовано призначати коротким курсом ≤21 дня, що пов’язано з недостатнім дослідженням безпеки та ефективності препаратів з антиагрегантним ефектом [2]. Наразі найбільш дослідженим препаратом з антиагрегантною дією залишається ацетилсаліцилова кислота (АСК). Пацієнтам з протипоказаннями до застосування АСК рекомендований прийом альтернативних антиагрегантів, зокрема тікагрелору, який за механізмом дії зворотно блокує рецептори Р2Y12 та запобігає, таким чином, Р2Y12-залежній активації та агрегації тромбоцитів. Результати попереднього дослідження ефективності та безпеки застосування тікагрелору окремо та в комбінації з АСК у пацієнтів з легким або помірним інсультом з оцінкою ≤5 балів за шкалою інсультів національних систем охорони здоров’я свідчать, що основною небезпекою застосування препарату є підвищення частоти виникнення великих кровотеч [1]. Суперечливість ефектів від застосування комбінованої антиагрегантної терапії у співвідношенні з побічною дією внаслідок тривалого застосування антитромбоксантів спричинила упередженість щодо розуміння алгоритму призначення антитромботичної терапії з метою профілактики несприятливих судинних подій та стала приводом для поточного дослідження, проведеного групою дослідників на чолі з Габріелою Тріфан (Trifan G.), Університет м. Ілінойс, США [3]. Результати опубліковані у журналі «Кровообіг» (Circulation).
Методи та результати
Клінічні дані для огляду були залучені з 17 відібраних за певними критеріями рандомізованих досліджень, в яких було задіяно 27 358 пацієнтів віком 65 років, переважно чоловіків (64%), з некардіоемболічним ішемічним інсультом або транзиторною ішемічною атакою. Досліджувалися ефекти від випадкового призначення комбінації ацетилсаліцилової кислоти та тікагрелору (подвійна терапія) або АСК окремо (монотерапія) через 3 дні після гострої судинної події. За первинну кінцеву точку дослідження було обрано частоту повторного інсульту, ускладнений перебіг інсульту, транзиторної ішемічної атаки, гострий коронарний синдром, смерть з будь-яких причин та частоту великих кровотеч. Як було з’ясовано, в цілому подвійна антитромботична профілактика виявилася більш ефективною порівняно з монопрофілактикою у зниженні частоти повторного інсульту, а кількість інсультів виявилася найменшою — 20 інсультів на 1000 учасників (95% довірчий інтервал (ДІ) 10–30). При цьому ризик ускладненого перебігу інсультів не перевищив 24% (відносний ризик (relative risk – RR) = 0,71, 95% ДІ, 0,63-0,81, р< 0,00001). Разом з тим у пацієнтів інтервенційної групи спостерігалося зростання удвічі частоти великих кровотеч (RR = 2,17, 95% ДІ, 1,45-3,25, р = 0,0002). Аналіз за підгрупами продемонстрував підвищення ризику виникнення кровотечі за умови застосування подвійної антитромботичної профілактики ≤30 днів порівняно з монопрофілактикою (RR = 1,94, 95% ДІ 1,08-3,52). За умови виключення комбінації ацетилсаліцилової кислоти та тікагрелору ризик кровотечі у пацієнтів усіх груп виявився подібним (RR = 1,42, 95% ДІ, 0,77-2,6). Однак, аналіз виявив низьку статистичну достовірність даних.
Висновки
Таким чином, враховуючи низьку достовірність отриманих результатів щодо загальної безпеки від застосування подвійної антиагрегантної терапії, дослідники дійшли висновку, що подвійна тривала антиагрегантна терапія у пацієнтів з гострим порушенням мозкового кровообігу знижує вірогідність повторного інсульту, проте підвищує ризик великої кровотечі.
Дослідники дійшли висновку щодо ефективності та безпеки за умови застосування подвійної антиагрегантної профілактики не більше 30 днів, що поруч з традиційним методом фармакологічної профілактики повторних порушень мозкового кровообігу відкриває нові можливості для практичної медицини.
Список використаної літератури
- Johnston S.C., Amarenco P. (2020) THALES Executive Committee. Ticagrelor and aspirin or aspirin alone in acute ischemic stroke or TIA. Reply. N. Engl. J. Med., 383: 1693. doi: 10.1056/NEJMc2027491.
- Powers W.J., Rabinstein A.A., Ackerson T. et al. (2019)Guidelines for the early management of patients with acute ischemic stroke: 2019 update to the 2018 Guidelines for the Early Management of Acute Ischemic Stroke: A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke, 50:e344–e418 . doi: 10.1161/STR.0000000000000211.
- Trifan G., Gorelic P.B., Testai F.D. (2021) Efficacy and Safety of Using Dual Versus Monotherapy Antiplatelet Agents in Secondary Stroke Prevention: Systematic Review and Meta-Analysis of Randomized Controlled Clinical Trials. Circulation. doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.121.053782..
Ю.В. Жарікова,
редакція журналу «Український медичний часопис»
