Хронічний больовий синдром: сучасні рекомендації щодо менеджменту 2021 р.

Актуальність

Успіхи сучасної медицини призвели до того, що сьогодні відмічають значне збільшення кількості осіб похилого і старечого віку. Так, сучасні статистичні дані свідчать, що сьогодні у світі кількість осіб старшої вікової групи (>65 років) перевищила кількість дітей віком <5 років в усьому світі [1]. Відповідно, старіння нації пов’язане з поширенням такої хронічної патології, як серцево-судинні захворювання, захворювання нервової системи, ревматичні хвороби та цукровий діабет, які, як відомо, асоціюються з хронічним больовим синдромом (ХБС). Так, дані літератури свідчать, що ХБС відзначають у 20% осіб віком >60 років та більше половини чоловіків і майже 90% жінок віком >75 років [2].

Відповідно до визначення Міжнародної асоціації з вивчення болю (International Association for the Study of Pain — IASP), больовий синдром (БС) являє собою неприємне суб’єктивне відчуття і емоційне переживання, пов’язане з наявним або ймовірним ушкодженням тканин [3]. Це визначення вказує на взаємозв’язок між об’єктивними (фізіологічними) аспектами болю та його суб’єктивними (емоційними та психологічними) компонентами. При цьому IASP зазначає, що нездатність особи до вербальної комунікації не заперечує можливість того, що особа відчуває біль та потребує відповідної знеболювальної терапії. Біль як суб’єктивний феномен практично не піддається будь-якій об’єктивізації. ХБС визначається IASP як біль, що зберігається, або рецидивуючий біль протягом ≥3 міс, який часто призводить до обмеження повсякденної або трудової діяльності і тісно пов’язаний з такими коморбідними розладами, як тривога, депресія і суїцидальні тенденції [4]. Очевидно, що БС — не лише супутній симптом більшості хронічних захворювань, а й складний психофізіологічний феномен, який включає механізми регуляції та формування емоційного стану хворого, моторних, вегетативних і гуморальних проявів. У його формуванні відіграє роль взаємодія периферичних і центральних нейрофізіологічних механізмів конвергенції, сумації, співвідношення ноцицептивних та антиноцицептивних аферентних сигналів, що відбуваються на різних рівнях нервової системи.

Класифікація больового синдрому

Виділяють гострий і хронічний біль. Традиційно використовується 3-місячний інтервал часу від моменту виникнення больових відчуттів достатньою мірою умовний і більше підходить для болю неонкологічного генезу. Відповідно, гострий біль — сигнал про неблагополуччя, хронічний (впродовж >3 міс) втрачає позитивну функцію і стає самостійним захворюванням. При цьому головною відмінністю хронічного болю від гострого є не часовий чинник, а якісно інші нейрофізіологічні, психофізіологічні і клінічні співвідношення. Окрім того, сьогодні також прийнято поділяти біль на первинний (епікритичний) та вторинний (протопатичний) біль, вісцеральний біль (при ураженні внутрішніх органів), біль — вагусний ефект, фантомний біль (після ампутації), каузалгію (сильний пекучий біль при ураженні крупного нерва), віддалений біль, таламічний біль, а також вегетативний і поєднаний біль.

Сучасні рекомендації щодо менеджменту пацієнтів з ХБС

У 2021 р. Національний інститут охорони здоров’я та вдосконалення медичної допомоги Великобританії (National Institute for Health and Care Excellence — NICE) випустив оновлений гайдлайн щодо менеджменту пацієнтів віком ≥16 років з ХБС (первинний та вторинний), включно з наданням рекомендацій щодо оцінки БС та сучасних можливостей фармакологічного лікування [5].

Визначення

ХБС (тривалий або постійний біль) — больовий синдром, тривалість якого сягає >3 міс. Виділяють вторинний біль, розвиток якого асоційований з основним захворюванням (наприклад остеоартритом, ревматоїдним артритом, виразковим колітом та ендометріозом), та первинний біль — БС не пов’язаний з основним захворюванням або якщо його дія непропорційна будь-якій видимій травмі чи захворюванню. На сучасному етапі механізми, що лежать в основі первинного болю, вивчені недостатньо. До первинного болю відносять фіброміалгію, комплексний регіонарний БС, хронічний первинний головний біль, первинний хронічний вісцеральний біль та первинний хронічний скелетно-м’язовий біль.

Загострення — раптове тимчасове збільшення вираженості симптомів болю, зокрема підвищення інтенсивності болю, що призводить до підвищеної стомлюваності пацієнта, скутості рухів та порушення функції.

Діагноз хронічного первинного болю є діагнозом виключення, який встановлюється в разі відсутності основної причини болю (супутні захворювання, асоційовані з «вторинним» болем) або якщо біль не відповідає перенесеній травмі або захворюванню, особливо коли біль викликає значні страждання і призводить до обмеження життєдіяльності пацієнта.

Важливо

• Рекомендовано проводити оцінку больового синдрому всім пацієнтам з ХБС (первинним, вторинним або їх комбінацією) з метою визначення факторів, які викликають появу болю, та його впливу на якість життя пацієнта.
• При відсутності будь-якої основної (вторинної) причини, яка б могла викликати больовий синдром, клініцист повинен запідозрити хронічний первинний біль, особливо коли больовий синдром асоційований з дистресом та інвалідністю.
• При проведенні обстеження клініцист повинен оцінити всі ймовірні варіанти першопричини (вторинного захворювання). яке зумовлює розвиток больових відчуттів у пацієнта.
• Клініцист повинен розуміти, що початковий діагноз первинного болю може змінюватися з часом. Відповідно, необхідно періодично проводити оцінку стану пацієнта.
• Клініцист повинен розуміти, що первинний та вторинний больовий синдром можуть співіснувати.

Вплив на якість життя

• Пацієнт повинен самостійно описати, як саме біль впливає на якість його життя та життя членів його сім’ї/опікунів, а також визначити ймовірні фактори способу життя, які можуть впливати на перебіг БС. Фактори, які можуть впливати на перебіг БС:
  • спосіб життя, включно з порушенням сну та впливом на працездатність;
  • фізичне та психологічне благополуччя;
  • стресорні фактори, включно з попередніми фізичними та психологічними травмами;
  • соціальна взаємодія та відносини;
  • труднощі із працевлаштуванням, економічний статус та інші соціальні проблеми.
• Клініцист повинен провести бесіду з пацієнтом та визначити, як саме пацієнт справляється з управлінням болем та які заходи допомагають йому контролювати БС.
• Клініцист повинен визначити, чи розуміє пацієнт та члени його сім’ї/опікуни про поточний стан, включно з:
  • розумінням причин БС;
  • очікуванням того, що може статися в майбутньому стосовно болю;
  • розумінням результату можливих методів лікування.
• При оцінці ХБС у пацієнтів віком 16–25 років рекомендовано враховувати:
  • будь-які вікові відмінності у прояві симптомів БС;
  • вплив болю на сімейні взаємовідносини;
  • вплив болю на навчання та соціальний/емоційний розвиток.

Інформування

• Рекомендовано обговорити з пацієнтом та членами його сім’ї/опікунами (за потреби) ймовірність того, що:
  • симптоми болю з часом можуть коливатися та будуть наявні його загострення;
  • причини болю або загострення не можливо встановити;
  • вираженість симптомів болю може не зменшуватися та потребувати тривалого фармакологічного лікування;
  • якість життя може покращуватися, навіть якщо біль залишатиметься без змін.

Розробка стратегій менеджменту

• Рекомендовано обговорювати з пацієнтом план та можливі стратегії лікування, а також враховувати побажання самого пацієнта.
• Рекомендовано обговорити з пацієнтом переваги та ризики можливих варіантів терапії.
• Рекомендовано узгоджувати з пацієнтом план лікування (для більшої прихильності пацієнта до терапії).

Загострення

• При загостренні симптомів болю рекомендовано провести переоцінку стану пацієнта з метою визначення причини загострення або факторів, які до цього призвели.
• При загостренні рекомендовано:
  • переглянути план лікування;
  • розглянути варіанти контролю симптомів загострення;
  • обговорити з пацієнтам причини, які б могли спричинити загострення.

Управління ХБС

Зазвичай адекватна анальгезивна терапія може запобігти хронізації болю [6]. Лікування за наявності ХБС починається зі встановлення етіологічного чинника, що викликав його появу, аналізу можливості його купірування і визначення найефективніших методів лікування. Відповідно, неадекватний контроль болю знижує якість життя хворих, повсякденну активність та пересування, а також асоціюється з розвитком депресії. Крім того, ХБС також може призводити до ускладнень, асоційованих із погіршенням фізичного стану пацієнта, включно з поліпрагмазією, ризиком нещасного випадку і порушень з боку когнітивних функцій, що в результаті призводить до збільшення тягаря щодо догляду як для членів сім’ї/опікунів, так і для системи охорони здоров’я в цілому. Тому питання призначення ефективних анальгетичних препаратів, які мають значний знеболювальний потенціал, стоїть дуже гостро [7]. Сучасні рекомендації NICE передбачають як нефармакологічну, так і фармакологічну терапію ХБС.

Нефармакологічна терапія

• Пацієнтам рекомендовані фізична активність і групові вправи з урахуванням потреби, переваг і можливостей пацієнта.
• Розглянути необхідність психотерапії або когнітивно-поведінкової терапії (пацієнтам віком ≥16 років).
• Можливе проведення одноразового курсу акупунктури в рамках традиційної китайської або західної системи.
• Не рекомендовані до застосування при ХБС (відсутні докази ефективності та безпеки):
  • методики біологічного зворотного зв’язку;
  • ультразвуку, інтерференційної терапії та черезшкірної нейростимуляції.
• Результати деяких досліджень демонстрували, що лазерна терапія та транскраніальна магнітна стимуляція асоціюються з покращенням якості життя пацієнтів з ХБС порівняно з використанням інших електрофізіологічних методів лікування, однак довгострокові дані ефективності відсутні.

Фармакологічна терапія

• Розглянути застосування антидепресантів: амітриптилін, циталопрам, дулоксетин, флуоксетин, пароксетин або сертралін в якості індивідуального підходу до виборі терапії пацієнтів віком ≥18 років з метою купірування ХБС (після обговорення їх переваг та ризиків з пацієнтом).
• Рекомендовано звернутися за консультацією до відповідно фахівця, при потребі призначення антидепресантів пацієнтам віком 16–17 років з ХБС.
• Рекомендовано поінформувати пацієнта, що застосування антидепресантів при ХБС може покращити якість життя, включно із зменшенням вираженості симптомів болю,  та психологічних розладів (навіть за відсутності супутньої депресії), покращенням сну.
• Пацієнтам віком <16 років з хронічним первинним болем не рекомендовано ініціювати терапію такими препаратами, як:
  • протиепілептичні препарати, включаючи габапентиноїди (за винятком, коли габапентиноїди рекомендовані в рамках клінічного дослідження щодо складного регіонального больового синдрому);
  • антипсихотичні препарати;
  • бензодіазепіни;
  • ін’єкції глюкокортикостероїдів;
  • кетамін;
  • місцеві анестетики (за винятком, коли це є частиною клінічного дослідження для складного регіонарного больового синдрому);
  • нестероїдні протизапальні препарати;
  • опіоїди;
  • парацетамол.
• Якщо пацієнт отримує терапію будь-яким з вищеперелічених препаратів, рекомендовано поінформувати його, що докази їх ефективності при ХБС відсутні і наявні ризики подовження терміну лікування. Рекомендувати таким пацієнтам зменшити або припинити терапію, якщо це можливо.

Висновок

Таким чином, основною метою лікування ХБС є досягнення стійкого анальгезивного ефекту. Відповідно до сучасних рекомендацій щодо менеджменту пацієнтів з ХБС антидепресанти є препаратами першої лінії лікування БС.

Список використаної літератури:

1. American Geriatrics Society Panel on Pharmacological Management of Persistent Pain in Older Persons (2009) Pharmacological management of persistent pain in older persons. J. Am. Geriatr. Soc., 57(8): 1331–1346. doi: 10.1111/j.1532–5415.2009.02376.x.
2. International Association for the Study of Pain Subcommittee on Taxonomy (1986) Classification of chronic pain. Descriptions of chronic pain syndromes and definitions of pain terms. Pain Suppl., 3: 1–226.
3. Scholz J., Finnerup N.B., Attal N. et al. (2019) The IASP classification of chronic pain for ICD-11: chronic neuropathic pain. Pain.;160(1):53-59. doi: 10.1097/j.pain.0000000000001365.
4. NICE (2021) Chronic pain (primary and secondary) in over 16s: assessment of all chronic pain and management of chronic primary pain. NICE guideline [NG193].
5. Conaghan P.G., Peloso P.M., Everett S.V. et al. (2014) Inadequate pain relief and large functional loss among patients with knee osteoarthritis: evidence from a prospective multina tional longitudinal study of osteoarthritis real world therapies. Rheumatology (Oxford). doi: 10.1093/rheumatology/keu332.
6. Migliorini F., Maffulli N., Eschweiler J. et al. (2021) The pharmacological management of chronic lower back pain. Expert Opin. Pharmacother.; 22(1): 109–119. doi: 10.1080/14656566.2020.1817384

Анна Хиць,
редакція журналу «Український медичний часопис»