Вульвовагінальний кандидоз: сучасні рекомендації з менеджменту

Актуальність

Вульвовагінальний кандидоз (ВВК) — інфекційне ураження слизової оболонки вульви та піхви, спричинене грибами роду Candida. Сучасні статистичні дані свідчать, що близько 75% жінок мають хоча б один епізод неускладненого ВВК в той чи інший період життя, а 40% — >2 епізодів [1]. Прийнято вважати, що основним етіологічним збудником ВВК на сьогодні є Candida albicans, але за останні роки відзначена також тенденція до збільшення поширення ВВК, обумовленого «не-albicans»-видами, зокрема C. glabrata, C. tropicalis, C. paparsilosis, C. crusei, C. lusitaniae та Saccharomyces cerevisiae, які, як правило, зумовлюють ускладнений перебіг ВВК, який важко піддається впливу протигрибкових препаратів. Поширеність ВВК неоднакова в різних вікових групах. Так, епідеміологічні дослідження демонструють, що частіше ВВК відмічають у жінок репродуктивного віку (21–40 років), тобто найбільш працездатна частина суспільства, що ще раз свідчить про високу соціальну значущість проблеми ВВК. У дівчаток до менархе і у жінок в постменопаузальний період захворювання виявляють рідше. Більшість дослідників вважають, що справжня захворюваність ВВК невідома через значний відсоток самолікування [2].

Відповідно до сучасних уявлень ВВК не передається статевим шляхом і не належить до інфекцій, що передаються статевих шляхом, в основному розцінюється як вторинна ендогенна інфекція, оскільки гриби роду Candida як симбіоти наявні на слизовій оболонці піхви, крім того, вони входять до складу нормальної мікрофлори рота й товстої кишки більшості здорових людей [3]. У випадку порушення гомеостазу (зниження вироблення секреторних імуноглобулінів і вплив зовнішніх факторів, які викликають збільшення чисельності грибів) кандидоносійство може реалізуватися в розгорнуту інфекцію, у тому числі тяжкі форми захворювання, які супроводжуються частими рецидивами.

Патогенез ВВК складний і до сих пір недостатньо вивчений. З огляду на той факт, що штами C. albicans, виділені у хворих як з ВВК, так і у носіїв, можна зробити висновок про провідну роль в розвитку ВВГ саме стану макроорганізму, а не властивостей збудника. Відповідно, ключовим тригером розвитку захворювання є не зміна властивостей збудника, а зниження резистентності організму-хазяїна. Причини, які зумовлюють виникнення дисбіозу, прийнято розділяти на екзо- та ендогенні (рис. 1). Екзогенні чинники включають застосування системних препаратів (антибіотиків, глюкокортикостероїдів, цитостатиків, противірусних препаратів), нераціональні спринцювання, носіння тісного одягу, білизни з синтетичних тканин, застосування гігієнічних прокладок, вади розвитку статевих органів, наявність чужорідних тіл піхви, вплив хімічних і фізичних факторів, стреси та нераціональне харчування (прийом їжі з великою кількістю вуглеводів). У свою чергу, ендогенні фактори, які зумовлюють маніфестацію патологічного процесу, пов’язані в першу чергу зі змінами загального та місцевого імунітету, ендокринопатіями та змінами гормонального статусу, які супроводжують різні періоди життя людини. Окрім того, ендогенними причинами ВВК також можуть бути порушення функції травного тракту та супутні захворювання, зокрема ожиріння та цукровий діабет. Останній факт пов’язаний з тим, що гриби роду Сandida здатні посилено розмножуватися у вуглеводному середовищі, тому будь-які стани, що супроводжуються гіперглікемією або гіперестрогенією з посиленим дозріванням епітеліоцитів, багатих глікогеном, створюють сприятливі умови для маніфестації ВВК [4].

Рисунок 1. Фактори, асоційовані з розвитком ВВК

На сучасному етапі прийнято класифікувати ВВК на дві форми: гострий ВВК, який характеризується тривалістю <2 міс з вираженою і типовою клінічною симптоматикою, та хронічний (рецидивуючий) ВВК, що супроводжується >4 рецидивів протягом 12 міс (табл. 1) [5]. Важливо розуміти, що рецидивуючий кандидоз відмічають у <5% жінок, його слід підтвердити посівом, а інші причини симптомів мають бути виключені шляхом диференційної діагностики. Важливо також виключити цукровий діабет, ВІЛ-інфекцію або інші причини зниження імунітету.

Таблиця 1. Клінічна картина ВВК

Мікроскопічний метод характеризується забором мазку з піхви для мікроскопії зафарбованого за Грамом препарату та/або фазово-контрастної мікроскопії вологого препарату. Інтерпретація мікроскопічного аналізу:

• наявність бластоспор, псевдогіфів і нейтрофілів: інфекція, спричинена штамами Candida;
• наявність лише бластоспор і нейтрофілів: вказує на інфекцію, спричинену C. glabrata;
• наявність нейтрофілів у мазках із піхви: ознака запального процесу (причиною якої може бути не лише Candida);
• відсутність нейтрофілів за наявності Candida: вказує на носійство.

Скринінгу на ВВК підлягають пацієнтки зі скаргами на наявність виділень з піхви, свербіж, печіння, диспареунію, а також вагітні. Скринінг проводять за допомогою мікроскопічного дослідження виділень піхви. У вагітних вульвовагінальне ураження грибами роду Candida підвищує частоту розвитку ускладнень вагітності, зокрема передчасних пологів та внутрішньоутробної загибелі плода, а також підвищенням ризику анте- та інтранатального інфікування плода. Незважаючи на виражену клінічну картину ВВК, симптоми захворювання не є патогномонічними і потребують диференційної діагностики. Диференційну діагностику ВВК доцільно проводити з такими захворюваннями, як бактеріальний вагіноз, генітальний герпес, аеробний вагініт, шкірними захворюваннями (екземою, червоним плоским лишаєм, склеродермією, хворобою Бехчета та ін.). З цією метою, а також беручи до уваги можливість кандидоносійства, діагноз ВВК ґрунтується на наявності типових клінічних проявів із лабораторним підтвердженням Candida у мазку з піхви. У разі виявлення Candida в ході лабораторних досліджень у жінки з симптомами ВВК необхідне застосування відповідної терапії, при відсутності якої можливе залучення в патологічний процес сечовидільної системи (уретрит, цистит).

Відповідно до рекомендацій Британської асоціації сексуального здоров’я та ВІЛ (British Association for Sexual Health and HIV — BASHH) 2019 р. лікування ВВК залежить від форми захворювання та чутливості до протигрибкових препаратів. Так, при гострому ВВК рекомендоване призначення флуконазолу або клотримазолу, тоді як при резистентності Candida до флуконазолу рекомендовано призначення ністатину (рис. 2). Окрім того, при менеджменті пацієнтів з ВВК клініцист повинен розуміти, що ефективність лікування напряму залежить від прихильності самого пацієнта та дотриманням ним всіх рекомендованих лікарем стратегій терапії (табл. 2) [6, 7].

Рисунок 2. Схема діагностики та лікування ВВГ

Таблиця 2. Лікування ВВК залежно від форми захворювання

Список використаної літератури:

• 1. Sobel J.D. (2007) Vulvovaginal candidosis. Lancet.; 369(9577): 1961–71. doi: 10.1016/S0140-6736(07)60917-9.
• 2. Mendling W., Brasch J., Cornely O.A. et al. (2015) uideline: vulvovaginal candidosis (AWMF 015/072), S2k (excluding chronic mucocutaneous candidosis). Mycoses.; 58 (Suppl. 1): 1–15. doi: 10.1111/myc.12292.
• 3. Rodríguez-Cerdeira C., Gregorio M.C., Molares-Vila A. et al. (2019) Biofilms and vulvovaginal candidiasis. Colloids Surf. B. Biointerfaces.; 174: 110–125. doi: 10.1016/j.colsurfb.2018.11.011.
• 4. Cassone A. (2015) Vulvovaginal Candida albicans infections: pathogenesis, immunity and vaccine prospects. BJOG; 122(6): 785–94. doi: 10.1111/1471-0528.12994.4.
• 5. The Australasian Sexual Health Alliance (2018) Candidiasis. Australian STI Management Guidelines, March 29.
• 6. Saxon Lead Author GDGC, Edwards A., Rautemaa-Richardson R, Owen C. et al. (2020) British Association for Sexual Health and HIV national guideline for the management of vulvovaginal candidiasis. Int J STD AIDS.; 31(12): 1124–1144. doi: 10.1177/0956462420943034.
• 7. CDC (2015) Vulvovaginal Candidiasis. 2015 Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines, June 4.