Гестаційний цукровий діабет: визначено найбільш ефективний скринінговий метод

Актуальність

Гестаційний цукровий діабет (ГЦД) є одним із найпоширеніших ускладнень вагітності, частота якого становить 6–25% випадків серед вагітних (залежно від діагностичних критеріїв) і пов’язаний із підвищеним ризиком мертвонародження та смерті новонародженого, а також безліччю інших ускладнень з боку матері та плода [1]. ГЦД — непереносимість глюкози, що призводить до підвищення рівня глюкози в крові, вперше виникає у період вагітності, яка зазвичай минає  після пологів. Крупні розміри плода є одним з найбільш поширених ускладнень ГЦД, що асоціюються з високим ризиком пологової травми (наприклад пошкодження плечового сплетіння або ключиці) та потребує проведення кесаревого розтину з метою уникнення травмування [2]. Відповідно до сучасних гайдлайнів скринінг на наявність ГЦД показаний всім вагітним на 24–28-й тиждень гестації, дані рекомендації ґрунтуються на результатах численних рандомізованих контрольованих досліджень, які продемонстрували, що лікування ГЦД покращує материнські та перинатальні наслідки [3].

На сьогодні відсутній єдиний консенсус, який би регламентував найкращі діагностичні критерії для визначення ГЦД. Відповідно, для кожної з міжнародних рекомендацій ці критерії є власними. Так, у рекомендаціях Міжнародної асоціації дослідницьких груп з питань цукрового діабету та вагітності (International Association of the Diabetes and Pregnancy Study Groups — IADPSG) регламентованим є одноетапний підхід до скринінгу на ГЦД, даному методу також надає перевагу і Американська діабетична асоціація (ADA). У свою чергу, Американський коледж акушерів-гінекологів (American College of Obstetricians and Gynecologists) рекомендує проводити двоетапний скринінг. І єдиною спільною рисою для всіх сучасних рекомендацій, є потреба у додаткових доказах, які б підтвердили наявність ГЦД після отримання позитивних результатів скринінгу.

Кожен із сучасних скринінгових підходів має свої переваги та недоліки. Так, одноетапний скринінг передбачає проведення 2-годинного перорального тесту на толерантність до глюкози всім вагітним. Однак його недоліком є той факт, що вагітні повинні голодувати перед скринінгом та виділити час на 2-годинний тест. Двоетапний скринінг включає проведення початкового 1-годинного тесту на визначення рівня глюкози, який не обмежений потребою у голодуванні, логістично простіший у виконанні і може бути легко проведений в рамках запланованого пренатального візиту, а його результати є достовірними, що не потребує подальшого обстеження. Однак двоетапний тест має свої недоліки, включно з тим, що у близько 20% вагітних, які проходять скринінг, діагностується гіперглікемія, що потребує проведення додаткового 3-годинного діагностичного орального тесту на толерантність до глюкози.

Проведено рандомізоване дослідження ScreenR2GDM, метою якого було визначення, який зі скринінгових методів на наявність ГЦД є більш ефективним, безпечним та достовірним [4].

Методи та результати

Проведено прагматичне рандомізоване клінічне дослідження ScreenR2GDM, в якому брали участь вагітні, що отримували медичну допомогу в Kaiser Permanente Northwest та Kaiser Permanente Hawaii, з метою порівняння одно- та двоетапного підходів до скринінгу та діагностики ГЦД.

Одноетапний скринінг включав проведення тесту на толерантність до глюкози, при якому рівень глюкози визначався після перорального введення 75 г глюкози натще. Двоетапний скринінг включав тест на глюкозу, при якому рівень глюкози у крові отримували після перорального введення 50 г глюкози і, за умови отримання позитивного результати, проводили другий етап — 100 г глюкози натще.

Основні кінцеві точки дослідження визначалися як наявність ГЦД, перинатальні ускладнення (мертвонародження, смерть новонародженого та дистоція плічок), а також великий для гестаційного віку плід.

Результати

Загалом рандомізацію до дослідження пройшли 23 792 жінки, яких рандомізували на дві групи. Жінки, яким було проведено одноетапний скринінг, становили 66%, двоетапний скринінг — 92%.

Результати дослідження продемонстрували, що ГЦД діагностований у 16,5% жінок, яким призначався одноетапний скринінг, та у 8,5% жінок, яким проводився двоетапний скринінг (відносний ризик (ВР) 1,94; 97,5% довірчий інтервал (ДІ) 1,79–2,11).

Після проведення аналізу кінцеві точки дослідження були такими: немовлята великого гестаційного віку 8,9 та 9,2% (ВР 0,95; 97,5% ДІ 0,87–1,05); перинатальні ускладнення 3,1 та 3,0% (ВР 1,04; 97,5% ДІ 0,88–1,23); артеріальна гіпертензія або прееклампсія 13,6 та 13,5% (ВР 1,00; 97,5% ДІ 0,93–1,08), первинний кесарів розтин 24,0 та 24,6% (ВР 0,98; 97,5% ДІ 0,93–1,02) у групі одно- та двоетапного скринінгу відповідно.

Висновок

Незважаючи на вищу частоту діагностування ГЦД одноетапним скринінгом порівняно з двоетапним, результати дослідження не продемонстрували суттєвої відмінності між обома групами щодо кінцевих результатів дослідження, асоційованих з перинатальними та материнськими ускладненнями.

Нагадуємо, що результати нещодавнього дослідження продемонстрували, що вживання кави та кавових напоїв вагітними асоціюється зі зниженням антропометричних показників новонародженого.

1. DPSG-NA (2020) Gestational diabetes: Treatment controversy rages on. MDedge, Clin. Endocrinol. New., Jan. 30.
2. American Diabetes Association (2020) Classification and diagnosis of diabetes: Standards of Medical Care in Diabetes — 2020. Diabetes Care; 43: Suppl. 1: S14–S31.
3. Hillier T.A., Ogasawara K.K., Pedula K.L. et al. (2013) Markedly different rates of incident insulin treatment based on universal gestational diabetes mellitus screening in a diverse HMO population. Am. J. Obstet. Gynecol.; 209(5): 440.e1–440.e9.
4. Hillier T.A., Pedula K.L., Ogasawara K.K. (2021) A Pragmatic, Randomized Clinical Trial of Gestational Diabetes Screening. N. Engl. J. Med., March 11. DOI: 10.1056/NEJMoa2026028

Анна Хиць,
редакція журналу «Український медичний часопис»