Актуальність
На сьогодні прямі оральні антикоагулянти (ПОАК) належать до поширених препаратів, які застосовують у клінічній практиці лікарі різних спеціальностей, призначаючи їх з метою профілактики інсульту та фібриляції передсердь (ФП). Попередні дослідження демонстрували, що ПОАК мають таку ж ефективність, як і антагоністи вітаміну К, щодо профілактики інсульту та ФП з нижчим ризиком кровотечі. Статистичні дані свідчать, що призначення ПОАК зростає у всьому світі, однак поки не існує міжнародних рекомендацій щодо застосування ПОАК, тому в різних країнах лікарі дотримуються державних настанов/гайдлайнів та протоколів медичної допомоги, що призводить у деяких випадках до недодозування ПОАК пацієнтам.
Проведено дослідження з метою оцінки рекомендованих доз ПОАК, сучасних рекомендацій застосування ПОАК та їх впливу на частоту несприятливих подій під час 2-річного спостереження та визначення предикторів застосування ПОАК у нерекомендованих дозах у пацієнтів з ФП.
Дизайн дослідження
Проведено аналіз реєстру GARFIELD-AF, до якого були включені дорослі пацієнти (віком ≥18 років) із вперше діагностованою ФП, які отримували терапію ПОАК. Період спостереження пацієнтів становив 2 роки. Загалом до дослідження було включено 52 080 пацієнтів із 35 країн. В остаточну когорту було включено 10 426 пацієнтів, з яких 4 491 (43,1%) отримували ривароксабан, 3 290 (31,6%) — апіксабан, 2 359 (22,6%) — дабігатран та 286 (2,7%) — ендоксабан.
Результати
Більшість пацієнтів (n=7 603, 72,9%) отримували препарати у рекомендованій дозі, 2 423 (23,2%) отримували нижчу від рекомендованої дози препаратів та 400 (3,8%) — вищу від рекомендованої дозу. Відповідно застосування рекомендованої дози становило 70,1–81,9% для ривароксабану, дабігатрану і апіксабану, тоді як для едоксабану — лише 40%. Частота використання нижчої від рекомендованої дози варіювала (15,8—28,7%) у пацієнтів групи ривароксабану, дабігатрану і апіксабану, для ендоксабану цей показник був вищим і становив 55,9%. Частота призначення нижчої від рекомендованої дози для дабігатрану становила 1,3%, для ривораксабану — 6,5%.
Нерекомендоване дозування (нижча/вища доза від рекомендованої) було асоційоване з вищим ризиком смертності від усіх причин (коефіцієнт ризику (КР) 1,24 (95% довірчий інтервал (ДІ) 1,04–1,48), для нижчої дози КР 1,25 (95% ДІ 1,04–1,50) та для вищої дози КР 1,19 (95% ДІ 0,83–1,71). Ризик кровотеч був нижчим на 50% при використанні нижчої дози. Крім того, не виявлено зв’язку між застосуванням нерекомендованих доз і ризиком смерті від інсульту.
До факторів, асоційованих із використанням нижчої дози, належать жіноча стать, неєвропеоїдна раса, гострий коронарний синдром, судинні захворювання, інсульт в анамнезі, цукровий діабет і супутня антиагрегантна терапія.
Висновки
Результати дослідження продемонстрували, що застосування нерекомендованих доз асоційоване з підвищеним ризиком смерті від усіх причин (переважно — серцево-судинної смерті), порівняно з пацієнтами, які отримували рекомендовані дози.
Основним висновком цього дослідження є те, що в більшості країн, відповідно до державних настанов/гайдлайнів та протоколів, дози препаратів призначаються належним чином для більшості пацієнтів.
Нагадуємо, що нещодавно Європейське товариство кардіологів (European Society of Cardiology — ESC) оновило рекомендації щодо менеджменту пацієнтів з ішемічною хворобою серця.
- Camm A.J., Cools F., Virdone S. et al. (2020) Mortality in Patients With Atrial Fibrillation Receiving Nonrecommended Doses of Direct Oral Anticoagulants. J. Am. Coll. Cardiol., 76(Iss. 12). DOI: 10.1016/j.jacc.2020.07.045.
- Ruff C.T., Giugliano R.P., Braunwald E. et al. (2014) Comparison of the efficacy and safety of new oral anticoagulants with warfarin in patients with atrial fibrillation: a meta-analysis of randomised trials. Lancet, 383: 955–962.
- Group. J.J.W. (2010) Guidelines for pharmacotherapy of atrial fibrillation (JCS 2008): digest version. Circ. J., 74: 2479–2500.
- Steffel J., Verhamme P., Potpara T.S. et al. (2018) The 2018 European Heart Rhythm Association Practical Guide on the use of non-vitamin K antagonist oral anticoagulants in patients with atrial fibrillation. Eur. Heart J., 39: 1330–1393.
Анна Хиць
