COVID-19 та гостре ураження нирок: огляд рекомендацій з менеджменту

У березні 2020 р. фахівцями Національного інституту охорони здоров’я та удосконалення медичної допомоги Великої Британії (National Institute for Health and Care Excellence — NICE) презентовано клінічні настанови щодо профілактики, діагностики та лікування гострого ураження нирок (ГУН) у пацієнтів з підозрою/підтвердженим інфікуванням COVID-19. Метою цих рекомендацій є оптимізація діагностики ГУН спеціалістами первинної ланки, визначення подальшого маршруту лікувально-діагностичної допомоги, підвищення ефективності терапії та зниження ризиків ускладнень у пацієнтів із ГУН та підозрою/підтвердженим COVID-19. У цій публікації наведено огляд цього документа.

ГУН — патологічний синдром, що розвивається раптово та характеризується тотальним грубим порушенням функції нирок, є одним із поширених ускладнень у пацієнтів із COVID-19, який може спричинити летальний кінець. До основних причин ГУН, пов’язаних із COVID-19, належать дегідратація, поліорганна недостатність та вірусопосередковане травмування ниркових канальців, тромботичних уражень судин, розвитку гломерулонефриту та рабдоміолізу.

Основні рекомендації

Спілкування з пацієнтами

Спілкування з пацієнтами, їх родичами і близькими відіграє важливу роль у підтримці стабільного психічного стану хворих в умовах занепокоєння щодо інфікування на СOVID-19. Тож при менеджменті пацієнтів важливо враховувати сучасні рекомендації, що спрямовані на підтримку психічного здоров’я пацієнтів із СOVID-19.

Мінімізація ризику зараження пацієнтів та медичного персоналу

Медичний персонал, який здійснює догляд за пацієнтами з підозрою/підтвердженим інфікуванням COVID-19, повинен дотримуватися сучасних гайдлайнів/державних протоколів щодо профілактики поширення COVID-19.

У разі, якщо пацієнт із діагнозом COVID-19 був не своєчасно ізольований, рекомендовано контролювати станом здоров’я медичного персоналу та хворих, які контактували із зараженим в умовах стаціонарного лікування.

Менеджмент пацієнтів із підозрою/підтвердженим COVID-19

Необхідно забезпечити пацієнтів, членів їх родини та близьких, об’єктивною інформацією про ризики, ефекти і можливі результати лікування COVID-19. Це допоможе їм приймати обґрунтоване рішення щодо лікування, а також дасть можливість розробити план лікування з урахуванням побажань пацієнта/членів його родини.
Необхідно з’ясувати, чи згоден пацієнт пройти повний рекомендований курс лікування COVID-19, зокрема визначити, чи пацієнт дає згоду на проведення серцево-легеневої реанімації.
Пацієнти, які перенесли ГУН, повинні перебувати під постійним спостереженням, щоб запобігти ризику розвитку хронічної хвороби нирок (ХХН). Список актуальних рекомендацій щодо менеджменту пацієнта після закінчення стаціонарного лікування розроблений робочою групою програми «Подумай про нирки» («Think Kidneys») разом з фахівцями Королівського коледжу лікарів загальної практики (Royal College of General Practitioners — RCGP) з метою здійснення безпечного переходу з догляду за пацієнтами під час стаціонарного лікування на спостереженні за ними після виписки. Рекомендації призначені як для медичного персоналу стаціонару, так і для амбулаторною медичної допомоги.

Оцінка ГУН у пацієнтів із підозрою/підтвердженим COVID-19

Факти, які необхідно пам’ятати при здійсненні менеджменту за пацієнтами з підозрою/підтвердженим COVID-19 та ГУН:

Відомо, що ГУН є поширеним ускладненням у пацієнтів із COVID-19, однак точні епідеміологічні дані щодо поширення та частоти розвитку відсутні. Відповідно до даних Національного центру аудиту та досліджень інтенсивної терапії (Intensive Care National Audit and Research Centre — ICNARC), 31% пацієнтів із підтвердженим інфікуванням COVID-19 та ГУН потребують штучної вентиляції легень (ШВЛ), а 4% пацієнтів також потребують замісної ниркової терапії.
На сьогодні відомо, що ГУН асоціюється з підвищеним ризиком смертності пацієнтів із COVID-19.
ГУН може розвинутися в будь-який час під час/після госпіталізації.
Основними причинами розвитку ГУН є: гіповолемія, гемодинамічні порушення, вірусна інфекція, що призводить до пошкодження ниркових канальців, тромботичних уражень судин, а також розвитку гломерулонефриту та рабдоміолізу.
ГУН може асоціюватися з гематурією, протеїнурією та порушенням рівня електролітів у сироватці крові (підвищеному/зниженого рівні вмісту натрію і калію).

При менеджменті пацієнтів із COVID-19 важливо пам’ятати, що:

підтримання еуволемії є важливою умовою запобігання ризику розвитку ГУН;
деякі лікарські засоби, що рекомендовані для лікування COVID-19, підвищують ризик розвитку ГУН (наприклад діуретики, застосування яких може призвести до гіповолемії);
лихоманка і підвищення частоти дихання призводить до невідчутних втрат рідини в організмі;
дуже часто при COVID-19 спостерігається дегідратація пацієнта, що потребує внутрішньовенної інфузійної терапії під час/після стаціонарного лікування;
підвищується ризик розвитку коагулопатії.

При госпіталізації/переведенні на стаціонарне лікування всім пацієнтам рекомендовано провести обстеження на наявність ГУН, що включає:

оцінку історії хвороби пацієнта і визначення коморбідних захворювань, включно з підвищеними факторами ризику розвитку ГУН (ХХН, серцева недостатність, захворювання печінки, цукровий діабет, ГУН в анамнезі, вік пацієнта >65 років);
оцінка периферичної перфузії тканин, ступінь наповнення капілярів, вимір частоти пульсу, артеріального тиску, постурального артеріального тиску, яремного венозного тиску та периферичних набряків/набряку легень;
оцінка водного балансу (визначення кількості випитої рідини, діурез і маси тіла);
проведення лабораторних досліджень: загальний аналіз крові, рівень сечовини, креатиніну та електролітів (натрію, калію і бікабонатів) в сироватці крові.

Рекомендовано переконатися, що лікарські засоби, які показані для лікування пацієнта, інфікованого COVID-19, не призведуть до розвитку/прогресування ГУН або інших ускладнень. І за можливості рекомендовано такі препарати виключити у схеми лікування. Для правильного підбору і визначення дозування лікарських засобів, зокрема антикоагулянтів, що використовуються при лікуванні та профілактиці ГУН, рекомендовано звернутися за консультацією до клінічного фармаколога. Детальні рекомендації щодо фармакотерапії можна знайти в рекомендаціях програми «Think Kidneys» щодо оптимізації застосування лікарських засобів у пацієнтів із ГУН.

Рекомендовано здійснювати постійний моніторинг стану пацієнтів, включно з контролем за рівнем вмісту рідини в організмі, шляхом проведення клінічних обстежень і регулювання водного балансу. Необхідно проводити вимірювання рівня сечовини, креатиніну та електролітів (натрію, калію, бікарбонатів) у сироватці крові кожні 48 год або частіше за клінічними показаннями (наприклад пацієнтам із підвищеним ризиком розвитку ГУН, або з ГУН/електролітиновими порушеннями в анамнезі).

У разі погіршення стану здоров’я пацієнта або за наявної підозри на сепсис — рекомендовано використовувати:

Шкалу раннього запобігання (National Early Warning Score — NEWS2), яка затверджена NHS. Однак при використанні NEWS2 необхідно пам’ятати про рекомендації RCGP, а саме: при збільшенням параметра «потреба в оксигенації» пацієнти повинні перебувати під постійним наглядом медичного персоналу.

Діагностика ГУН у пацієнтів із підозрою/підтвердженим COVID-19

При проведенні діагностики ГУН у пацієнтів із підозрою/підтвердженим COVID-19 рекомендовано дотримуватися алгоритму діагностики ГУН NHS або будь-якого з таких критеріїв:

підвищення рівня вмісту креатиніну в сироватці крові ≥26 ммоль/л протягом 48 год;
підтверджене/очікуване підвищення рівня креатиніну в сироватці крові на ≥50% за останні 7 днів;
зменшення діурезу до ≤0,5 мл/кг/год протягом останніх ≥6 год.

З метою визначення причини розвитку ГУН рекомендовано виконати аналіз сечі на вміст еритроцитів, білків і глюкози. Якщо отримані результати аналізу сечі мають відхилення від норми, рекомендовано вжити ряд заходів, включно з направленням на консультації до вузького фахівця. При обструкції сечовивідних шляхів рекомендовано провести відповідні візуалізаційні дослідження.

Рекомендації з підтримки водного балансу у пацієнтів із підозрою/підтвердженим COVID-19

Усі пацієнти з підозрою/підтвердженим COVID-19 потребують постійної підтримки еуволемії.
При гіповолемії, якщо неможливе пероральне або ентеральне відновлення водного балансу, рекомендовано призначення внутрішньовенної інфузійної терапії, яка входить до списку рекомендованих протокольних процедур для відновлення і підтримки еуволемії.
Рекомендовано щодня здійснювати контроль за обсягом рідини, що вводиться пацієнту внутрішньовенно.
Вибір типу розчинів для інфузії повинен здійснюватися відповідно до результатів біохімічного аналізу крові та параметрів водного балансу організму пацієнта.
При лікування пацієнтів не рекомендоване регулярне призначення петльових діуретиків.

Тактика менеджменту гіперкаліємії у пацієнтів із підозрою/підтвердженим COVID-19

Необхідно пам’ятати, що пацієнти з підозрою/підтвердженим COVID-19 входять до групи ризику розвитку гіперкаліємії і повинні перебувати під постійним спостереженням, відповідно до протоколів. Для надання екстреної медичної допомоги при гіперкаліємії поряд із традиційними препаратами можливе застосування калійзв’язувальних препаратів, таких як патиромер і циклосилікат цирконію-натрію (ці препарати схвалені NICE).

Направлення на консультації до вузьких фахівців

Пацієнтам із підозрою/підтвердженим COVID-19 необхідна подальша консультація вузького фахівця у таких випадках:

неможливо точно визначити причину виникнення ГУН, що потребує проведення додаткових діагностичних тестів;
результати аналізу сечі не відповідають нормі, що може свідчити про пошкодження нирок або інших захворювань нирок;
не вдається досягнути підтримки водного балансу;
стан пацієнта з ГУН погіршується, незважаючи на проведену інфузійну терапію або залишається незмінним протягом 48 год;
пацієнт потребує замісної ниркової терапії, наприклад, за відсутності діурезу внаслідок гіперкаліємії або тяжкого метаболічного ацидозу.

Замісна ниркова терапія у пацієнтів із підозрою/підтвердженим COVID-19

У список рекомендацій не включений детальний огляд технічних аспектів проведення замісної ниркової терапії у пацієнтів із підозрою/підтвердженим COVID-19. Робоча група NICE рекомендує використовувати такі джерела для пошуку інформації з приводу замісної ниркової терапії: клінічні настанови NHS щодо варіантів проведення замісної ниркової терапії при критичному стані здоров’я пацієнтів із COVID-19.

Хоча COVID-19 є передусім респіраторним захворюванням, у разі його перебігу дуже часто уражаються інші органи, включаючи нирки. Попередні результати досліджень свідчать, що пацієнти з COVID-19 мають ризик розвитку ГУН. Крім того, продемонстровано важливий зв’язок між розвитком ГУН та дихальною недостатністю.

Список використаної літератури

Cheng Y., Luo R., Wang K. et al. (2020) Kidney disease is associated with in-hospital death of patients with COVID-19. Kidney, 97: 829–838. doi:10.1016/j.kint.2020.03.005 pmid:32247631.
National Institute for Health and Care Excellence (2019) Acute kidney injury: prevention, detection and management. NICE guideline [NG148].
National Institute for Health and Care Excellence (2020) COVID-19 rapid guideline: acute kidney injury in hospital. NICE guideline [NG175].
Peleg Y., Kudose S., D’Agati V. et al. (2020) Acute kidney injury due to collapsing glomerulopathy following COVID-19 infection. Kidney Int. Rep. doi:10.1016/j.ekir.2020.04.017 pmid:32346659.
Selby N.M., Forni L.G., Laing C.M. et al. (2020) Covid-19 and acute kidney injury in hospital: summary of NICE guidelines. BMJ; 369 doi: https://doi.org/10.1136/bmj.m1963.

Анна Хиць