Шизофренія. Як змінилося лікування?

Семінар відкрив Володимир Коростій, доктор медичних наук, професор кафедри психіатрії, наркології та медичної психології Харківського медичного університету, керівник Центру «Психосоматики та психологічної реабілітації». Відповідно до сучасних знань, наявність психотичного розладу в одного з батьків підвищує імовірність виникнення захворювання незначно. Навіть за таких умов вірогідність виникнення психотичного розладу в повністю ідентичних близнюків не досягає 50%. На відміну від сталих, гендернозумовлених поглядів на вибір лікування пацієнтів із шизофренією, наразі на перший план поступово виходять соціальні фактори, пов’язані з гендером, серед яких особливу роль виграє самотність та пов’язані з нею особистісні розлади.

Завдяки розвитку молекулярної та генної діагностики стало можливим обґрунтувати відмінності у лікуванні пацієнтів обох статей. Зокрема, стратегія лікування жінки із хронічним психоактивним розладом базується на фізіологічних особливостях жіночого організму, зумовлених гормональними коливаннями. Слід зазначити наявність двох найважливіших періодів у житті жінки: репродуктивного та інволюційного. З одного боку, стресовий момент, пов’язаний із настанням вагітності, пологами та лактацією є основною патогенетичною ланкою у виникненні окремих психічних станів. З іншого боку, варто пам’ятати про підвищення частоти першого психотичного епізоду, спровокованого вагітністю та пологами. Інший період великого значення — період інволюції, під час якого пацієнтка часто потрапляє у поле зору психіатра.

Успішність досягнення ремісії залежить від анамнезу, стилю життя пацієнтки, уникання астенізуючого кола, типових психастенізуючих ситуацій та наявності психотерапевтичної підтримки. Фармакологічна підтримка полягає в непереривному застосуванні антипсихотичних препаратів (АПП) антагоністів D₂-рецепторів дофаміну і спрямована на збереження репродуктивної функції жінки. Однак зниження нейротрансмісії в декількох дофамінергічних системах, яке виникає внаслідок блокування дофамінергічних рецепторів, спричиняє клінічно відомі побічні ефекти: екстрапірамідні порушення (ЕПП), нейроендокринний дисбаланс та збільшення вираженості негативної симптоматики шизофренії. Тому питання безпеки АПП у жінок репродуктивного віку залишається дискусійним. Пошук оптимального фармакологічного рішення зумовив появу нових препаратів з антипсихотичним ефектом, перевага яких полягає у селективному впливі на мезолімбічну дофамінергічну трансмісію та рідкісній частоті виникненні ЕПП. Нові АПП доведено зменшують імовірність виникнення гіперпролактинемії та пов’язаною з нею гіпоестрогенемії, нейролептик-індукованого дефіцитного синдрому та нейролептичної депресії. Додатково нові АПП зменшують вираженість негативної симптоматики основного захворювання та зменшують когнітивні порушення. Проте відсутність єдиного підходу лікування психотичних станів становить певні труднощі. На думку доповідача, поширені серед лікарів-спеціалістів рекомендації Австралійського комітету оцінки лікарських засобів (ACDE, Австралія), є більш детальними порівняно із більш стислими рекомендаціями Управління з контролю за харчовими продуктами та лікарськими засобами (FDA, США). Особливості призначення поширених АПП наведені в табл. 1.

Таблиця 1. Ризики застосування поширених препаратів з антипсихотичною активністю

Як зауважив В. Коростій, у 46% вагітних з як мінімум одним психотичним епізодом в анамнезі існує ризик загострення або рецидиву в перинатальний період. Іншим фактором ризику є самостійна відміна препарату при досягненні ремісії або недотримання рекомендацій лікаря щодо відновлення медикаментозного лікування з метою уникнення загострення перед пологами. Переваги застосування АПП полягають у стабілізації психічного стану жінки, запобіганні тяжкій депресії у період вагітності та в післяпологовий період та у зниженні ризику суїциду. До недоліків антипсихотичного лікування відносять підвищений ризик передчасних пологів та недостатню масу тіла новонародженого. Крім того, потенційну загрозу становить тератогенний вплив ліків на плід та потенційна взаємодія АПП з іншими препаратами. Для оптимального клінічного рішення необхідне ретельне вивчення анамнезу з урахуванням коморбідності та її потенційної фармацевтичної корекції, профілю безпеки АПП та ризиків відміни препаратів. Ризики застосування інших засобів з антипсихотичною активністю наведені в табл. 2.

Таблиця 2. Застосування інших засобів у перинатальний період

До іншого періоду життя жінки, під час якого підвищується ризик виникнення психотичних станів, належить період інволюції. В. Коростій звернув увагу, що при зверненні до психіатрів у половині випадків виявляється шизофренія, яка виникла у більш ранньому віці. Якщо раніше прогноз депресії та інволюційного психозу був традиційно несприятливим, то поточні досягнення фармакології та своєчасне лікування на тлі психологічної підтримки надають можливість досягти ремісії. Зважаючи на вікові зміни, на вибір АПП впливає коморбідність та функціональна спроможність нирок пацієнтки. Рекомендовано уникати застосування препаратів з метаболізмом першої фази та регулярно перевіряти показники згортання крові. В умовах пандемії внаслідок підвищеної частоти ускладненого перебігу респіраторної інфекції у пацієнтів старшого віку на перший план виходять показники сатурації, зокрема при застосуванні бензодіазепінів та Z-гіпнотиків (Chen T. et al., 2020). У пацієнтів із субклінічним перебігом серцево-судинних порушень препаратом вибору є вальпроєва кислота.

Конференцію продовжила лікар-психіатр вищої категорії, доктор медичних наук, професор кафедри медичної психології, психосоматичної патології Харківського національного медичного університету Олена Хаустова, яка висвітлила можливості сучасної таргетної медицини та багатодисциплінарного підходу у лікуванні людей з особливими психічними станами. Доповідач зазначила спектр імовірних порушень у пацієнтів, які безпосередньо впливають на ефективність лікування.

• Шизофренія супроводжується підвищеним ризиком серцево-судинної коморбідності, ожирінням центрального генезу та розладами ліпідного обміну (Saha S. et al., 2007).
• У пацієнтів з антипсихотичними розладами, порівняно із популяцією, значно підвищується частота цукрового діабету, інсуліно-резистентного стану та гіпотиреозу. Крім дисліпідемії, у пацієнтів із шизофренією підвищена частота інсулінорезистентності, що супроводжується підвищеним рівнем глюкози та глікованого гемоглобіну (Steiner J. et al., 2012).
• Спостерігається підвищення частоти ризику хронічно обструктивних захворювань легень у пацієнтів із психотичними розладами (Barak Y. et al., 2005).
• У результаті втрати ГАМК-ергічних нейронів та гальмівних нейронів виникають порушення сигнальних шляхів та функціонування синапсів, що спричиняє когнітивні порушення, які поглиблюються внаслідок процесу демієлінізації нервових волокон (Takahasi T. et al., 2010).
• Зменшення щільності аксонів, дендритів та синапсів спричиняє атрофію мозку, виявляється при візуальному дослідженні як розширення бічних і третього шлуночка та зменшенням обсягу кори, що спричиняє погіршення асоціативних мозкових функцій, зокрема соціальних. А вибіркове переродження нейронів у нейрональній системі винагороди призводить до ангедонії (Hickling F.W. et al., 2000). Візуальні методи дослідження виявляють зменшення обсягу таламуса, а на електроенцефалограмі спостерігається підвищення епілептиформної активності.
• У загальному аналізі крові пацієнтів із психотичними розладами спостерігається лімфопенія, підвищення показників прозапальних маркерів (С-реактивний білок, прозапальні цитокіни) та маркерів оксидативного стресу (амінотрансфераз, лактата, пірувата), а також визначаються антимозкові антитіла.
• Гіпоестрогенемія істотно підвищує ризик виникнення інфаркту міокарда (Hennekens C. et al., 2005).
• Гіперпролактинемія спричиняє гіпогонадизм, аноргазмію та підвищує ризик виникнення остеопорозу.
• З боку органів чуття для пацієнтів із шизофренією притаманне зниження здатності виявляти та розрізняти запахи.
• Тривалість життя цих пацієнтів коротша на 20–23 роки за середню. Особа із шизофренією віком 40–50 років має рівень здоров’я людини віком 60–70 років. Як встановлено завдяки можливостям молекулярної біології, до раннього старіння призводить зменшення довжини теломер, які відповідають за дегенерацію та передчасну загибель клітин. Однак те ж саме прискорення апоптозу спричиняє стійкість до виникнення пухлинних процесів при шизофренії. Тому у цих пацієнтів спостерігається менша частота новоутворень, за винятком підвищення ризику виникнення раку молочної залози у жінок внаслідок гіпоестрогенемії та незначного підвищення частоти раку легені та меланоми.

О. Хаустова зауважила, що невідповідність паспортного та біологічного віку особливих пацієнтів зумовлює вибірковість лікування та має за мету зокрема й зменшення вираженості й частоти побічних ефектів від застосування АПП. Зокрема, злоякісний нейролептичний синдром, спричинений тривалим застосуванням АПП, викликає клінічні симптоми нейрогенного сечового міхура (Sinha P. et al., 2016). У табл. 3 наведені основні фактори ризику метаболічних розладів.

Таблиця 3. Фактори ризику виникнення метаболічного синдрому при психотичних розладах

З урахуванням значущості клінічної проблеми метаболічних порушень на початку 2020 р. опубліковано дані нового метааналізу впливу АПП на метаболізм пацієнтів із шизофренією, проведеного фахівцями (Pillinger T. et al., 2020). Згідно з чинними клінічними настановами, препаратом першої лінії є арипіпразол. Доведена ефективність та безпека препарату у комбінованому лікуванні пацієнтів із рефрактерною відповіддю до клозапіну та інших АПП зі згубним метаболічним профілем. Доповідач зауважила, що високий профіль безпеки допомагає уникнути додаткового призначення протидіабетичних засобів. Враховуючи підвищення частоти психотичних порушень у пацієнтів похилого віку, зокрема шизофреноподібного психозу у осіб віком ≥65 років (10%), це набуває соціально-економічного значення (Hert M. et al., 2009).

Однією зі складнощів діагностики виявилася нечутливість у людей похилого віку існуючих шкал оцінки якості життя. Доповідач підкреслила важливість антипсихотичного ефекту естрогенів, дефіцит яких підвищує ризик виникнення психотичних порушень у жінок в інволюційний період. Особливості перебігу психотичних порушень у людей літнього віку полягають у більшому збереженні когнітивної сфери, зростаючому сенсорному дефіциті, зокрема слухових галюцинацій, та переважання позитивної симптоматики у клінічній картині захворювання. Труднощі діагностики психотичних станів у людей літнього віку полягають у незначній ролі спадковості, коморбідності та неспецифічних симптомах, які одночасно спостерігаються при депресивних станах, делірію та деменції. Однак у разі вчасно встановленого діагнозу ці пацієнти дають задовільну клінічну відповідь на застосування АПП. О. Хаустова підкреслила важливість підбору дози, враховуючи асоціацію вікових змін головного мозку та підвищення ризику виникнення екстрапірамідних порушень, зокрема пізньої дискінезії. Нещодавнє дослідження ATLAS дало результати відмінності дозозалежної клінічної відповіді у пацієнтів із шизофреноподібним психозом та хворобою Альцгеймера (Howard R. et al., 2018). На думку дослідників, маючи одну й ту ж саму точку дотичності — дофамінову систему — психічні захворювання потребують різної лікувальної тактики. На базі оцінки ризику та користі ефективності АПП у низьких дозах винайдено алгоритм застосування АПП у пацієнтів із шизофреноподібним психозом за так званими критеріями STOP та START.

О. Хаустова підкреслила, що єдиним належним контролем психотичних станів є фармакологічне лікування впродовж невизначеного часу. Тому, враховуючи карантинні умови, слід подбати про можливість нових поведінкових патернів з метою покращення комунікації з пацієнтами та їх близькими.

Список використаної літератури

• Barak Y., Achiron A., Mandel M. et al. (2005) Reduced cancer incidence among patients with schizophrenia. Cancer, 104(12): 2817–2821. doi: 10.1002/cncr.21574.
• Chen T., Wu D., Chen H. et al. (2020) Clinical characteristics of 113 deceased patients with coronavirus disease 2019: retrospective study. BMJ, 368. doi: https://doi.org/10.1136/bmj.m1091.
• Hennekens C., Hennekens A., Hollar D. et al. (2005) Schizophrenia and increased risks of cardiovascular disease. Am. Heart J.,150(6): 1115-1121. doi: 10.1016/j.ahj.2005.02.007.
• Hert M., Schreurs V., Vancampfort D. et al. (2009) Metabolic syndrome in people with schizophrenia: a review. World Psychiatry, 8(1): 15–22. doi: 10.1002/j.2051-5545.2009.tb00199.x.
• Hickling FW., McCallum M., Nooks L. et al. (2000) Treatment of acute schizophrenia in open general medical wards in Jamaica. Psychiatr Serv., 51(5): 659–663. doi: 10.1176/appi.ps.51.5.659.
• Howard R., Cort E., Bradley R. et al. (2018) Antipsychotic treatment of very late-onset schizophrenia-like psychosis (ATLAS): a randomized, controlled, double-blind trial. Doi: https://doi.org/10.1016/S2215-0366(18)30141-X.
• Pillinger T., McCutcheon RA., Vano L. et al. (2020) Comparative effects of 18 antipsychotics on metabolic function in patients with schizophrenia, predictors of metabolic dysregulation, and association with psychopathology: a systematic review and network meta-analysis. Lancet Psychiatry, 7: 64–77 (https://doi.org/10.1016/ S2215-0366(19)30416-X).
• Saha S., Chant D., McGrath J. (2007) A systematic review of mortality in schizophrenia: is the differential mortality gap worsening over time? Arch. Gen. Psychiatry, 64(10): 1123–1131. doi: 10.1001/archpsyc.64.10.1123.
• Sinha P., Gupta A., Reddi VSK. et al. (2016) An exploratory study for bladder dysfunction in atypical antipsychotic-emergent urinary incontinence. Indian. J. Psychiatry, 58(4): 438–442. doi: 10.4103/0019-5545.196719.
• Steiner J., Hans-Gert B., Schiltz K. et al. (2012) Immune system and glucose metabolism interaction in schizophrenia: a chicken-egg dilemma. Prog. Neuropsychopharmacol. Biol. Psychiatry, 48: 287–294. doi: 10.1016/j.pnpbp.2012.09.016.
• Takahasi T., Cho RY., Mizuno T. et al. (2010) Antipsychotics reverse abnormal EEG complexity in drug-naive schizophrenia: a multiscale entropy analysis. Neuroimage, 51(1): 173–182. doi: 10.1016/j.neuroimage.2010.02.009. Epub 2010 Feb 10.

Юлія Жарікова