Синдром діабетичної стопи: оновлені рекомендації

Синдром діабетичної стопи (СДС) — збірне поняття, яке об’єднує групу пізніх ускладнень цукрового діабету (ЦД), за наявності яких розвиваються такі патологічні зміни стоп, як гнійно-некротичні процеси, виразки та кістково-суглобові ураження, що виникають на фоні специфічних змін периферичних нервів, судин, шкіри та м’яких тканин. Подібне ускладнення є основною медико-соціальною проблемою як для пацієнтів, так і для систем охорони здоров’я в усьому світі. Розповсюдженість хронічних ранових дефектів м’яких тканин нижніх кінцівок у пацієнтів із діабетичною стопою (ДС) — від 4 до 15%. Хворі із діабетичними трофічними виразками стоп становлять 6–10% усіх госпіталізованих осіб із ДС, а термін їх перебування у стаціонарі на 60% тривалі­ший, ніж у пацієнтів без порушення цілісності шкірних покривів. Незважаючи на те що розповсюдженість і спектр захворюваності на СДС варіюється у різних регіонах світу, у більшості пацієнтів визначають ідентичні шляхи виразкоутворення. Виразки виникають у результаті того, що у людини із ЦД одночасно наявні декілька факторів ризику, причому провідну роль відіграють діабетична периферична невропатія та захворювання периферичних артерій (ЗПА). Невропатія призводить до втрати чутливості та іноді — до деформації стопи. У хворих на невропатію незначні травми (гострі механічні або термічні травми) можуть пришвидшити виразкування стопи.

Міжнародна робоча група з діабетичної стопи (IWGDF) з 1999 р. розробляє та впроваджує науково обґрунтовані рекомендації щодо профілактики та лікування СДС. У 2019 р. всі існуючі рекомендації IWGDF були оновлені згідно з даними систематичних оглядів літератури та сформульовані міждисциплінарними експертами з усього світу.

Система стратифікації ризиків розвитку СДС та скринінг пацієнтів підвищеної групи ризику

Слід зазначити, що будь-які профілактичні заходи повинні починатися зі скринінгу. Усі пацієнти із ЦД мають щорічно проходити огляд для виявлення ризиків виникнення ДС. Хворих із наявними факторами ризику необхідно обстежувати частіше, кожні 1–6 міс, звертаючи увагу на зони ризику та наявність деформацій. Звичайний клінічний огляд навіть без застосування додаткових методів досліджень дозволяє зорієнтуватися відносно наявності чи відсутності факторів ризику навіть у пацієнтів, в яких відсутні скарги (рис. 1). Щодо частоти оглядів можна орієнтуватися на класифікацію категорій ризику розвитку виразкових уражень стоп (табл. 1).

Рис. 1. Зони ризику деформацій стоп та пальців ніг

Таблиця 1. Система стратифікації ризиків розвитку СДС згідно з IWGDF-2019

Скринінг пацієнтів підвищеної групи ризику (IWGDF≥1)

Слід проводити більш розширене обстеження (табл. 2) пацієнтів із ЦД та ВПЧ чи ЗПА (категорії стратифікації ризиків 1–3), включаючи такі кроки:

• збір анамнезу: історія щодо попереднього виразкоутворення/проведення ампутації кінцівок; наявність термінальної стадії захворювання нирок; враховувати можливу недоступність до медичного обслуговування та наявність фінансових обмежень; враховувати наявність болю у ногах (протягом ходьби або відпочинку); відчуття оніміння, кульгавості;
• судинний статус: обстеження артерій нижніх кінцівок (наявність/відсутність пульсу на стопі, зокрема на задній великогомілковій артерії та дорсальній артерії стопи);
• шкіра: оцінка кольору шкіри, температури; наявність калюсу або набряків та передвиразкових ознак;
• кістки/суглоби: перевірка на наявність деформацій пальців ніг, втрату рухливості суглобів;
• перевірка на ВПЧ;
• перевірка на правильно підібране взуття;
• незадовільна гігієна ніг, некоректний догляд за нігтями пальців ніг (неправильна техніка підстригання нігтів), наявність грибкових інфекцій;
• наявність фізичних обмежень, які можуть перешкоджати самостійному догляду за ногами (низька гострота зору та ожиріння);
• недостатність знань та навичок щодо догляду за ногами.

Таблиця 2. Скринінг імовірного формування ДС згідно з результатами клінічного огляду

Діагностика периферичної невропатії

Виявлення периферичної невропатії відбувається за допомогою моноволокна Семмес Вайнштейна і камертона (що виявляє втрату вібраційної чутливості) (рис. 2а та 2б).

Рис. 2а. Ділянки стопи, які повинні бути перевірені на ВПЧ

Рис. 2б. Правильний метод використання моноволокна

Техніка перевірки ВПЧ із застосуванням моноволокна Вайнштейна

• Перевірте на чутливість 3 різних ділянки на стопі, які зображені на рис. 2б.
• Переконайтеся, що пацієнт не бачить, чи застосовує лікар мононитку.
• Прикладіть мононитку перпендикулярно до поверхні шкіри (рис. 2б–а) із достатнім зусиллям для того, щоб вона зігнулася (рис. 2б–b).
• Загальна тривалість підходу має становити 2 с.
• Не слід прикладати мононитку безпосередньо до виразки, калусу, рубця або до некротичної тканини.

Зауважимо, що мононитка має тенденцію до тимчасової втрати сили вигину після її застосування. Саме тому не рекомендується застосовувати її повторно протягом наступних 24 год після оцінки чутливості у 10–15 пацієнтів і замінювати її після використання у 70–90% пацієнтів.

Застосування камертона 128 Гц

Рис. 3. Правильна методика застосування камертона для перевірки вібраційної чутливості

• Розпочніть дослідження із застосування камертона на зап’ясті пацієнта (лікті або ключиці) для визначення чутливості.
• Переконайтеся, що пацієнт не бачить, чи застосовує лікар камертон.
• Прикладіть камертон до кісткової ділянки на дорсальному боці дистальної фаланги першого пальця (або до іншого пальця) (рис. 3).
• Розміщуйте камертон перпендикулярно, із постійним тиском.
• Сенсорна невропатія діагностується у тому разі, якщо пацієнт ствердно реагує на два з трьох прикладень камертона.

Курація пацієнтів: навчання пацієнтів, членів їх родин та медичних працівників

Навчання пацієнтів є важливою складовою профілактичної програми щодо запобігання виразкоутворенню. Загальні рекомендації для пацієнтів із ЦД наведені нижче:

• щоденний огляд ніг, включаючи ділянки між пальцями;
• пацієнти, які не спроможні провести огляд, повинні звернутися за допомогою до інших людей;
• проведення регулярного туалету ніг із ретельним витиранням шкіри, особливо у ділянках між пальцями;
• температура води для туалету ніг завжди повинна бути не нижчою за 37 ºC;
• не можна використовувати грілки для зігрівання ніг;
• не слід ходити босоніж у приміщеннях та на відкритому повітрі, носити взуття без шкарпеток;
• не можна використовувати хімічні речовини та пластирі для видалення мозолів;
• слід щоденно оглядати та проводити пальпацію внутрішньої ділянки взуття;
• не носити тісного взуття або взуття із грубими краями та нерівними швами;
• можливе застосування зволожуючих олій та кремів з уникненням ділянок між пальцями;
• щоденно змінювати шкарпетки;
• носити шкарпетки, панчохи зі швами навиворіт або переважно без швів;
• підстригати нігті, не закруглюючи вільні кути нігтьової пластини (рис. 4);

Рис. 4. Техніка правильного підстригання нігтів

• мозолі повинні оброблятися медичним працівником;
• слід своєчасно повідомляти медичного працівника щодо утворення мозолів, пошкоджень або появи болю в ділянці стопи.

Носіння неправильно підібраного взуття — одна з основних причин розвитку виразкових дефектів стоп діабетичного генезу (рис. 5).

Рис. 5. Некоректно та коректно підібране взуття

Основні вимоги до підбору взуття можуть бути сформульовані так:

• відсутність жорсткої підошви, що робить верх взуття м’яким та податливим;
• ригідна підошва, що значно знижує тиск у ділянці передньої підошовної поверхні стопи;
• відсутність швів внутрішнього простору взуття, що виключає вірогідність розвитку потертостей.

Класифікація та лікування СДС

В основу класифікації покладено уявлення щодо патогенезу ранового дефекту стопи при ЦД. Згідно з нею, виділяють такі клінічні форми СДС:

• нейропатична;
• ішемічна;
• нейроішемічна.

Глибина розповсюдження виразкового дефекту має 5 ступенів:

• 0 — інтактна непошкоджена шкіра;
• I — поверхнева виразка (процес охоплює епідерміс, дерму);
• II — інфекційний процес охоплює шкіру, підшкірну клітковину, м’язи;
• III — глибока виразка, абсцес, остеомієліт, септичний артрит;
• IV — суха/волога гангрена: некроз усіх шарів шкіри окремих ділянок стопи;
• V — суха/волога гангрена ділянки стопи/усієї стопи.

Лікування виразок

Декомпресійне розвантаження стопи та запобігання розвитку виразок

Виразки стопи завершуються у більшості пацієнтів, якщо клінічна основа лікування базується на нижченаведених принципах.

• Розвантаження стопи за наявності нейропатичної підошовної виразки може відбуватися за допомогою застосування незнімної індивідуальної іммобілізуючої пов’язки з полімерних матеріалів ТСС (Total Contact Cast).
• У разі, якщо застосування незнімних ТСС протипоказане, розгляньте можливість застосування знімних ТСС.
• Розгляньте можливість застосування губчастих пов’язок, але лише у комбінації із підходящим взуттям.
• Застосовуйте знімні ТСС, модифікації взуття, протектори для пальців ніг або ортези залежно від типу та розміщення виразок на стопі.

Відновлення перфузії тканин

• У пацієнтів із тиском у кісточці <50 мм рт. ст. або кісточково-плечовим індексом (КПІ) <0,5 слід розглянути питання щодо проведення невідкладної візуалізації судин і, якщо доцільно, реваскуляризації. Можливість проведення реваскуляризації повинна розглядатися за умови, якщо тиск у пальці становить <30  мм рт. ст., або показники транскутанної оксиметрії (TcpO₂) становлять <25 мм рт. ст. Проте лікарі можуть розглянути можливість проведення реваскуляризації у разі вищих рівнів тиску у пацієнтів із вираженою втратою тканин або інфекцією.
• Якщо виразка не загоюється протягом 6 тиж, незважаючи на проведення оптимального лікування, слід розглянути можливість проведення реваскуляризації, незалежно від результатів, отриманих у ході судинних діагностичних тестів.
• Перед плануванням проведення ампутації слід розглянути можливість проведення реваскуляризації.
• Мета проведення реваскуляризації — відновлення прямого кровотоку, щонайменше в одній з артерій стопи, переважно в артерії, яка постачає анатомічну ділянку ураження. Але запобігайте проведенню реваскуляризації у пацієнтів, в яких співвідношення ризик–користь йде у бік ризиків (тобто є несприятливим).
• Вибір тактики лікування, зокрема проведення реваскуляризації, повинен засновуватися на індивідуальних факторах (таких як морфологічний розподіл ЗПА, наявність аутологічної вени, коморбідність пацієнтів та досвід лікарів).
• Після проведення процедури реваскуляризації, її ефективність повинна оцінюватися за допомогою об’єктивного вимірювання перфузії.
• Ефективність застосування фармакотерапії з метою покращення перфузії не доведена.

Лікування у разі інфекції

Тактика за наявності поверхневої виразки із обмеженим інфікуванням м’яких тканин

• Очищення та видалення некротичних тканин і прилеглого мозоля.
• Призначення антибіотикотерапії, спрямованої на S. aureus та стрептококи.

Тактика за наявності глибокого й обширного інфікування

• Негайне оцінювання необхідності оперативного втручання з метою видалення некротичних тканин, включаючи інфіковану кістку та дренування абсцесів.
• Оцінка ЗПА. За наявності розглянути можливість проведення реваскуляризації.
• Розпочати застосування антибіотикотерапії широкого спектра дії, спрямовану на грампозитивні та грамнегативні бактерії, включаючи облігатні анаероби.

Метаболічний контроль та лікування супутніх захворювань

• Оптимізація глікемічного контролю за допомогою інсуліну.
• Усунення набряків та недоїдання (за наявності).

Місцеве лікування виразок

• Регулярний огляд виразок кваліфікованим медичним працівником; частота оглядів залежить від ступеня тяжкості виразкового процесу та патології, що лежить в основі утворення виразок, наявності інфекцій, ступеня ексудації.
• Видалення виразки та прилеглого мозоля (гострими хірургічними інструментами). За необхідності — повторити.
• Вибрати пов’язки з метою контролю ексудації та підтримки вологого середовища у рані.
• Не слід змочувати ноги, адже це може призвести до розвитку мацерації шкіри.

Розглянемо альтернативний план лікування за наявності неінфікованих виразок, які не загоюються протягом 4–6 тиж, незважаючи на надання оптимальної клінічної допомоги.

• Застосування пов’язки, просоченої октасульфатом сахарози (застосовується за наявності нейроішемічних виразок без вираженої ішемії).
• Застосування багатошарової ділянки аутологічних лейкоцитів, тромбоцитів та фібрину за наявності виразок із помірною ішемією або за її відсутності.
• Застосування алотрансплантатів плацентарної мембрани за наявності виразок із помірною ішемією або за її відсутності.
• Застосування системної оксигенотерапії як додаткового методу лікування за наявності ішемічних виразок, які не загоюються, незважаючи на проведення реваскуляризації.

Організація допомоги при СДС

В усіх країнах світу оптимальним є мультидисциплінарний підхід до менеджменту пацієнтів із СДС (табл. 3).

Таблиця 3. Трирівневе лікування пацієнтів із СДС

Таким чином, команда повинна складатися з таких спеціалістів:

• хірург (спеціаліст з лікування ран та ранових інфекцій);
• ендокринолог (кардіолог);
• анестезіолог-реаніматолог;
• ангіохірург;
• травматолог-ортопед;
• невролог;
• нефролог;
• офтальмолог;
• реабілітолог;
• трансфузіолог (по показанням);
• ревматолог (за показанням);
• кваліфікований середній медичний персонал.

• Schaper N., Netten J., Apelqvist J. et al. (2020) Practical Guidelines on the prevention and management of diabetic foot disease (IWGDF 2019 update).
  (https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1002/dmrr.3266#dmrr3266-fig-0003)

Катерина Приходько-Дибська