Актуальність та результати
Поширеність симптомокомплексу гіперактивного сечового міхура (ГСМ) призвела до суттєвого погіршення якості життя пацієнтів та виникнення гострої медико-соціальної проблеми. Широке застосування уродинамічних тестів та значні досягнення медикаментозної терапії сприяли прогресу в лікуванні функціональних порушень сечовидільної системи. Однак складний патогенез порушення, пов’язаний з поєднаним ураженням вегетативної нервової та сечовидільної систем, обумовлює суперечливість діагностики та вибору тактики лікування. Накопичений клінічний досвід ведення пацієнтів з ГСМ дозволив групі дослідників Американської урологічної асоціації (American Urological Association —AUA) на чолі з Енн Гормлі (Ann Gormley) ретельно проаналізувати досягнення та недоліки ранніх стандартизованих рекомендацій. Нижче наведені найбільш вагомі зміни, які стосуються діагностично-лікувальних заходів у пацієнтів з ГСМ.
Діагностика
1. Беручи до уваги те, що ГСМ не належить до станів, що загрожують життю, стандартизований підхід до діагностики включає збір анамнезу, огляд та дослідження загального аналізу сечі.
2. На противагу важливості використання опитувальників та ведення сечового щоденника, неускладнений перебіг не потребує проведення уродинамічних тестів, ультразвукового дослідження (УЗД), цитоскопії та дослідження функціональної спроможності нирок.
3. Зважаючи на природу ГСМ, лікування фармакологічної спрямованості рекомендовано призначати після проведення диференційної діагностики з метою виявлення ймовірних патологічних станів.
Коментарі дослідників
Приводом для проведення більш детального обстеження пацієнта вважається наступне:
- коморбідні стани, зокрема травми та ушкодження центральної нервової системи, декомпенсований перебіг цукрового діабету, повторювальні інфекції нижніх сечовидільних шляхів, функціональні порушення кишечнику, хронічний тазовий біль;
- молодий вік та вираженість симптомів ГСМ;
- ранні оперативні втручання на органах малого таза;
- пролапс органів малого таза у жінок;
- відсутність клінічної відповіді на призначення антихолінестеразних препаратів (М-холінолітиків).
Під час огляду варто звернути увагу на кили передньої черевної стінки, м’язові порушення малого таза, стан шкіри перианальної зони. Результати досліджень не надали достовірної інформації щодо доцільності рутинного бактеріального дослідження культури сечі та вимірювання залишків сечі при неускладненому перебігу ГСМ. Однак за наявності симптомів обструкції сечовидільних шляхів, неврологічного дефіциту та патології передміхурової залози, призначення додаткових аналізів залишається на розсуд лікаря. Ведення щоденників сечовипускання та анкетування надає можливість відстежувати динаміку лікування ГСМ. Наявність гематурії при неускладненому перебігу ГСМ та адекватній клінічній відповіді не є показанням для проведення УЗД.
4. Рекомендовано навчання пацієнта щодо переваг та недоліків різних засобів, призначених для зменшення вираженості симптомів ГСМ.
Лікування
1. До терапевтичних заходів першої лінії відноситься поведінкова терапія, зокрема тренування м’язів тазового дна, навички контролю позивів до сечовипускання та контрольоване вживання рідини (рівень доказовості В).
2. Поширеним є застосування препаратів з групи холіноблокаторів (холінолітики) та β3-адреноміметиків, серед яких перевага надається лікарським засобам з повільним вивільненням активної речовини (рівень доказовості В). Однак призначення медикаментозної терапії залишається на розсуд лікаря (рівень доказовості С). Місцеві форми випуску препаратів не мають переваги перед пероральною формою (рівень доказовості С).
3. Згідно зі стандартизованим підходом, з метою надійного контролю симптомів рекомендоване застосування як монотерапії, так і комбінації М-холінолітиків та β3-адреноміметиків, з урахуванням ймовірного потенціювання побічних ефектів від застосування препаратів з вищезазначених груп, призначених з інших причин (рівень доказовості В).
4. У разі незадовільної клінічної відповіді на поведінкову та фармакологічну терапію рекомендоване проведення додаткового обстеження пацієнта.
Коментарі дослідників
Стратегія лікування ГСМ має враховувати реалістичні очікування щодо ймовірних наслідків терапії за принципом «користь/ризик» для пацієнта та, перш за все, має за мету встановлення плідного контакту з пацієнтом. Така соціальна складова, як значне вікове порушення когнітивної функції, малорухомість та моторний дефіцит, що не має фармакологічного рішення, може суттєво ускладнювати отримання адекватної клінічної відповіді на терапію та призводити до додаткового ускладнення внаслідок травмування пацієнта. Завдяки гнучкості поведінкова терапія за ефективністю дорівнювала застосуванню антихолінестеразних засобів, значно зменшила вираженість симптомів та продемонструвала позитивний результат у якості монотерапії при порушеннях гігієнічних навичок. Додаткове застосування фармакологічного лікування не підвищило ефективність поведінкових навичок (рівень доказовості С). Позитивні результати поведінкової терапії виявилися більш імовірними в разі вдумливої участі самого пацієнта та/або стороннього контролю за пацієнтом похилого віку з ГСМ.
Результати досліджень надають достовірні результати зниження частоти нетримання сечі на 50–80% внаслідок тренування м’язів дна малого таза та мануального тренінгу сечового міхура, особливо у жінок. Одне з досліджень продемонструвало, що зменшення маси тіла на 8% спричинило зниження частоти сечовипускань на 47% та зменшило імперативне нетримання сечі на 42%. Крім того, було з’ясовано, що кероване споживання рідини зменшує вираженість симптомів ГСМ. І навпаки, збільшення споживання напоїв з вмістом кофеїну підвищує частоту імперативних позивів до сечовипускання.
Не було встановлено жодних клінічних переваг від застосування препаратів з групи М-холінолітиків та/або комбінації холінолітиків з β-адреноміметиками, а зменшення вираженості симптомів ГСМ не залежало від дози препарату та спостерігалося виключно у випадках легкого та неускладненого перебігу. Найчастішими побічними ефектами препаратів у всіх дослідженнях були сухість у роті та запор (р <0,001). Профіль безпеки та ефективність найкращими виявилися у мірабегрону в порівнянні з плацебо: 44,1–46,4% та 37,8% відповідно. Препарати уповільненого вивільнення викликали нижчу частоту виникнення сухості у роті порівняно з препаратами миттєвого вивільнення (р <0,001). Трансдермальна форма препаратів не мала переваги над пероральною (рівень доказовості С). Частота виникнення побічних ефектів при застосуванні антихолінестеразних препаратів представлена в таблиці.
Таблиця. Порівняння частоти виникнення побічних ефектів при застосуванні антихолінестеразних препаратів.
| Побічні ефекти (ПЕ) | Мірабегрон, 50 мг | Мірабегрон, 100 мг | Толтеродін, 4 мг |
|---|---|---|---|
| Загальна кількість ПЕ | 59,7 | 61,3 | 62,6 |
| Артеріальна гіпертензія | 11 | 10,1 | 10,6 |
| Серцева аритмія | 3,9 | 4,1 | 6 |
| Подовження інтервалу Q–T | 0,4 | 0,2 | 0,4 |
| Запор | 2,8 | 3 | 2,7 |
| Сухість у роті | 2,8 | 2,3 | 8,6 |
| Інфекція сечовидільних шляхів | 5,9 | 5,5 | 6,4 |
| Запаморочення | 2,7 | 1,6 | 2,6 |
Отримані результати дослідження SYNERGY (2017) продемонстрували вищу ефективність комбінованої терапії мірабегроном та соліфенацином у порівнянні з монотерапією будь-яким препаратом окремо (р <0,001). Такі ж результати були отримані у рандомізованих дослідженнях BESIDE та Kosilov (р = 0,014). Додатково було виявлено більш стійкий клінічний ефект від комбінованої терапії у порівнянні з курсами електростимуляції (≤ 7 міс). Однак, враховуючи відомі побічні ефекти антихолінестеразних препаратів, обережність під час вибору фармакологічної терапії необхідна у разі порушення евакуаторної функції шлунка, повторюваної затримки сечі, а також у разі високої вірогідності виникнення порушення електропровідності серця внаслідок гіперкаліємії. Додаткове застосування препаратів з групи антидепресантів потребує подальших досліджень. Загалом застосування холінолітиків було менш ефективним у людей з ожирінням та з моторним дефіцитом.
5. Призначення ботулотоксину А у разі дифузорної гіперрефлексії сечового міхура рекомендовано у разі можливості самостійного проведення пацієнтом катетеризації та оцінювання залишкової сечі (рівень доказовості В).
6. Стимуляція великогомілкового нерва та постійна нейромодуляція крижового відділу хребта призначається за рішенням лікаря (рівень доказовості С).
Коментарі дослідників
Найвищий ефект від фізіотерапевтичних методів було отримано на тлі одночасного застосування фармакологічних препаратів. Однак даних щодо тривалості лікувального ефекту та ймовірності виникнення побічних ефектів недостатньо внаслідок маленької вибірки пацієнтів.
7. Тривала катетеризація та/або виконання надлобкової епіцистостоми залишається на розсуд лікаря з урахуванням принципу «користь/ризик» для пацієнта.
8. Оперативне лікування рекомендоване винятково у разі ускладненого перебігу.
Коментарі дослідників
На думку дослідників, підвищення частоти проведення оперативного лікування ГСМ пов’язане зі збільшенням кількості пацієнтів з нейрогенною природою порушення. Однак, враховуючи високу ймовірність виникнення побічних ефектів та необхідність постійної катетеризації, оперативне лікування рекомендовано проводити в окремих випадках.
9. Гнучкий підхід до подальшого лікування, зокрема адекватного призначення та відміни альтернативних засобів, базується на тривалій стратегії, пов’язаній з перебігом неврологічних та урологічних порушень, та має на меті покращення якості життя пацієнта.
Висновки
Таким чином, необхідно проводити подальше вивчення таких біомаркерів, як фактор росту нервів, коефіцієнт вивільнення кортикотрофіну та факторів запалення для більш гнучкого та ефективного лікування ГСМ, особливо у літніх пацієнтів.
- Gormley AE., Lightner DJ., Burgio KL. еt al (2020). Diagnosis and Treatment of Non-Neurogenic Overactive Bladder (OAB) in Adults: an AUA/SUFU Guideline (2019). https://www.auanet.org/guidelines/overactive-bladder-(oab)-guideline
Юлія Жарікова
