Цукровий діабет є одним із найбільш значних захворювань, пов’язаних із тяжким перебігом всіх трьох відомих патогенних коронавірусних інфекцій людини, включаючи SARS-CoV-2. Як відомо, у пацієнтів із цукровим діабетом значно вищий ризик розвитку серйозних ускладнень, у тому числі респіраторного дистрес-синдрому та поліорганної недостатності. Згідно з статистичними даними близько у 20–50% пацієнтів у період пандемії відмічали супутнє захворювання — цукровий діабет. Вчені з Франції вперше провели дослідження, де вивчали саме цю категорію пацієнтів з точки зору прогнозів виліковування та смертності. Виявилося, що кожен десятий пацієнт із цукровим діабетом після надходження до лікарні помирав протягом тижня, а кожен п’ятий пацієнт потребував проведення інтубації та штучної вентиляції легень. Серед всіх хворих 65% становили чоловіки, а середній вік становив 70 років. У ході дослідження було проаналізовано 1317 пацієнтів, що потрапили до 53 французьких лікарень в період з 10 по 31 березня 2020 р. У більшості пацієнтів був наявний цукровий діабет 2-го типу (89%) та 3% — 1-го типу. Зазначається, що рівень глюкози у крові, вірогідно, не впливав на прогноз пацієнтів. А ускладнення, що розвивалися на фоні цукрового діабету, у сукупності із похилим віком підвищували рівень смертності. Прикладом є наявність мікро- та макросудинних ускладнень, що більше ніж вдвічі підвищували вірогідність летальних наслідків на 7-й день. Автори дослідження на чолі з професором Бетрандом Каріу з університетської лікарні у місті Нант, Франція, наголошують, що проведення інсулінотерапії та інших заходів з метою контролю рівня глюкози у крові, не підвищували ризику розвитку більш тяжких форм коронавірусної інфекції (Diabetologia, 2020).
Існує декілька гіпотез, які пояснюють підвищення частоти і тяжкого перебігу COVID-19 серед пацієнтів з цукровим діабетом. Загалом, усі хворі з усіма формами захворювання мають підвищений ризик зараження SARS-CoV-2 через вади вродженого імунітету, які, у свою чергу, впливають на фагоцитоз, хемотаксис нейтрофілів та клітинний імунітет. Крім того, цукровий діабет у похилому віці пов’язаний з розвитком серцево-судинних захворювань, що, само собою, може пояснити зв’язок із летальністю від COVID-19.
У статті, опублікованій у журналі «The Lancet», провідним автором якої став професор Стефан Борнштейн з університетської клініки ім. Карла Густава Карауса, Дрезден, Німеччина, представлені короткі практичні рекомендації щодо менеджменту хворих на цукровий діабет.
Консенсусні рекомендації щодо менеджменту пацієнтів із COVID-19 та цукровим діабетом
Введення пацієнтів із цукровим діабетом в амбулаторних умовах
- Досягнення цільового рівня глікозильованого гемоглобіну (HbA1c) <7%;
- частий моніторинг рівня глюкози у крові;
- уникнення гіпоглікемії;
- моніторинг рівня ацетону (кожні 4–6 год) при рівні глюкози у крові >15 ммоль/л;
- стабілізація серцево-судинних захворювань та хронічних захворювань нирок;
- підтримка водного балансу;
- правильне харчування та фізичні навантаження;
- самоізоляція;
- проведення оптимального метаболічного контролю;
- оптимізація поточної терапії.
Ведення пацієнтів із цукровим діабетом у відділі інтенсивної терапії
- Моніторинг рівня глюкози у плазмі крові, електролітів, pH, кетонових тілець та β-гідроксибутирату.
Рекомендовані глікемічні цілі
Цільовий рівень HbA1c <7% (рекомендований рівень для більшості невагітних дорослих пацієнтів).
HbA1c <6,5 для окремої категорії пацієнтів при:
- нетривалому перебігу цукрового діабету;
- застосуванні метформіну разом із модифікацією способу життя.
HbA1c <8 для окремої категорії пацієнтів з:
- тяжкою гіпоглікемією в анамнезі;
- короткою очікуваною тривалістю життя;
- наявністю мікро- та макросудинних ускладнень.
Глікемічні цілі можуть бути встановлені індивідуально, залежно від тривалості цукрового діабету, віку, тривалості життя, коморбідних станів, наявності мікро-/макросудинних ускладнень.
Потенціальні метаболічні ефекти препаратів, що застосовуються пацієнтами з цукровим діабетом 2-го типу
Метформін
- Дегідратація з лактоацидозом можуть виникати у разі, якщо пацієнт зневоднений, тому слід припинити його прийом;
- функціонування нирок повинно ретельно відстежуватися через підвищений ризик розвитку хронічної хвороби нирок або гострого пошкодження нирок.
У рекомендаціях Європейського товариства кардіологів (European Society of Cardiology — ESC) та Європейського товариства атеросклерозу (European Atherosclerosis Society — EAS) рекомендовано призначати метформін пацієнтам без серцево-судинних захворювань або з помірним ризиком їх розвитку. У разі високого ризику або наявності серцево-судинних захворювань рекомендоване призначення інгібіторів натрій-глюкозного котранспортера 2-го типу (іНЗКТГ-2) та глюкагоноподібного пептиду-1 (арГПП-1). Згідно з оновленою версією, рекомендовано розглядати застосування іНЗКТГ-2 та арГПП-1 у пацієнтів із наявними атеросклеротичними серцево-судинними захворюваннями, серцевою недостатністю або хронічним захворюванням нирок, незалежно від рівня HbA1c. На сьогодні в усіх рекомендаціях стосовно менеджменту пацієнтів із цукровим діабетом 2-го типу метформін залишається препаратом вибору. Так, у стандартах медичної допомоги Американської діабетологічної асоціації (American Dental Association — ADA) 2020 р. метформін залишається препаратом 1-ї лінії терапії цукрового діабету 2-го типу. ADA у своїх оновлених настановах продовжує рекомендувати метформін як кращий препарат для початку терапії цукрового діабету 2-го типу. Його прийом рекомендовано продовжувати, поки препарат зумовлює хорошу переносимість і відсутні протипоказання.
Інгібітори натрій-глюкозного котранспортера 2-го типу
- До цієї групи належать канафліглозин, дапагліфлозин, емпагліфлозин;
- пацієнтам рекомендовано припинити прийом даних препаратів через підвищений ризик зневоднення та розвитку діабетичного кетоацидозу;
- пацієнтам слід запобігати початку терапії під час виникнення респіраторного захворювання;
- показане ретельне проведення моніторингу функціонування нирок.
Агоністи рецепторів глюкагоноподібного пептиду-1
- До цієї групи належать албіглутид, дулаглутид, ексенатид пролонгованої дії, ліраглутид, ліксисенатид та семаглутид;
- слід заохочувати адекватне споживання рідини і регулярне харчування.
Інгібітори дипептидилпептидази-4
- До цієї групи належать алогліптин, лінагліптин, саксагліптин, ситагліптин;
- ці препарати, як правило, добре переносяться пацієнтами.
Інсулінотерапія
- Не повинна відмінятися;
- слід проводити самоконтроль рівня глюкози у крові кожні 2–4 год або проводити постійний моніторинг рівня глюкози;
- слід ретельно відкоригувати регулярну терапію задля досягнення терапевтичних цілей відповідно до типу цукрового діабету, наявності супутніх захворювань та стану здоров’я.
Хоча оптимізація глікемічного контролю важлива, необхідно зробити особливі зауваження щодо тактики лікування хворих на цукровий діабет. Виникнення лактоацидозу, пов’язаного з прийомом метформіну або розвиток гіперглікемічного чи помірного гіперглікемічного діабетичного кетоацидозу відмічаються досить рідко. Тим не менш рекомендовано припинення їх прийому у пацієнтів із тяжким перебігом COVID-19 з метою зниження ризику розвитку гострої метаболічної декомпенсації. Важливо зазначити, що припинення прийому цих препаратів не рекомендується з профілактичної точки зору серед пацієнтів, що лікуються амбулаторно. Також повідомляється, що у разі відміни прийому тих чи інших препаратів альтернативним варіантом лікування є інсулінотерапія.
- Bornstein S., Rubino F., Khunti K. et al. (2020) Practical recommendations for the management of diabetes in patients with COVID-19
(https://www.thelancet.com/journals/landia/article/PIIS2213-8587(20)30152-2)
Катерина Приходько-Дибська
