Цей документ охоплює діагностику та лікування менопаузи, в тому числі у жінок, які мають передчасну недостатність яєчників (ПНЯ). Клінічна настанова спрямована на покращення менеджменту жінок у менопаузальний період. Документ містить рекомендації щодо догляду жінок у менопаузальний період, сучасні аспекти діагностики та лікування, а також довгострокові переваги та ризики замісної гормональної терапії (ЗГТ) та рекомендації щодо ПНЯ.
Рекомендації
1.1. Індивідуальний догляд
Рекомендовано застосовувати індивідуальний підхід на всіх етапах діагностики та лікування жінок у менопаузальний період.
1.2. Діагностика
1.2.1. Рекомендовано діагностувати такі стани без призначення лабораторних досліджень усім здоровим жінкам віком >45 років, які мають менопаузальні симптоми:
- перименопаузу — на основі вазомоторних симптомів та нерегулярних менструацій;
- менопаузу — за відсутності менструацій >12 міс без використання гормональних контрацептивів;
- менопаузу — на основі появи симптомів менопаузи у жінок, у яких в анамнезі була гістеректомія.
1.2.2. Враховуйте, що діагностувати менопаузу у жінок, які приймають гормональні препарати, дуже важко.
1.2.3. Не рекомендовані до використання в діагностиці пери- або менопаузи у жінок віком >45 років такі лабораторні та ультразвукові дослідження:
- антимюлерів гормон;
- інгібін А;
- інгібін В;
- естрадіол;
- кількість антральних фолікулів;
- об’єм яєчників.
1.2.4. Не рекомендовано проводити визначення фолікулостимулювального гормону (ФСГ) у сироватці крові для діагностики менопаузи у жінок, які використовують комбіновану естроген-гестагенну контрацепцію або приймають гестаген у високих дозах.
1.2.5. Розгляньте можливість визначення ФСГ для діагностики менопаузи у жінок:
- віком 40–45 років із симптомами менопаузи, включаючи зміну їх менструального циклу;
- віком до 40 років, у яких підозрюється настання менопаузи.
1.3. Консультативно-інформаційна підтримка
1.3.1. Рекомендовано повноцінно інформувати жінок у клімактеричний період та членів їх сімей або опікунів (якщо потрібно), про:
- стадії менопаузального періоду;
- загальні симптоми менопаузи;
- зміну способу життя та інтервенції, які могли би допомогти покращити загальний стан здоров’я та самопочуття жінки;
- переваги та ризики лікування менопаузи;
- віддалені наслідки впливу менопаузи на здоров’я жінки.
1.3.2. Поясніть жінкам, що внаслідок зміни менструального циклу вони можуть відчувати симптоми, пов’язані з настанням менопаузи, зокрема:
- вазомоторні симптоми (припливи та пітливість);
- симптоми з боку опорно-рухової системи (біль у суглобах та м’язах);
- вплив на настрій (пригнічений настрій);
- урогенітальні симптоми (сухість піхви);
- сексуальні розлади (знижене лібідо).
1.3.3. Рекомендовано надавати інформацію жінкам у менопаузальний період та членам їх сімей або опікунам (якщо необхідно) про можливості терапії, спрямованої на усунення симптомів менопаузи:
- гормональну (ЗГТ);
- негормональну (клонідин);
- немедикаментозні методи (когнітивно-поведінкова терапія (КПТ)).
1.3.4. Рекомендовано заохочувати жінок до обговорення проблем, спричинених менопаузою.
1.3.5. Рекомендовано надавати інформацію про контрацепцію жінкам у пери- та постменопаузальний період. Також рекомендовано переглянути рекомендації Факультету сексуального та репродуктивного здоров’я (Faculty of Sexual & Reproductive Healthcare) щодо варіантів контрацепції для жінок віком >40 років.
1.3.6. Рекомендовано надати психологічну підтримку жінкам із менопаузою в результаті медичного або хірургічного лікування (зокрема, жінам, хворим на рак, з високим ризиком гормончутливого раку або жінок після гінекологічних операцій), а також:
- інформацію про менопаузу та фертильність до того, як вони пройдуть курс лікування;
- направлення до медичного працівника, який має досвід лікування жінок у менопаузальний період.
1.4. Менеджмент симптомів менопаузи
Рекомендації в цьому розділі не призначені для жінок із ПНЯ (див. рекомендації 1.6.6–1.6.8 щодо ведення жінок із ПНЯ).
1.4.1. За необхідності рекомендовано адаптувати рекомендації з огляду на індивідуальні симптоми жінки.
Вазомоторні симптоми
1.4.2. При лікуванні вазомоторних симптомів рекомендовано запропонувати жінкам ЗГТ після обговорення з ними короткочасних (до 5 років) та віддалених наслідків замісної терапії. Рекомендовано такий вибір препаратів:
- естроген, для жінок, які в анамнезі мали гістеректомію;
- естроген та прогестерон для всіх інших жінок.
1.4.3. Не рекомендовано рутинне призначення селективних інгібіторів зворотного захоплення серотоніну (СІЗЗС), інгібіторів зворотного захоплення норадреналіну (ІЗЗН), а також клонідину як препаратів першої лінії в терапії вазомоторних симптомів.
1.4.4. Рекомендовано пояснити жінкам, що наявні дані щодо позитивного ефекту ізофлавонів або чорного кохошу в терапії вазомоторних симптомів. Необхідно поінформуйте про те, що:
- доступно кілька препаратів, але їх безпека невизначена;
- препарати можуть відрізнятися один від одного;
- наявні дані про їх взаємодію з іншими лікарськими засобами.
Психологічні симптоми
1.4.5. Розгляньте призначення ЗГТ з метою усунення пригніченого настрою у жінок у менопаузальний період.
1.4.6. Розгляньте можливість призначення КПТ з метою покращення настрою або зменшення тривожності у жінок у менопаузальний період.
1.4.7. Переконайтеся, що жінки в менопаузальний період та медичні працівники, які здійснюють менеджмент цих жінок, розуміють, що відсутні чіткі докази ефективності застосування СІЗЗС або ІЗЗН з метою покращення настрою у жінок в менопаузальний період, у яких не діагностовано депресію.
Сексуальна дисфункція
1.4.8. Рекомендовано розглянути можливість призначення терапії тестостероном у жінок у менопаузальний період, у яких ЗГТ неефективна.
Урогенітальні симптоми
1.4.9. Запропонуйте вагінальні естрогени жінкам з урогенітальною атрофією (включаючи тих, хто перебуває на системній ЗГТ) та продовжуйте лікування до зменшення вираженості симптомів.
1.4.10. Розгляньте можливість застосування естрогену вагінально для жінок з урогенітальною атрофією, яким протипоказана системна ЗГТ, після звернення по додаткову консультацію до медичного працівника, який має досвід ведення жінок у менопаузальний період.
1.4.11. Якщо вагінальний естроген не усуває симптомів урогенітальної атрофії, прийміть рішення щодо підвищення дози після звернення по консультацію до медичного працівника, який має досвід ведення жінок у менопаузальний період.
1.4.12. Поясніть жінкам з урогенітальною атрофією, що:
- симптоми часто повертаються після припинення лікування;
- побічні ефекти від застосування вагінального естрогену виникають дуже рідко;
- у разі появи раптової (ациклічної) вагінальної кровотечі необхідно повідомити лікуючого лікаря.
1.4.13. Порадьте жінкам із вагінальною сухістю зволожувальні препарати та лубриканти, які можна використовувати окремо чи як додаток до терапії вагінальним естрогеном.
1.4.14. Не рекомендовано проводити рутинний моніторинг товщини ендометрія під час лікування урогенітальної атрофії.
Нетрадиційна медицина
1.4.15. Необхідно поінформувати жінок про те, що ефективність та безпека вживання спеціальних харчових продуктів не підтверджені.
1.4.16. Поясніть жінкам, які бажають спробувати альтернативну терапію, що її якість, чистота та компоненти препаратів можуть бути невідомими.
1.4.17. Поінформуйте жінок, які мають обтяжений анамнез або високий ризик раку молочної залози, що попри певні докази того, що екстракт звіробою може принести користь для зменшення вираженості вазомоторних симптомів, існує невизначеність щодо дози, стійкості ефекту, потенціювання з іншими препаратами, а також ризику можливої взаємодії з іншими препаратами (включаючи тамоксифен, антикоагулянти та протисудомні препарати), що може мати серйозні негативні наслідки для здоров’я жінки.
Обстеження та направлення
1.4.18. Обговоріть із жінками важливість повноцінного обстеження, яке відповідає чинним національним рекомендаціям.
1.4.19. Перегляньте призначену терапію щодо короткочасних симптомів менопаузи щодо ефективності та переносимості схеми лікування за 3 міс від початку терапії та щорічно, за відсутності інших клінічних показань для позапланового перегляду терапії (наприклад, неефективність лікування або наявність побічних ефектів лікування).
1.4.20. Якщо відсутня відповідь на лікування або наявні побічні явища, необхідно проконсультуватися з медичним працівником, який має досвід ведення жінок у менопаузальний період.
1.4.21. Якщо жінка із симптомами менопаузи має протипоказання до призначення ЗГТ або наявна невпевненість при виборі тактики лікування, рекомендовано перенанаправити жінку на консультацію до фахівця, який має досвід ведення жінок у менопаузальний період.
Початок та припинення ЗГТ
1.4.22. Рекомендовано інформувати жінок про те, що раптові вагінальні кровотечі є частим побічним ефектом ЗГТ протягом перших 3 міс лікування.
1.4.23. З метою коректного припинення ЗГТ рекомендовано запропонувати жінкам поступове або негайне припинення лікування гормональними препаратами.
1.4.24. Поінформуйте жінок про те, що:
- поступове припинення ЗГТ може знизити ризик рецидиву симптомів у найближчий час;
- поступове або негайне припинення ЗГТ не впливає на їх симптоми у віддаленій перспективі.
Рекомендації для жінок високого ризику
1.4.25. Для отримання рекомендацій щодо лікування за наявності симптомів менопаузи у жінок з раком молочної залози або жінок високого ризику рекомендовано — див. Рекомендації NICE щодо менеджменту жінок з раком молочної залози та Рекомендації NICE щодо менеджменту спадкового раку молочної залози.
1.4.26. Надайте жінкам у менопаузальний період із раком молочної залози або жінкам високого ризику:
- інформацію про всі доступні варіанти лікування;
- інформацію про те, що ІЗЗС — пароксетин та флуоксетин — не рекомендовані до призначення хворим на рак молочної залози, які приймають тамоксифен;
- направлення на консультацію до лікаря, який має досвід менеджменту жінок у менопаузальний період.
1.5. Довготривалі переваги та ризики ЗГТ
Венозна тромбоемболія
1.5.1. Рекомендовано пояснити жінкам, що:
- ризик венозної тромбоемболії (ВТЕ) підвищується при прийомі ЗГТ порівняно зі стандартним ризиком у популяції;
- ризик ВТE, пов’язаний із ЗГТ, вищий при пероральному прийомі, ніж при трансдермальному введенні препаратів;
- ризик, пов’язаний із трансдермальним введенням ЗГТ, що призначається у стандартних терапевтичних дозах, не перевищує стандартного ризику в популяції.
1.5.2. Рекомендовано призначати трансдермальну ЗГТ для жінок у менопаузальний період, які мають підвищений ризик ВТЕ, у тому числі з індексом маси тіла >30 кг/м2.
1.5.3. Жінок у менопаузальний період, які мають високий ризик ВТЕ (наприклад, жінок із обтяженим сімейним анамнезом щодо ВТЕ або спадковою тромбофілією), рекомендовано направляти на консультацію до гематолога для обстеження перед призначенням ЗГТ.
Серцево-судинні захворювання (ССЗ)
1.5.4. Переконайтеся, що жінки в менопаузальний період та медичні працівники, які здійснюють догляд за ними, розуміють, що ЗГТ:
- не підвищує ризику ССЗ при призначенні у жінок віком <60 років;
- не впливає на ризик смерті від ССЗ.
1.5.5. Майте на увазі, що наявність факторів ризику серцево-судинної патології не є протипоказанням до призначення ЗГТ за умови, якщо підібрано відповідне лікування основного захворювання.
1.5.6. Рекомендовано пояснити жінкам ризики терапії ЗГТ:
- базовий ризик ішемічної хвороби серця (ІХС) та інсульту у жінок менопаузального віку варіюється залежно від наявності серцево-судинних факторів ризику;
- ЗГТ тільки естрогеном пов’язана із відсутністю або зниженням ризику ІХС;
- ЗГТ з естрогеном та прогестагеном пов’язана з відусутністю/незначним підвищенням ризику ІХС.
1.5.7. Поясніть жінкам, що прийом перорального (не трансдермального) естрогену пов’язаний з незначним підвищенням ризику розвитку інсульту. Також поясніть, що базовий рівень ризику інсульту у жінок віком >60 років дуже низький.
Цукровий діабет (ЦД) 2–го типу
1.5.8. Поясніть жінкам, що прийом ЗГТ не пов’язаний із підвищеним ризиком розвитку ЦД 2-го типу.
1.5.9. Переконайтеся, що жінки із супутнім ЦД 2-го типу та всі медичні працівники, які доглядають їх, усвідомлюють, що ЗГТ зазвичай не пов’язана із несприятливим впливом на контроль рівня глюкози у крові.
1.5.10. Розгляньте призначення ЗГТ для лікування за наявності симптомів менопаузи у жінок з ЦД 2-го типу після врахування супутніх захворювань та звернення, за потребою, до ендокринолога.
Рак молочної залози
1.5.11. Використовуючи таблицю ризику Агенції з лікарських засобів Великої Британії (UK Medicines and Healthcare products Regulatory Agency — MHRA), рекомендовано пояснити жінкам, що:
- базовий ризик раку молочної залози для жінок у менопаузальний період варіюється залежно від наявності основних факторів ризику;
- ЗГТ лише естрогеном пов’язана з незначним підвищенням/відсутністю ризику раку молочної залози;
- ЗГТ естрогеном та прогестогеном може бути пов’язана з підвищенням ризику раку молочної залози;
- будь-яке підвищення ризику раку молочної залози пов’язане з тривалістю лікування та зменшується після припинення ЗГТ.
Остеопороз
1.5.12. Рекомендовано поінформувати жінок щодо підтримання здоров’я кісток та за необхідності проконсультувати згідно з рекомендаціями (див. Посібник NICE щодо остеопорозу: оцінка ризику перелому та ламкості).
1.5.13. Поясніть жінкам, що базовий ризик крихкості або ламкості кісток у жінок у менопаузальний період низький.
1.5.14. Поясніть жінкам, що під час прийому ЗГТ ризик перелому та розвитку остеопорозу знижується, і що ця перевага:
- зберігається під час лікування, але зменшується після його припинення;
- може тривати довше у жінок, які приймали ЗГТ довше.
Деменція
1.5.15. Поінформуйте жінок у менопаузальний період, що на сьогодні ймовірність впливу ЗГТ на ризик розвитку деменції невідома.
Втрата м’язової маси та сили
1.5.16. Поясніть жінкам, що:
- наявні обмежені докази того, що ЗГТ може збільшувати м’язову масу та силу;
- м’язова маса і сила підтримуються завдяки щоденній фізичній активності.
1.6. Діагностика та лікування ПНЯ
Діагностика ПНЯ
1.6.1. При менеджменті жінок у менопаузальний період рекомендовано враховувати анамнез життя (наприклад, попереднє медичне або хірургічне лікування) та сімейний анамнез для діагностики ПНЯ.
1.6.2. Діагностику ПНЯ у жінок віком <40 років рекомендовано проводити, базуючись на:
- симптомах менопаузи, включаючи відсутні або нечасті менструації (враховуючи гістеректомію в анамнезі);
- підвищеному рівні ФСГ у двох зразках із дотриманням інтервалу між заборами крові у 4–6 тиж.
1.6.3. Не рекомендовано встановлювати діагноз ПНЯ на основі лише одного аналізу крові.
1.6.4. Не рекомендовано проводити рутинне визначення антимюлерового гормону для діагностики ПНЯ.
1.6.5. Якщо є сумніви щодо діагнозу ПНЯ, порекомендуйте жінці звернутися на консультацію до фахівця, який має досвід менеджменту жінок у менопаузальний період чи є експертом з питань репродуктивної медицини.
Лікування ПНЯ
1.6.6. Запропонуйте жінкам із ПНЯ замінити недостатність статевих стероїдів на ЗГТ або комбіновані гормональні контрацептиви жінкам, якщо відсутні протипоказання (наприклад, гормонозалежний рак).
1.6.7. Поясніть жінкам із ПНЯ:
- важливість початку гормонального лікування за допомогою ЗГТ або комбінованих гормональних контрацептивів та необхідність його продовження принаймні до початку природної менопаузи (якщо це не протипоказано);
- що базовий ризик у популяції таких захворювань як рак молочної залози та ССЗ підвищується з віком і є дуже низьким серед жінок віком до 40 років;
- що ЗГТ може позитивно впливати на артеріальний тиск порівняно із комбінованими пероральними контрацептивами (КОК);
- що як ЗГТ, так і КОК захищають жінок від остеопорозу;
- що ЗГТ не є протизаплідним засобом.
1.6.8. Надайте жінкам із ПНЯ та протипоказаннями до гормональних методів лікування поради, що включатимуть інформацію щодо підтримання здоров’я кісток та серцево-судинної системи, а також симптоматичне лікування.
1.6.9. Направляйте жінок із ПНЯ до лікарів, які мають відповідний досвід, достатній, щоб допомогти жінкам вирішити усі їхні проблеми щодо фізичного та психосоціального здоров’я, пов’язані із цим станом.
- National Institute for Health and Care Excellence (2019) Menopause: diagnosis and management. NICE guideline [NG23].
Анна Хиць
