Актуальність
Надмірна маса тіла становить світову проблему та спричиняє розвиток патологічного синдрому гіповентиляції при ожирінні (СГО) у багатьох пацієнтів. Хоча загальний рівень поширеності СГО залишається невідомим, згідно з отриманими результатами рандомізованих досліджень, поширеність цього синдрому серед пацієнтів з ожирінням досягає 8–20%. Головні симптоми СГО — ожиріння з індексом маси тіла (ІМТ) ≥30 кг/м2 поверхні тіла, денна гіперкапнія (РаСО2 ≥45 мм рт. ст.) та порушення дихання під час сну з виникненням апное чи без. Порушення дихання, зумовлені хронічною альвеолярною гіповентиляцією, призводять до погіршення якості життя та негативних соціальних наслідків. Основна небезпека СГО полягає в несвоєчасній діагностиці стану та неадкватному призначенні лікування, що, згідно з результатами рандомізованих досліджень, призвело до смерті 24% пацієнтів із нелікованим СГО упродовж 2 років. В інших дослідженнях смертність від СГО впродовж трьох років становила 31,3%. Зазначене стало приводом для огляду.
Епідеміологія
За даними Центру контролю профілактики та захворюваності (СDС, США) поширеність СГО серед населення США становить 0,4% незалежно від статі. Частіше за все СГО вперше діагностують у віці 50–60 років. При цьому в одного із трьох пацієнтів ІМТ ≥25 кг/м2, у кожного десятого – ІМТ ≥30 кг/м2, а кількість населення з ІМТ ≥40 кг/м2 становить 7,6%.
Патогенез
Патофізіологічні зміни при СГО полягають у виникненні рестриктивних обмежень легеневої вентиляції, які порушують респіраторну механіку і призводять до виникнення хронічної втоми дихальних м’язів та порушення центральних механізмів регулювання дихання.
Порушення дихальної механіки
Надмірна кількість жирової тканини внизу живота та на стінках грудної клітки зменшує функціональну залишкову ємність легень, перешкоджає руху діафрагми, знижує спротив легеневої тканини та посилює опір нижніх дихальних шляхів. Крім того, надмірне відкладення жиру призводить до передчасного закриття верхніх дихальних шляхів або спричиняє їх значне звуження під час сну. Позитивний тиск на видиху призводить до порушення вентиляції та перфузії в альвеолах і функціонального виключення нижніх ділянок легень із процесу дихання за рахунок формування ателектазів. Це збільшує обсяг роботи, необхідної для дихання, з часом послаблює дихальні м’язи та знижує чутливість рецепторів дихального центру до гіпоксемії та гіперкапнії. Декомпенсація дихальних та серцевих порушень призводить до виникнення набряків нижніх кінцівок. Ступінь порушення дихальної механіки у пацієнтів з надмірною масою тіла та СГО більш виражений порівняно з пацієнтами з ожирінням та супутньою слабкістю дихальних м’язів, але без СГО.
СГО та синдром обструктивного апное уві сні (СОАС)
Враховуючи патогенетичні механізми СГО, оглядачі зазначили провідну роль ожиріння у створенні додаткового навантаження на дихальну систему, що викликало задишку та стан хронічної гіповентиляції. Вторинне пригнічення дихального центру призводило до розвитку денної гіперкапнії та виникнення СГО. У 90% пацієнтів із СГО спостерігався індекс СОАС ≥5 нападів/год. Але всупереч тому, що ожиріння було спільним фактором ризику виникнення для обох патологічних станів, дослідження не дали достовірних результатів щодо зв’язку СГО та виникнення СОАС. Проте встановлена роль СОАС у розвитку інсулінорезистентності тканин та виникненні цукрового діабету 2-го типу, що дало можливість підтвердити наявність взаємозв’язку між порушеннями вуглеводного обміну, прогресуванням ожиріння, тяжкості дихальних розладів та виникненням СОАС. Для частини дослідників це стало приводом вважати СОАС незалежним предиктором хронічної дихальної недостатності. Питання щодо спадковості СГО та СОАС залишається нез’ясованим.
Клінічні прояви
Зазвичай СГО діагностується як загострення хронічної гіперкапничної дихальної недостатності під час звернення по екстрену медичною допомогою (8% пацієнтів) або випадково при візиті з будь-якої причини до пульмонолога, невролога чи сомнолога. Для діагностики СГО клінічно значущими критеріями визнано ІМТ >40 кг/м2, PаCO2 >45 мм рт. ст., відсутність м’язових порушень, хронічних захворювань легень та шкідливих звичок в анамнезі. Крім патологічного ожиріння, діагностичну цінність становить визначення індекса СОАС ≥30 випадків/год та підвищена денна сонливість.
Діагностика
Усі дослідники дійшли висновку, що діагноз СГО підтверджує визначення показників електролітів у крові. Результати досліджень показали, що рівень бікарбонатів у крові, який становив≥27 мЕкв/л, свідчив про виникнення альвеолярної гіповентиляції та був маркером для подальшого проведення газового аналізу крові. За рекомендаціями Американської академії медицини сну (AASM) СОАС виявляли під час проведення кардіореспіраторної поліграфії за такими критеріями:
- PаCO2 >45 мм рт. ст. на видиху;
- підвищення транскутанного рівня СО2 >55 мм рт. ст. тривалістю >10 хв у положенні на спині під час неспання;
- зростання PаCO2 >10 мм рт. ст.;
- наявність епізодів зниження SpO2< 90% тривалістю >5 хв;
- відсутність обструктивних порушень дихання.
Загалом за результатами досліджень виявлено, що у 70% пацієнтів наявний тяжкий ступінь порушення дихання з індексом СОАС ≥30 випадків/год, а у 30% пацієнтів — помірний ступінь порушення дихання.
Коморбідні стани
За ініціативою Європейського дихального товариства (ERS) до переліку супутніх захворювань були віднесені такі порушення кардіометаболічного генезу:
- серцева недостатність із розвитком гіпертрофії лівого шлуночка;
- артеріальна гіпертензія (55–88% пацієнтів);
- ішемічна хвороба серця (50% пацієнтів);
- стани, що викликають легеневу гіпертензію.
Дослідження надали результати покращення прогнозу перебігу СГО у 90% пацієнтів при умові лікування супутніх захворювань.
Лікування пацієнів із СОГ
Першою лінією терапії є призначення адекватної вентиляції пацієнтам із СГО. Результати досліджень не виявили чіткої преваги жодного з вентиляційних методів. Однак при призначенні вентиляції важливо враховувати патогенетичний механізм порушення, можливі труднощі при налаштуванні апарата та його вартість.
Неінвазивна вентиляція через маску (НІВ)
На сьогодні першою лінією терапії при СГО вважають призначення маскової вентиляції, механізм дії якої полягає у зниженні навантаження на дихальні м’язи, відновленні чутливості рецепторів дихального центру до СО2 та покращенні прохідності дихальних шляхів для оптимізації механіки дихання. Результати численних досліджень показали зниження смертності пацієнтів, яким застосовували НІВ, зменшення денної сонливості, скорочення днів госпіталізації та покращення якості життя пацієнтів. Крім того, порівняно з пацієнтами, які не отримували терапії НІВ, відзначалося покращення показників функції легень: функціональної ємності легень, вимушеного об’єму видиху та показників 6-хвилинного тесту ходьби. В одному дослідженні отримано результати щодо зниження систолічного тиску в легеневій артерії у пацієнтів із коморбідними станами, яким застосовували НІВ через маску.
Вентиляція за допомогою постійного потоку повітря під позитивним тиском (СіПАП)
За стандартизованими протоколами СіПАП призначають пацієнтам із СОАС з метою усунення обструкції дихальних шляхів. Результати обсерваційного дослідження показали поліпшення газообміну у цих пацієнтів при використанні методу СіПАП упродовж 3 міс. Декілька проведених досліджень дали покращені результати полісомніографії за рахунок зменшення спонтанних дихальних рухів у пацієнтів, які отримували терапію СіПАП упродовж 2 міс, порівняно із пацієнтами, які отримали рекомендацію щодо модифікації життєвого стилю та не отримували жодної вентиляційної підтримки. Але водночас з’ясовано, що у пацієнтів та лікарів існують певні труднощі при налаштуванні параметрів апарата вентиляції СіПАП, що серед значної частини пацієнтів спричинило погану переносимість такого виду вентиляції.
Порівняння ефективності СіПАП та НІВ
Для порівняння середньострокової ефективності двох методів вентиляції проведено кілька рандомізованих досліджень, зокрема наймасштабне дослідження Piсkwick тривалістю 3 роки. Отримані результати свідчать, що при лікуванні НІВ досягнуте більш виражене поліпшення функціональних респіраторних показників та позитивний вплив на серцево-судинну систему, що знайшло підтвердження на ЕКГ. Однак метод вентиляції ніяк не вплинув на кількість днів госпіталізації, частоту звернень по екстрену допомогу, кількість разів надання допомоги у відділенні інтенсивної терапії, кількість епізодів серцево-судинних порушень та показників виживаності. У разі відмови пацієнта від проведення вентиляційної терапії відзначали однакові ефекти.
Сучасні принципи ведення пацієнтів
Рекомендації щодо зміни способу життя зумовлені патогенетичними механізмами порушення дихання і спрямовані на зменшення маси тіла та її контроль. Дослідження дали результати більш швидкого зменшення маси тіла у пацієнтів групи, в якій отримували НІВ, та контрольної групи, де основним терапевтичним напрямом була обрана модифікація способу життя порівняно з групою, яка отримувала вентиляцію за допомогою СіПАП. Серед сучасних методів лікування СГО виявлена перевага баріатричної хірургії. Результати щодо клінічної ефективності препаратів суперечливі. Однак, враховуючи поширену практику призначення дихальних аналептиків, оглядачі підкреслили необхідність уникати медикаментозної терапії у пацієнтів із СГО, оскільки дослідження щодо клінічної ефективності та безпеки препаратів не проводилися.
Ведення пацієнтів із загостренням хронічного перебігу СГО
Тактика ведення пацієнта із хронічним перебігом СГО віддана на розсуд лікаря та залежить від тривалості дихальної недостатності, стабільності газових параметрів крові, особливостей догляду за пацієнтом і параметрів вентиляції. Дослідження щодо ефективності застосування НІВ у пацієнтів із декомпенсованим перебігом СГО не проводилися, проте застосування НІВ при хронічному перебігу було стандартизоване. Основні терапевтичні зусилля рекомендовано спрямовувати на корекцію основної причини розвитку патологічного стану.
Висновки
Таким чином, терапія пацієнтів із хронічною дихальною недостатністю внаслідок ожиріння спрямована на призначення адекватної вентиляційної терапії, яка дозволяє суттєво зменшити час реабілітації та надає можливість повернутися до активного способу життя.
- Masa J. F., Pépin J.-L., Borel J.C. (2020) Obesity hypoventilation syndrome. Europ. Respirat. Rev., 28: 180097. DOI: 10.1183/16000617.0097-2018.
- https://err.ersjournals.com/content/28/151/180097
Юлія Жарікова
