COVID-19: як зменшити інфікування медичних працівників

Станом на 27 квітня 2020 р. в Україні COVID-19 підтверджено серед 1 749 медпрацівників, що становить 19,4% усіх підтверджених випадків. Тобто фактично кожен 5-й інфікований в Україні — працівник медичного закладу.

Можливі причини поширення захворюваності серед медиків

Серед причин, що зумовлюють поширення захворювання серед медичних працівників, можуть бути:

1. Відсутність чіткого плану дій медичного закладу, порушення визначеного маршруту пацієнта та стандартів ведення хворих.
2. Неправильне користування засобами індивідуального захисту (ЗІЗ), їх зберігання та утилізація.
3. Недостатнє забезпечення медичного персоналу необхідними ЗІЗ.

Забезпечення та раціональне використання ЗІЗ

Засоби індивідуального захисту (ЗІЗ) — остання лінія оборони медичного працівника від інфікування. Потребу в ЗІЗ можна і варто оптимізовувати правильним плануванням надання медичної допомоги.

Забезпечення лікарні ЗІЗ здійснюється органами місцевого самоврядування та за рахунок централізованих закупівель або благодійної/гуманітарної допомоги з урахуванням потреби, яку формує керівництво лікувального закладу. Однак лише чіткий план дій закладу охорони здоров’я дозволяє раціонально використовувати ЗІЗ і знижувати ризик інфікування медичних працівників.

Якщо заклади охорони здоров’я не мають чіткого плану консультування населення («маршрутів» пацієнта), надання екстреної медичної допомоги, транспортування, госпіталізації та догляду пацієнтів з підозрою чи підтвердженим COVID-19, необхідність у ЗІЗ значно зростає. І в цьому разі ефективність їх використання значно знижується.

Розроблення та затвердження плану є винятковою компетенцією керівництва лікувального закладу.

План консультування населення

1.     Скринінг

Скринінг — стратегія в організації охорони здоров’я, спрямована на виявлення клінічних симптомів і захворювань (шляхом опитування, лабораторних досліджень, медичних оглядів тощо).

Пасивний скринінг може використовуватися для впливу на все населення (соціальна реклама як приклад) або на окрему групу чи особу. Саме точковий пасивний скринінг найефективніший в амбулаторно-поліклінічних закладах. Наприклад, напис на вхідних дверях «Маєш нежить і кашель? Одягни маску перед дверима!».

Активний скринінг ефективніше використовувати у стаціонарних закладах у поєднанні з пасивним. Активний скринінг може проводити будь-який працівник лікарні, а також залучені працівники (волонтери, охоронці, громадські активісти тощо) шляхом експрес-опитування біля входу щодо наявності респіраторних симптомів. Також  активний скринінг слід використовувати як один із елементів тріажу.

2. Тріаж (медичне сортування) та розподіл потоків пацієнтів

Прості, ефективні та безкоштовні методи зниження ризиків професійного інфікування, які мають використовуватися залежно від особливостей закладу.

3. Розподіл на «чисті» та «брудні» зони, оснащення шлюзів між зонами

«Брудна» зона (зона високого ризику інфікування) — приміщення чи група приміщень, у яких рівень забруднення мікроорганізмами є високим.

«Чиста» зона — приміщення або група приміщень, у яких рівень забруднення мікроорганізмами є мінімальним.

Визначення і маркування «брудних» зон передусім дає медичному працівнику сигнал і змушує використовувати додатковий захист. Нагадування перед входом до «брудної» зони щодо необхідності одягти ЗІЗ, а при вході до «чистої» зони зняти їх дисциплінує та додатково убезпечує співробітників закладу. Шлюзи, навіть обладнані з підручних засобів (ширми або розсувні штори), створюють додатковий фізичний бар’єр між зонами і мають використовуватися як місце для одягання/зняття ЗІЗ.

Мінімальне оснащення шлюзу має включати: стійка чи розміщений на стіні диспенсер зі спиртовмісним антисептиком (за можливості — раковина та рідке мило), ємності для утилізації ЗІЗ, запас ЗІЗ, місце для одягання та знімання ЗІЗ із дзеркалом у повний зріст. Місце для одягання ЗІЗ має бути відокремленим від місця для їх зняття. Також необхідно мати ємності для розведення або зберігання готових дезінфекційних розчинів, місце для працівника, який проводить моніторинг і допомагає під час одягання/зняття ЗІЗ.

Вибір ЗІЗ має ґрунтуватися на таких факторах:

• персональний склад команди (бригади);
• завдання, покладені на кожного члена команди (бригади);
• можливий ступінь взаємодії кожного члена команди (бригади) з пацієнтом;
• тривалість робочої зміни;
• кількість перерв у робочій зміні;
• розташування кімнати/палати для ізоляції пацієнта;
• практика утилізації відходів та розташування місця для їх збирання;
• місцезнаходження лабораторного підрозділу та потенційна кількість необхідних лабораторних обстежень/досліджень;
• стандарти операційних процедур (алгоритми) з проведення медичних маніпуляцій;
• наявність медичного обладнання та оснащення приміщень (наприклад залежно від того, яке обладнання використовується, можуть виникати додаткові ризики);
• підготовка медичного персоналу;
• розподіл потоків пацієнтів до закладів охорони здоров’я;
• місцезнаходження діагностичного підрозділу (наприклад рентгенологічне відділення);
• медичні завдання, які виконує команда (бригада).

Вибір ЗІЗ залежно від умов роботи і медичних завдань наведені в додатку 6 до Стандартів медичної допомоги «Коронавірусна хвороба (COVID-19)», затверджених наказом МОЗ України від 28 березня 2020 р. № 722 (далі — наказ МОЗ № 722).

Послідовність одягання ЗІЗ залежить від обраних ЗІЗ, тому наведемо найбільш використовувані послідовності:

• обробка рук спиртовмісним антисептиком → ізоляційний халат → маска → захисні окуляри/щиток → рукавички;
• обробка рук спиртовмісним антисептиком → ізоляційний халат → маска → шапочка → захисні окуляри/щиток → рукавички;
• обробка рук спиртовмісним антисептиком → ізоляційний халат → бахіли → маска → шапочка → захисні окуляри/щиток → рукавички;
• обробка рук спиртовмісним антисептиком → ізоляційний комбінезон (без одягання капюшона) → респіратор → захисні окуляри → капюшон комбінезону (та застебнути (ізолювати) комбінезон) → рукавички;
• обробка рук спиртовмісним антисептиком → респіратор → захисні окуляри → ізоляційний комбінезон → рукавички;
• обробка рук спиртовмісним антисептиком → респіратор → ізоляційний комбінезон → захисний щиток → рукавички.

Звертаємо увагу на те, що в додатку 6 до наказу МОЗ № 722 ізоляційний костюм не зазначено, оскільки його можна замінити ізоляційним халатом, шапочкою і бахілами, однак використовувати не заборонено. Також слід зазначити, що враховуючи відсутність доказів можливої передачі SARS-CoV-2 через шкіру, в тому числі пошкоджену, використання двох пар рукавичок не показане (за винятком аутопсії). Також слід використовувати рукавички з нітрилу та високими (довгими) манжетами.

Послідовність зняття ЗІЗ (відповідно до позицій, зазначених вище):

• рукавички → обробка рук спиртовмісним антисептиком → ізоляційний халат → обробка рук спиртовмісним антисептиком → захисні окуляри/щиток → обробка рук спиртовмісним антисептиком → маска → обробка рук спиртовмісним антисептиком АБО ізоляційний халат разом із рукавичками → обробка рук спиртовмісним антисептиком → захисні окуляри/щиток → обробка рук спиртовмісним антисептиком → маска → обробка рук спиртовмісним антисептиком;
• рукавички → обробка рук спиртовмісним антисептиком → ізоляційний халат → обробка рук спиртовмісним антисептиком → захисні окуляри/щиток → обробка рук спиртовмісним антисептиком → шапочка → обробка рук спиртовмісним антисептиком → маска → обробка рук спиртовмісним антисептиком АБО ізоляційний халат разом із рукавичками → обробка рук спиртовмісним антисептиком → захисні окуляри/щиток → обробка рук спиртовмісним антисептиком → шапочка → обробка рук спиртовмісним антисептиком → маска → обробка рук спиртовмісним антисептиком;
• рукавички → обробка рук спиртовмісним антисептиком → ізоляційний халат → обробка рук спиртовмісним антисептиком → бахіли → обробка рук спиртовмісним антисептиком → захисні окуляри/щиток → обробка рук спиртовмісним антисептиком → шапочка → обробка рук спиртовмісним антисептиком → маска → обробка рук спиртовмісним антисептиком АБО ізоляційний халат разом із рукавичками → обробка рук спиртовмісним антисептиком → бахіли → обробка рук спиртовмісним антисептиком → захисні окуляри/щиток → обробка рук спиртовмісним антисептиком → шапочка → обробка рук спиртовмісним антисептиком → маска → обробка рук спиртовмісним антисептиком;
• рукавички → обробка рук спиртовмісним антисептиком → ізоляційний комбінезон → обробка рук спиртовмісним антисептиком → захисні окуляри → обробка рук спиртовмісним антисептиком → респіратор → обробка рук спиртовмісним антисептиком;
• рукавички → обробка рук спиртовмісним антисептиком → захисний щиток → обробка рук спиртовмісним антисептиком → ізоляційний комбінезон → обробка рук спиртовмісним антисептиком → респіратор → обробка рук спиртовмісним антисептиком.

Перед зняттям бахіл, якщо очевидно, що вони забруднені великою кількістю біологічних рідин або дезінфекційного розчину (наприклад після проведення генерального прибирання), слід одягти рукавички нетальковані нітрилові (якщо забруднення хімічне та/або біологічне) або латексні (якщо забруднення виключно біологічне). Після зняття бахіл знімаються рукавички та шкіра рук обробляється спиртовмісним антисептиком. Зовні чисті бахіли рекомендовано знімати із внутрішньої сторони (занурюючи пальці під бахіли), а зовні брудні — брати за зовнішню сторону.

Зауважимо, що необхідність обробки рук спиртовмісним антисептиком після зняття кожного з елементів ЗІЗ продиктована неможливістю в більшості закладів охорони здоров’я забезпечити своїм працівникам прийом душу та зміну натільної білизни після кожної з робочих змін (кожні 3–4 год), частими помилками при знятті ЗІЗ (самоконтамінація; наприклад торкання слизових оболонок між зніманням елементів ЗІЗ), не завжди повним укомплектуванням команд (бригад) помічниками/спостерігачами щодо одягання/зняття ЗІЗ.

Як замінити контаміновані/пошкоджені ЗІЗ?

Медична (хірургічна) маска має бути замінена за 2–3 год роботи в «брудній» зоні планово, а в разі контамінації (забруднення) або намокання (що при інтенсивній роботі настає за 30–60 хв) негайно, тому часто виникають запитання, як це зробити так, аби не наразитися на додаткові ризики. Єдиним безпечним місцем для заміни будь-якого ЗІЗ є шлюз, який обладнано між «чистою» та «брудною» зонами, і який організовується саме з метою одягання/зняття ЗІЗ. Якщо медичний працівник має повернутися до «брудної» зони після заміни одного із елементів ЗІЗ та не виходить до «чистої» зони:

1) маску замінюють так: зніміть та утилізуйте рукавички → обробіть руки спиртовмісним антисептиком для рук → зніміть захисні окуляри/щиток, торкаючись виключно за гумки або фіксуючі елементи (торкатися передньої частини окулярів/щитка заборонено) → покладіть захисні окуляри/щиток так, щоб можна було їх зручно взяти для повторного одягання → обробіть руки спиртовмісним антисептиком → зніміть та утилізуйте маску → обробіть руки спиртовмісним антисептиком для рук → одягніть маску → одягніть захисні окуляри/щиток (при одяганні заборонено торкатися передньої частини захисних окулярів/щитка) → обробіть руки спиртовмісним антисептиком → одягніть рукавички.

2) захисні окуляри/щиток замінюють так: зніміть та утилізуйте рукавички → обробіть руки спиртовмісним антисептиком для рук → зніміть та утилізуйте, якщо окуляри/щиток одноразові, або відкладіть для проведення очищення та дезінфекції, якщо окуляри/щиток багаторазового використання, захисні окуляри/щиток → обробіть руки спиртовмісним антисептиком для рук → зніміть та утилізуйте маску/респіратор → обробіть руки спиртовмісним антисептиком → одягніть маску/респіратор → одягніть захисні окуляри/щиток → одягніть рукавички (враховуючи, що заміна захисних окулярів зазвичай викликана їхнім забрудненням (потраплянням біологічних рідин), навіть якщо відсутнє видиме забруднення маски/респіратора їх замінюють разом; якщо використовувався захисний щиток, маску/респіратор за відсутності видимого забруднення замінювати не рекомендовано);

3) ізоляційний халат замінюють так: зніміть та утилізуйте рукавички → обробіть руки спиртовмісним антисептиком для рук → зніміть та утилізуйте ізоляційний халат → обробіть руки спиртовмісним антисептиком для рук → одягніть ізоляційний халат → одягніть рукавички АБО зніміть та утилізуйте ізоляційний халат разом з рукавичками → обробіть руки спиртовмісним антисептиком для рук → одягніть ізоляційний халат → одягніть рукавички;

4) рукавички змінюються за необхідністю, що не потребує виходу з «брудної» зони (після зняття та утилізації використаних рукавичок обов’язково слід обробити шкіру рук спиртовмісним антисептиком).

Звертаємо увагу, що медичним працівникам заборонено виходити до «чистої» зони, одягненими в ЗІЗ, після перебування у «брудній» зоні.

Оскільки респіратор використовується, насамперед, у відділеннях реанімації та інтенсивної терапії (у зв’язку з великою кількістю аерозольгенеруючих процедур), слід пам’ятати, що знімати його можна виключно поза межами «брудної» зони.

Утилізація ЗІЗ має відбуватися відповідно до Державних санітарно-протиепідемічних правил і норм щодо поводження з медичними відходами, затверджених наказом МОЗ України від 8 червня 2015 р. № 325, зареєстрованим в Міністерстві юстиції України 7 серпня 2015 р. за № 959/27404.

Долучайтеся до нас у Viber-спільноті, Telegram-каналі, Instagram, на сторінці Facebook, а також Twitter, щоб першими отримувати найсвіжіші та найактуальніші новини зі світу медицини.

Пресслужба «Українського медичного часопису»
за матеріалами phc.gov.ua