Актуальність і результати
Відомо, що пацієнти з цукровим діабетом (ЦД) належать до групи підвищеного ризику з виникнення ускладненого перебігу респіраторних інфекцій. Смертність від респіраторної інфекції, спричиненої коронавірусом, серед цих пацієнтів становить 7–22%, і це вище, ніж загалом у популяції. Проте аналіз отриманих результатів дозволяє стверджувати, що лише у 5% пацієнтів із ЦД виникають критичні ускладнення тяжкого перебігу коронавірусної інфекції. За умови добре контрольованого діабету смертність серед цих пацієнтів не перевищує середніх у популяції показників. Зниженню ризику вірусного навантаження та поширення інфекції сприяють консультації лікаря та моніторинг стану пацієнта телефоном або онлайн. Для надання кращих рекомендацій лікарю слід враховувати патогенетичний механізм розвитку ЦД в умовах стресу
Фактори, які підвищують ризик ускладненого перебігу COVID-19 на фоні ЦД
Гіперосмолярну гіперглікемію та діабетичний кетоацидоз на фоні стресових факторів викликає додаткове вивільнення контрінсулярних гормонів, системне цитокін-індуковане запалення, застосування препаратів групи глюкокортикостероїдів (ГКС), зневоднення, незбалансоване харчування та відсутність фізичного навантаження. Із супутніх хронічних захворювань ризик виникнення ускладненого перебігу значно підвищує артеріальна гіпертензія (17%), серцево-судинні порушення (5%), хвороби респіраторної системи (2%).
Загальні рекомендації для пацієнтів із ЦД під час карантину
- Дотримуватися режиму ізоляції та забезпечити безперервний прийом гіпоглікемічних препаратів.
- Контролювати об’єм спожитої рідини та уникати прийому препаратів, що викликають її затримку.
- Продовжувати збалансоване харчування та запобігати виникненню гіпоглікемії.
- У разі виникнення респіраторних симптомів обов’язково повідомити сімейного лікаря.
Рекомендації для пацієнтів із ЦД у разі виникнення респіраторних симптомів
- При виникненні респіраторних симптомів та/чи лихоманки зателефонувати сімейному лікареві або ендокринологу.
- Продовжити застосування гіпоглікемічних препаратів під контролем рівня глюкози двічі на добу за допомогою глюкометра.
- Обов’язково стежити за питним режимом та вживати не менше 120 мл рідини кожні півгодини у разі підвищення температури тіла.
- Тестувати сечу на ацетон, якщо пацієнт отримує терапію інсуліном.
- Із симптоматичних препаратів ADA рекомендований парацетамол.
Зауважимо, що приводом для негайного звернення до лікаря для зміни тактики лікування або госпіталізації є двічі отриманий рівень глюкози 13 ммоль/л, поява фруктового аромату при диханні, біль у животі або блювання.
Принципи ведення пацієнта з ЦД під час пандемії респіраторної інфекції
Оскільки значна кількості пацієнтів із ЦД має легкий перебіг коронавірусної інфекції, ADA рекомендована ізоляція в домашніх умовах та моніторинг стану з використанням порад лікаря, наданих у телефонному режимі. При середньому та тяжкому ступені респіраторної інфекції, а також при тяжкому перебігу артеріальної гіпертензії, хронічної патології нирок, серцево-судинних порушень, онкологічних захворювань та у разі імунодефіцитних станів рекомендована обов’язкова госпіталізація, відмова від пероральних гіпоглікемічних препаратів та призначення інсулінотерапії для компенсації діабету.
При ЦД 1-го типу препаратами першої лінії є аналогові інсуліни, як простіші у використанні, високоефективні та безпечні для пацієнта. Інсулін рекомендовано призначати за схемою 50% базального + 50% болюсу інсулінів короткої дії з постійною корекцію дози для досягнення глікемічних цілей, які залежать від віку пацієнта, супутніх хвороб і тяжкості стану. В умовах інтенсивної терапії інсулін вводять внутрішньовенно, а в терапевтичному відділенні припустимий підшкірний шлях введення. Рекомендований обов’язковий контроль споживання рідини та вимірювання глюкози кожні 4 год.
Для ЦД 2-го типу терапія залежить від ступеня компенсації діабету. У разі задовільного глікемічного контролю припустимо обмежитися наданням пацієнту загальних рекомендацій. Проте в окремих випадках лікарю ADA рекомендовано переглянути доцільність застосування пероральних гіпоглікемічних препаратів та своєчасного призначення аналогових інсулінів. У разі виникнення ознак декомпенсації ЦД або розвитку ГКС-індукованої гіперглікемії, пацієнта рекомендовано перевести на аналогові інсуліни за схемою 50% базального інсуліну + 50% болюсу інсулінів короткої дії та проводити глікемічний контроль кожні 4 год.
Прийом препаратів групи блокаторів АПФ і БРА
Дані декількох рандомізованих досліджень дозволяють вважати, що прийом препаратів групи блокаторів ренін-ангіотензин-альдостеронової системи сприяє збільшенню кількості АПФ2-рецепторів у альвеолярному епітелії легень, які спрощують інфікування коронавірусом нижніх дихальних шляхів. Проте це припущення потребує проведення детальніших досліджень. Враховуючи значне підвищення ризику ускладнень при серцево-судинних порушеннях, вважають, що користь стабілізації серцево-судинної системи перевищує можливий ризик інфікування. Тому рекомендовано не переривати прийом цих препаратів.
Висновки
Таким чином, лише пацієнти з декомпенсованим перебігом ЦД належать до групи підвищеного ризику виникнення критичних ускладнень під час коронавірусної інфекції. Окрім неспецифічної профілактики, цей ризик можна знизити шляхом встановлення достатнього глікемічного контролю та моніторингу рівня глюкози, проведення тестів сечі на ацетон, забезпечення безпереривності вживання пероральних гіпоглікемічних препаратів та/або інсуліну, вчасного коригування доз або схем лікування. Оскільки пацієнти з ознаками респіраторної інфекції на фоні декомпенсованого ЦД підлягають госпіталізації, препаратом вибору для контролю глікемії вважається інсулін.
- Improving Care and Promoting Health in Populations: Standards of Medical Care in Diabetes—2020 (2020) American Diabetes Association Diabetes Care, 43 (Suppl. 1): S7S13. (https://doi.org/10.2337/dc20-S001).
- https://care.diabetesjournals.org/content/43/Supplement_1/S7
Юлія Жарікова
