Коронавіруси є досить важливими збудниками захворювань людини і тварин. Наприкінці 2019 р. новий коронавірус став причиною спалаху масового захворювання на пневмонію у місті Ухань, провінції Хубей у Китаї. Хвороба набула швидкого поширення, що спричинило епідемічне її розповсюдження у межах Китаю і врешті-решт поширилася на інші країни світу, спричинивши пандемію. У лютому 2020 р. Всесвітня організація охорони здоров’я (ВООЗ) визначила цей вид захворювання як хворобу COVID-19, або коронавірусна хвороба 2019. Вірус, який викликає COVID-19, спричиняє розвиток тяжкого гострого респіраторного синдрому, викликаного коронавірусом 2 (SARS-CoV-2), який раніше мав назву 2019-nCoV. Метою представленого огляду є максимально достовірне обговорення результатів епідеміології поширення зазначеного вірусу, клінічних особливостей перебігу захворювання, визначення діагностичних підходів та менеджменту хворих, а також профілактичних заходів COVID-19. Основні положення запропонованого документа наведені нижче.
Епідеміологічні особливості поширення COVID-19
Географічне розповсюдження
На сьогодні в усьому світі зафіксовано понад 400 тис. (416 916 осіб станом на 25.03.2020) підтверджених випадків COVID-19. Поточні статистичні дані випадків представлено на веб-сайтах ВООЗ та Європейського центру профілактики та контролю захворювань, а також на інтерактивній мапі розповсюдження випадків захворювання у світі.
З моменту появи перших повідомлень про випадки захворювання у місті Ухань, у провінції Хубей, наприкінці 2019 р. в Китаї було зареєстровано понад 80 тис. випадків COVID-19, причому більшість із них зареєстровані в місті Ухань та провінції Хубей. Пік захворюваності, згідно з даними ВООЗ, прийшовся на кінець січня та початок лютого 2020 р., а кількість нових випадків значно зменшилася до початку березня. Однак випадки захворювання почали фіксувати на всіх континентах із помітним підвищенням їх частоти, що створило стан пандемії.
Шлях передачі
Незважаючи на те що особливості передачі збудника були не зовсім зрозумілими, завдяки епідеміологічним дослідженням, виконаним в Ухані на початку спалаху захворювання, було встановлено, що первісним вогнищем розповсюдження інфекції став ринок морепродуктів, де продавали живих тварин і де більшість людей, які захворіли, працювали або відвідували його. Однак запроваджені заходи із закриття ринку та проведення дезінфеції не мали вирішального значення, оскільки захворювання стало швидко поширюватися внаслідок тісних контактів серед мешканців міста та провінції. Як згодом зʼясувалося, це був головний механізм розповсюдження хвороби.
На сьогодні вважається, що основним механізмом розповсюдження захворювання, викликаного коронавірусом 2 (SARS-CoV-2), в основному є повітряно-крапельний шлях при диханні або кашлі на зразок грипу. Вірус, після розмноження у дихальних шляхах разом із краплями слизу накопичившись у мокротинні, виділяється в навколишнє середовище при диханні, кашлі або чханні, що і є шляхом інфікування. Особливо небезпечно це стає при близькому контактуванні між людьми під час розмови, при фізичному контактуванні або потраплянні слизу на відкриті незахищені ділянки тіла людини або інфікування через заражені поверхні та розповсюдження через забруднені руки. Доведено, що зазвичай краплі слизу не розлітаються далі ніж за шість футів (близько двох метрів), а вірус у слизу не здатен тривалий час зберігатися на відкритому повітрі. Однак в експериментальних умовах встановлено, що свою життєздатність він здатен зберігати в аерозолях до трьох годин. Наявність РНК SARS-CoV-2 виявлено у зразках крові та калу інфікованих хворих, а в деяких випадках його вдавалося культивувати із випорожнень. Однак за висновком спільної комісії епідеміологів ВООЗ та Китаю фекально-оральний шлях передачі захворювання не мав вирішального значення у розповсюдженні інфекції.
Період зараженості
Інтервал, протягом якого людина з інфекцією COVID-19 є небезпечною для оточуючих, не визначений. Більшість даних отримано за результатами досліджень на підставі виявлення вірусної РНК у біологічних виділеннях: слиз, кал кров тощо. Однак виявлення вірусної РНК не обов’язково свідчило про наявність інфекційного процесу.
Титр вірусної РНК виявляється вищим незабаром після появи симптомів порівняно із пізнішим перебігом захворювання і може означати вищу ймовірність зараження оточуючих на більш ранній стадії зараження.
Тривалість виділення вірулентних вірусів також мінлива і може залежати від тяжкості захворювання. Період може становити 10–20 днів, у діапазоні 8–37 днів. Контагіозність інфекції COVID-19, згідно з даними комісії ВООЗ—Китай, становила 1–5% серед десятків тисяч тісних контактів із пацієнтами, підтвердженими в Китаї. Так, серед членів екіпажу на Японському круїзному судні лише у 2% розвинулося захворювання в оточенні підтверджених інфікованих. У Сполучених Штатах Америки рівень симптоматичного інфікування становив 0,45% серед 445 тісних контактів (10 підтверджених пацієнтів). Описані також випадки передачі SARS-CoV-2 від безсимптомних осіб (або осіб в інкубаційний період). Однак, яка насправді частота інфікування та повʼязана з ним захворюваність — питання, що потребує подальшого серологічного скринінгу.
Вірусологічні особливості
Повне секвенування генома і філогенетичний аналіз дало змогу віднести коронавірус до групи betacoronavirus із тієї ж підгрупи, що й вірус, який викликає тяжкий гострий респіраторний синдром (SARS), а також до деяких коронавірусів, які вражають кажанів. Будова ділянки гена, що зв’язує рецептори ангіотензинперетворювального ферменту 2 (ACE2) на поверхні клітин і створює умови для проникнення в клітину, дуже подібна до будови коронавірусу SARS, який також діє через такий же рецептор. Це дало підставу дослідній групі Міжнародного комітету з питань таксономії вірусів дати назву вірусу як такий, що викликає тяжкий гострий респіраторний синдром — коронавірус 2 (SARS-CoV-2). Коронавірус Близького Сходу (MERS) — ще один із тих, що викликає респіраторний синдром, є більш віддаленим у філогенетичному ряду. Однак найбільша подібність послідовності РНК SARS-CoV-2 спостерігається до двох коронавірусів кажанів, і, ймовірно, вони і є основним природним джерелом; однак вірус COVID-19 не передається безпосередньо від кажанів або через якийсь інший механізм (наприклад через проміжного господаря) людині. У філогенетичному аналізі 103 штамів SARS-CoV-2 з Китаю було виявлено два різні типи SARS-CoV-2, позначені як тип L — 70% штамів та тип S — 30% штамів. Тип L переважав протягом перших днів епідемії в Китаї, але становив меншу частку штамів, які викликали захворювання поза містом Ухань.
Клінічні особливості
Інкубаційний період
Інкубаційний період для COVID-19 триває приблизно 14 днів після інфікування. Причому у більшості випадків розвиток інфекційного процесу виникає приблизно через 4–5 днів після зараження. При спостереженні 1099 пацієнтів із підтвердженою симптоматикою COVID-19 середній інкубаційний період становив 4 дні (міжквартильний діапазон — 2–7 днів). Використовуючи результати 181 публічно зареєстрованих і підтверджених випадків COVID-19 у Китаї встановлено, що симптоми розвинуться у 2,5% інфікованих осіб упродовж 2,2 дня та у 97,5% інфікованих осіб протягом 11,5 дня. Таким чином доведено що середній інкубаційний період для розвитку захворювання становить 5,1 дня.
Спектр тяжкості захворювання та летальність
Спектр клінічної симптоматики при інфікуванні коливається від легкої до критичної; у більшості випадків перебіг захворювання не є тяжким. Зокрема, у звіті Китайського центру контролю та профілактики захворювань, який включав приблизно 44 500 спостережень підтвердженої інфекції з оцінкою тяжкості захворювання, наведено такі результати:
- Легка форма (відсутня або легкий ступінь пневмонії) — 81%.
- Тяжке захворювання (задишка, гіпоксія або >50% ураження легень при променевому обстежені впродовж 24–48 год) — 14%.
- Критичний стан (розвиток тяжкої дихальної недостатності, шок або поліорганна дисфункція) — 5%.
- Загальний показник летальності становив 2,3%.
Серед хворих у некритичному стані та серед хворих з легким перебігом летальності не зафіксовано.
При цьому показники летальності суттєво відрізнялися, однак вона була невисокою: за даними спільної місії ВООЗ та Китаю її рівень був найвищим у місті Ухань, провінція Хубей, і становив 5,8%, водночас на решті території Китаю вона сягала 0,7%. Смертність була також значно вищою серед пацієнтів похилого віку або тих, які мали низку супутніх захворювань, перш за все: серцево-судинні захворювання, цукровий діабет, хронічні захворювання легень, гіпертонію та рак.
Рівень летальності мав досить строкату палітру в різних точках світу. Так, в Італії на початок епідемії це становило 12% усіх виявлених випадків COVID-19. А частка госпіталізованих до реанімації становила 16% усіх госпіталізованих. Однак на кінець березня цей показник суттєво знизився і становив 7,2%. На противагу цьому, оціночний рівень летальності у середині березня в Південній Кореї становив 0,9%. Така картина, ймовірно, була зумовлена особливостями демографічної ситуації в Італії: середній вік хворих на інфекцію становив 64 роки, тоді як у Кореї — 40 років.
Вплив віку
Особи будь-якого віку можуть захворіти COVID-19, однак найвищу небезпеку та летальність мають дорослі хворі середнього та старшого віку.
Так, за результатами Китайського центру контролю та профілактики захворювань, який включав приблизно 44 500 підтверджених захворювань, вік 87% пацієнтів становив 30–79 років. При цьому летальність серед пацієнтів віком 70–79 років була майже вдвічі нижча, ніж у осіб старше 80 років і становила відповідно 8 та 15%. За статистичними даними США, у країні між 12 лютого та 16 березня 2020 р. 67% випадків захворювання діагностовано в осіб віком ≥45 років, і, як і в Китаї, смертність була найвищою серед людей старшого віку, причому 80% смертей траплялися у віці ≥65 років.
Діти, як свідчать результати, переносять інфекцію у більшості випадків благополучно, а випадки із тяжкими симптомами виявляються нечасто. Однак зафіксовані поодинокі тяжкі випадки не супроводжувалися летальністю. І це підтверджено результатами Китайського центру контролю та профілактики захворювань, які свідчать, що лише 2% інфікованих COVID-19 були віком молодше 20 років. Аналогічні результати отримано у Південній Кореї — 6,3%. Клінічні ознаки та перебіг захворювання у цієї категорії хворих були легкого ступеня у більшості випадків, а ті, які мали тяжкий перебіг, не потребували реанімаційних заходів. Летальних наслідків серед цієї категорії хворих не зареєстровано. Усі діти одужали.
Клінічна симптоматика
Найбільш характерні перші ознаки
Пневмонія є найчастішим і найсерйознішим проявом інфекції та насамперед характеризується лихоманкою, кашлем, задишкою та двобічними інфільтратами при рентгенологічному обстеженні грудної клітки. У більшості випадків така клінічна картина не є чимось особливим для COVID-19, не є специфічною і характерна для багатьох вірусних респіраторних інфекцій. Про що необхідно памʼятати.
Як свідчить досвід лікарів міста Ухань, найбільш поширеними першими клінічними ознаками пацієнтів із пневмонією COVID-19 були:
- Лихоманка — 99%.
- Втома — 70%.
- Сухий кашель — 59%.
- Анорексія — 40%.
- Міалгія — 35%.
- Задишка — 31%.
- Виділення мокротиння — 27%.
Незважаючи на той факт що лихоманка (>100,4 F/38 °C ) є найбільш характерною ознакою захворювання, у 20% хворих вона може мати низькі показники у межах 37,5–38 °C. Із особливостей перебігу лихоманки необхідно також памʼятати, що у 44% пацієнтів її мінімальні значення під час попереднього огляду перетворювалися на високі показники на час госпіталізації у 89% пацієнтів.
Інші, менш поширені симптоми, включали головний біль, біль у горлі та виділення з носа. Крім респіраторних симптомів, також повідомлялося про шлунково-кишкові симптоми, такі як нудота та діарея.
Найтяжчі та найбільш характерні ускладнення
Задишка, дихальна недостатність і розвиток гострого респіраторного дистрес-синдрому (ГРДС) — специфічні й найбільш небезпечні ускладнення.
ГРДС є головним ускладненням у пацієнтів із тяжким захворюванням. Він може ускладнити перебіг захворювання при тяжкій формі COVID-19 у 20–41% пацієнтів упродовж 8 днів хвороби і може потребувати штучної вентиляції легень у 12,3%. Найбільшу групу ризику при цьому становлять пацієнти віком старше 65 років із наявним цукровим діабетом та супутньою серцево-судинною патологією. Серед хворих із серцево-судинною патологією та COVID-19 найбільш загрозливу групу щодо розвитку ГРДС становили особи з наявними порушеннями ритму, гострим коронарним синдромом або кардіогенним шоком.
Період реконвалісценції
За даними ВООЗ, час одужання для хворих COVID-19 із легким перебігом захворювання становить приблизно 2 тиж і 3–6 тиж — для хворих із тяжкою формою перебігу захворювання.
Лабораторні обстеження
У пацієнтів із COVID-19 кількість лейкоцитів може змінюватися. Повідомлялося про лейкопенію, лейкоцитоз та лімфопенію, хоча найчастіше виявляється лімфопенія. Підвищені рівні лактатдегідрогенази та феритину не є специфічними, а також описані підвищені рівні амінотрансфераз. При госпіталізації багато пацієнтів із пневмонією мають нормальний рівень прокальцитоніну в сироватці крові; однак ці показники значно підвищені у хворих із тяжким перебігом та у тих, хто потребує лікування у реанімаційних відділеннях. Хворі із критичним станом перебігу захворювання або ті, які померли, мали високий рівень D-димера та тяжку лімфопенію, що може слугувати прогностичним фактором несприятливого розвитку захворювання.
Результати візуалізації
Компʼютерна томографія (КТ) органів грудної клітки у пацієнтів із COVID-19 виявляє специфічні ознаки, характерні для розвитку вірусної пневмонії. При цьому до специфічних ознак належить зазвичай двобічне ураження легень із периферичним ураженням у базальних відділах легень. Рідше виявляють потовщення плеври, плевральний випіт та лімфаденопатію. Незважаючи на високу інформативність КТ-обстеження для підтвердження пневмонії воно не може мати виключного значення при встановленні діагнозу COVID-19, оскільки при чутливості 97% його специфічність становить лише 25% і потребує обовʼязкового проведення серологічного підтвердження. Таким є тест ланцюгової реакції полімеразної зворотної транскрипції (RT-PCR).
Які дії необхідні у разі підозри або клінічного підтвердження захворювання COVID-19
Запідозрити COVID-19 слід у разі розвитку у пацієнтів невідповідного підвищення температури тіла або респіраторної симптоматики (наприклад кашель, задишка).
Хоча ці симптоми не є суто специфічними і можуть супроводжувати багато інших вірусних респіраторних захворювань, імовірність COVID-19 підвищується при таких обставинах:
- Пацієнт проживає або приїхав впродовж 14 днів до місця, де небезпека зумовлена високою захворюваністю на коронавірус 2 (SARS-CoV-2).
- Мав тісний контакт із підтвердженим або підозрюваним випадком COVID-19 протягом попередніх 14 днів, у тому числі внаслідок роботи в медичних закладах. Тісний контакт передбачає контакт пацієнта із хворим на відстані шести футів (двох метрів) протягом тривалого періоду, при цьому особа не носить засобів індивідуального захисту або має безпосередній контакт з інфекційними виділеннями, не носячи засобів індивідуального захисту.
Пацієнтів із підозрою на COVID-19, які не потребують невідкладної допомоги, має оглянути сімейний лікар, перш ніж він має потрапити до лікувального закладу.
Для пацієнтів, які перебувають у лікувальному закладі, слід вживати заходів боротьби з інфекцією, як тільки виникне підозра на можливість COVID-19.
Діагноз не може бути остаточно встановлений без серологічного підтвердження.
Американське товариство інфекційних хвороб запропонувало із цією метою такий алгоритм тестування:
А. Пацієнти, яким надається першочергове право для тестування:
- Хворі у критичному стані та з невизначеним чинником розвитку вірусної пневмонії або дихальною недостатністю.
- Будь-яка особа (зокрема медичні працівники) з лихоманкою або ознаками хвороби нижніх дихальних шляхів та підтвердженими ознаками тісного контакту з пацієнтами, які мають лабораторно підтверджений COVID-19 упродовж 14 днів після появи симптомів (включаючи пацієнтів із підтвердженими випадками захворювання).
- Будь-яка особа (включаючи медичних працівників) із лихоманкою чи ознаками захворювання нижніх дихальних шляхів або яка прибула впродовж 14 днів після появи симптомів із географічних районів з наявною неблагополучною епідеміологічною ситуацією і підтверджені випадки COVID-19.
- Особи з лихоманкою або відповідними ознаками захворювання нижніх дихальних шляхів, а також з наявною імунодепресією (включаючи пацієнтів з ВІЛ), хворі похилого віку та з наявними супутніми хронічними захворюваннями.
- Особи з лихоманкою або специфічними ознаками захворювань нижніх дихальних шляхів, які беруть участь у протидії поширенню пандемії, включаючи медичних працівників, чиновників служби охорони здоров’я та інших державних діячів.
Б. Пацієнти, яким надають другорядну перевагу для тестування.
- Пацієнти в інтенсивних відділеннях, які не потребують реанімаційного догляду, госпіталізовані хворі та особи, які тривалий час лікуються та мають лихоманку незрозумілого походження на тлі характерних ознак патології нижніх дихальних шляхів.
В. Пацієнти третього пріоритету для тестування.
- Це амбулаторні хворі з наявними типовими ознаками грипу (такими як лихоманка, кашель та інші респіраторні розлади та коморбідні стани: цукровий діабет, хронічна обструктивна хвороба легень, застійна серцева недостатність, вік >50 років, пригнічення імунітету); тестування амбулаторних вагітних та симптоматичних дітей із подібними факторами ризику також включено до цього рівня пріоритетності.
Г. Тестування четвертого пріоритету призначене для хворих, які перебувають під спостереженням.
Оптимальний термін ізоляції рекомендації Центру контролю та профілактики захворювань США (CDC)
Термін ізоляції незважаючи на невизначеність ґрунтується на таких порадах
А. У разі підтверджених висновків із застосуванням тестів припинити ізоляцію в домашніх умовах можливо:
- відсутність лихоманки без використання ліків, що знижують температуру тіла;
- зменшення вираженості ознак респіратоних розладів (відсутність кашлю, задишки);
- негативні результати серологічного тестування на COVID-19 двох послідовних мазків із носоглотки, отриманих з інтервалом ≥24 год один від одного (загалом два негативних зразки).
Б. Якщо використовується стратегія, яка не передбачає проведення тестування.
- Пройшло щонайменше 7 днів з моменту появи симптомів.
- З часу відновлення симптомів пройшло щонайменше 3 дні (72 год) (лихоманка зникла без застосування ліків, що знижують температуру тіла, та або відсутні респіраторні симптоми).
Олександр Осадчий
