Профілактика акушерських пошкоджень при пологах: рекомендації CNGOF 2019 р.

У вересні 2019 р. в журналі «Журнал акушерства, гінекології та репродукції людини» (Journal of Gynecology Obstetrics and Human Reproduction) були опубліковані Клінічні настанови 2019 р. щодо профілактики акушерських пошкоджень та захисту промежини при пологах. Мета цих настанов полягала в аналізі всіх акушерських втручань, які могли б запобігти акушерським пошкодженням анального сфінктера (АПАС) і ряду симптомів з боку тазового дна в післяпологовий період. Цей документ розроблено відповідно до методів, запропонованих органами управління охорони здоров’я Франції.

Основні положення рекомендацій:

• Клінічне обстеження промежини до пологів рекомендується жінкам із:
  1. Хворобою Крона.
  2. Наявністю в анамнезі АПАС.
  3. Операціями на статевих органах в анамнезі або за наявності періанальних уражень.

• Вимірювання розмірів і кута таза, розмірів промежини не рекомендується з метою прогнозування акушерських травм або вибору методу пологів і захисту промежини (рівень доказовості С).
• Катетеризація сечового міхура рекомендується при проведенні епідуральної анальгезії під час пологів.
• Немає підстав рекомендувати жінці якесь одне конкретне положення на першому етапі пологів з метою зниження ризику акушерських пошкоджень промежини (рівень доказовості С). Жінці дозволено вибирати найзручніше для неї положення тіла на першому етапі пологів.
• На другому етапі пологів також немає певних рекомендацій щодо положення жінки з метою зниження ризику виникнення акушерських пошкоджень промежини (рівень доказовості В), мимовільного сечовипускання або відходження калових мас. На цьому етапі жінці має бути дозволено самостійно вибирати найзручнішу для неї позицію тіла.
• Відсутні докази про підтримку певної тактики потуг під час пологів для зниження ризику акушерських пошкоджень (рівень доказовості В). Рекомендовано заохочувати жінок до того, щоб кожна з них самостійно визначала позицію тіла, при якій їй зручніше тужитися.
• Поява голови дитини має контролюватися вручну при одночасній підтримці руками задньої промежини для зниження ризику АПАС (рівень доказовості С).
• Виконання епізіотомії для зниження ризику АПАС під час нормальних пологів не рекомендовано (рівень доказовості А).
• Для зниження ризику АПАС хірургічне втручання не рекомендоване при тазовому передлежанні плода, багатоплідній вагітності або задньому виді потиличного передлежання (рівень доказовості С).
• При оперативних вагінальних пологах можливе використання кількох інструментів, але кращим для зниження ризику АПАС є вакумний екстрактор (рівень доказовості С).
• При використанні щипців або шпателів бажано, щоб при народженні голова плода не «закривалася» цими інструментами. При інструментальних пологах епізіотомія може бути виконана з метою зниження ризику АПАС (рівень доказовості С).
• При проведенні епізіотомії рекомендовано проведення медіалатерального розрізу (рівень доказовості В).
• Показання до епізіотомії має бути пояснено жінці, і вона повинна дати згоду щодо її виконання. Не слід рекомендувати жінкам кесарів розтин для первинної профілактики розвитку в післяпологовий період нетримання сечі або калу (рівень доказовості В).
• Відразу після пологів рекомендовано обстежити промежину з метою виявлення АПАС (рівень доказовості В), якщо наявні сумніви в діагнозі, слід запросити на консультацію фахівця та провести з ним обстеження жінки (рівень доказовості С).
• У разі наявної акушерської травми необхідно докладно описати їх тяжкість і техніку реконструкції (рівень доказовості С).
• Поверхневі ушкодження (першого ступеня) без кровотеч та з близько розміщеними краями рани зашивати не рекомендується (рівень доказовості В).
• Якщо було виконано епізіотомію і наявні розриви другого ступеня, рекомендовано їх зашити за допомогою швів зі стандартним або швидким розсмоктуванням (рівень доказовості А). При накладенні швів у ділянці зовнішнього анального сфінктера можливе використання техніки «кінець-в-кінець» або «overlap» (рівень доказовості В).
• У разі виникнення труднощів із накладанням швів реконструкція може бути відкладена на кілька годин для того, щоб забезпечити кращі умови для проведення цієї маніпуляції.

• Ducarme G., Pizzoferrato A.C., Tayraс R. et al. (2019) Perineal prevention and protection in obstetrics: CNGOF clinical practice guidelines. J. Gynecol. Obstet. Human Reprod., 48(Iss. 7): 455–460 (https://doi.org/10.1016/j.jogoh.2018.12.002).

Анна Хиць