Актуальність
Американська діабетична асоціація (American Diabetes Association — ADA) випустила оновлені клінічні настанови «Стандарти медичної допомоги при цукровому діабеті (ЦД)», які включають поточні рекомендації клінічної практики ADA. Мета оновленого документа — забезпечити необхідні компоненти допомоги пацієнтам із ЦД, загальні цілі та рекомендації щодо лікування ЦД та інструменти для оцінки якості надання медичної допомоги.
Лікування при ЦД у дітей та підлітків не може просто запозичуватися зі стандартів терапії, що рутинно застосовуються для дорослих осіб із супутнім ЦД. Епідеміологія, патофізіологія, особливості розвитку та відповідь на терапію при ЦД, який розвивається в дитячому віці, відрізняються від ЦД у дорослих осіб. Також наявні відмінності в рекомендованій медичній допомозі для дітей та підлітків із ЦД 1-го типу, на відміну від ЦД 2-го типу. Ця клінічна настанова стосується стандартів надання допомоги дітям та підліткам з ЦД 1-го та 2-го типу. Також у цьому розділі надаються рекомендації щодо переходу надання медичної допомоги від педіатричних медичних працівників до спеціалістів для дорослих пацієнтів, щоб забезпечити безперервність надання медичної допомоги в той час, як дитина із супутнім ЦД дорослішає.
У зв’язку з особливостями клінічних досліджень у дітей клінічні настанови для дітей та підлітків імовірно менше базуватимуться на даних клінічних досліджень. Проте думки експертів та огляд доступних і наявних експериментальних даних узагальнені в документах ADA «ЦД 1-го типу у дітей та підлітків» і «Оцінка та лікування ЦД 2-го типу, який виникає в осіб молодого віку». Консенсусна доповідь ADA «Звіт про консенсусну доповідь щодо ЦД 2-го типу: сучасний стан, проблеми та пріоритети» характеризує ЦД 2-го типу у дітей та підлітків та оцінює терапевтичні підходи, а також обговорює прогалини знань та проблеми підбору персоналу в клінічних і міждисциплінарних наукових дослідженнях ЦД 2-го типу, який виникає в молодому віці.
Раніше на сайті була опублікована перша частина Клінічних настанов щодо менеджменту дітей та підлітків із супутнім ЦД 1-го типу, а також рекомендації щодо менеджменту вагітних із супутнім ЦД.
ЦД 2-го типу
Частота поширеності ЦД 2-го типу серед дітей та підлітків за останні 20 років значно підвищилася, так, останні дані свідчать про те, що частота захворюваності у США становить близько 500 тис. нових випадків на рік. Центри з контролю та профілактики захворювань США (Centers for Disease Control and Prevention — CDC) опублікували дані щодо прогнозу поширеності ЦД 2-го типу на основі бази даних SEARCH. Враховуючи щорічний приріст захворювання на 2,3%, результати дозволяють зробити висновок, що поширеність ЦД серед осіб віком <20 років зросте вчетверо за наступні 40 років.
Деякі дані інформують про те, що ЦД 2-го типу в осіб молодого віку відрізняється не лише від ЦД 1-го типу, а й від ЦД 2-го типу у дорослих осіб та має унікальні особливості перебігу захворювання, такі як швидке прогресуюче зниження функції β-клітин підшлункової залози та прискорений розвиток ускладнень захворювання. ЦД 2-го типу непропорційно вражає дітей та підлітків серед деяких етнічних та расових меншин і може виникати на фоні несприятливого психологічного та культурного середовища, що, відповідно, ускладнить втілення модифікації способу життя та здійснення навичок самодопомоги. Додатковими факторами ризику, які пов’язані з ЦД 2-го типу в осіб молодого віку, є ожиріння, ускладнений сімейний анамнез, жіноча стать і низький соціально-економічний статус.
Як і у разі з ЦД 1-го типу, молодь із супутнім ЦД 2-го типу проводить більшу частину дня у школі. Тому тісне спілкування та співпраця зі шкільним персоналом має важливе значення для оптимального лікування ЦД, безпеки та максимальної реалізації освітніх можливостей.
Скринінг та діагностика
Рекомендації
13.48. Рекомендовано розглянути можливість проведення скринінгу на предіабет та ЦД 2-го типу на основі факторів ризику у дітей та підлітків після початку статевого дозрівання або у віці ≥10 років, залежно від того, що відбулося раніше, які мають надмірну масу тіла (індекс маси тіла (ІМТ) ≥85 перцентиля) або ожиріння (ІМТ ≥95 процентиля) та які мають один/декілька додаткових факторів ризику розвитку ЦД.
13.49. У разі, якщо результати скринінгу відповідають нормі, рекомендоване проведення обстеження через мінімум трирічний інтервал (рекомендація Е) або частіше, якщо ІМТ буде підвищуватися. Рекомендація С
13.50. Рекомендовано при скринінгу на наявність предіабету або ЦД 2-го типу в осіб молодого віку застосовувати визначення рівня глюкози у плазмі крові натще, через 2 год під час проведення глюкозотолерантного тесту (з використанням 75 г глюкози) та визначенні рівня глікозильованого гемоглобіну (HbA1c). Рекомендація В
13.51. У дітей та підлітків з надмірною масою тіла або ожирінням та підозрою на ЦД 2-го типу необхідне проведення перевірки на визначення панкреатичних аутоантитіл для виключення можливого аутоімунного генезу ЦД. Рекомендація В
В останнє десятиліття частота поширеності та захворюваності на ЦД 2-го типу серед дітей та підлітків різко зросла. Кілька останніх досліджень рекомендують проведення глюкозотолерантних тестів або визначення рівня глюкози у плазмі крові натще як більш доцільні діагностичні тести, ніж визначення рівня HbA1c у педіатричних пацієнтів. Крім того, багато з досліджень не враховують, що діагностичні критерії ЦД 2-го типу базуються на віддалених наслідках захворювання, а проведення досліджень серед педіатричних хворих недоступні. ADA визнає обмеженість даних щодо користі визначення HbA1c для діагностики ЦД 2-го типу серед дітей та підлітків. Хоча визначення рівнів HbA1c не рекомендовано у хворих на муковісцидоз дітей або з наявними симптомами, що свідчать про гострий початок ЦД 1-го типу, для дітей/підлітків із супутньою гемоглобінопатією можливе проведення кількісного визначення HbA1c, ADA все ще продовжує рекомендувати використовувати визначення рівня HbA1c для діагностики ЦД 2-го типу в популяції педіатричних хворих.
Проблеми діагностики
Із врахуванням нинішньої епідемії ожиріння у фахівців виникають труднощі в диференціації між ЦД 1-го та 2-го типу. Надмірна маса тіла й ожиріння є поширеними станами серед дітей/підлітків із ЦД 1-го типу, а діабетасоційовані аутоантитіла та кетоз можуть бути наявними у педіатричних пацієнтів, які мають ознаки ЦД 2-го типу (включно з ожирінням і акантокератодермією). Наявність аутоантитіл до β-клітин підшлункової залози пов’язана зі швидким прогресуванням до дефіциту інсуліну. Діабетичний кетоацидоз виявляють у близько 6% людей молодого віку (10–19 років) із супутнім ЦД 2-го типу. Незважаючи на рідкість, ЦД 2-го типу діагностують у дітей до початку статевого дозрівання, які не досягли 10 років, і тому захворювання повинно бути частиною диференційної діагностики у дітей, які мають відповідні симптоми. Ожиріння спричиняє розвиток ЦД 1-го типу в деяких осіб, що, відповідно, ще більше розмежовує диференціації серед типів ЦД. Однак встановлення точного діагнозу є критично важливим, оскільки схеми лікування захворювання, освітні підходи, дієтичне харчування та наслідки помітно відрізняються у пацієнтів із різними типами ЦД. Крім того, відомі рідкісні та атипові випадки ЦД, які становлять проблему для клініцистів та дослідників.
Менеджмент
Рекомендації
Модифікація способу життя
13.52. Усі педіатричні пацієнти із супутнім ЦД 2-го типу та члени їх сім’ї повинні отримувати всебічну інформацію та підтримку щодо захворювання, яка спрямована саме на осіб молодого віку із супутнім ЦД 2-го типу та відповідає культурним нормам сім’ї. Рекомендація В
13.53. Педіатричні пацієнти з надмірною масою тіла/ожирінням та супутнім ЦД 2-го типу, а також члени їх сім’ї повинні бути забезпечені програмами щодо модифікації способу життя, які відповідають рівню розвитку та культурним нормам та є інтегрованими з менеджментом ЦД, для досягнення цілей лікування (зменшення маси тіла на 7–10%). Рекомендація С
13.54. Враховуючи необхідність тривалого менеджменту маси тіла для дітей/підлітків із супутнім ЦД 2-го типу, модифікацію способу життя необхідно основувати на моделі постійного медичного догляду та пропонувати у контексті менеджменту ЦД. Рекомендація Е
13.55. Рекомендовано заохочувати дітей/підлітків із супутнім ЦД 2-го типу виконувати фізичні вправи принаймні 30–60 хв 5 днів на тиждень (від середньої тяжкості — до інтенсивних фізичних вправ) і хоча би 3 дні на тиждень виконувати силові фізичні вправи (рекомендація В) та уникати пасивного способу життя. Рекомендація С
13.56. Харчування педіатричних пацієнтів із супутнім ЦД 2-го типу має бути здоровим, з урахуванням важливості вживання відповідних нутрієнтів, якісних продуктів та зменшення споживання калорійних продуктів, бідних поживними речовинами, особливо газованих солодких напоїв. Рекомендація В
Глікемічні цілі
13.57. Домашній самоконтроль рівня глюкози повинен бути індивідуалізованим, з урахуванням фармакологічного лікування певного пацієнта. Рекомендація Е
13.58. Рекомендовано проводити вимірювання рівня HbA1c кожні 3 міс. Рекомендація Е
13.59. Цільовим рівнем HbA1c для більшості педіатричних пацієнтів із супутнім ЦД 2-го типу, які отримують лише пероральні препарати, є <7% (<53 ммоль/моль). Більш жорсткі цільові рівні HbA1c (такі як <6,5% [<48 ммоль/моль]) можуть бути доцільними для деяких пацієнтів, якщо їх можна досягти без ризику розвитку гіпоглікемії або інших несприятливих наслідків лікування. До пацієнтів, які відповідають більш жорстким цільовим рівням, можна віднести пацієнтів із незначною тривалістю ЦД та нижчим ступенем дисфункції β-клітин підшлункової залози або пацієнтів, які лікуються лише за допомогою модифікації способу життя або приймають лише метформін, досягши нормалізації маси тіла. Рекомендація Е
13.60. Менш жорсткі цільові рівні HbA1c, наприклад 7,5% (58 ммоль/моль) можуть бути доцільними для пацієнтів, які мають підвищений ризик розвитку гіпоглікемії. Рекомендація Е
13.61. Цільові рівні HbA1c для пацієнтів, які отримують інсулінотерапію, повинні бути індивідуалізовані з урахуванням відносно низьких показників гіпоглікемії при ЦД 2-го типу. Рекомендація Е
Фармакотерапія
13.62. Рекомендовано розпочинати фармакотерапію разом із модифікацією способу життя у педіатричних пацієнтів із встановленим діагнозом ЦД 2-го типу. Рекомендація А
13.63. Для пацієнтів із випадково встановленим діагнозом ЦД 2-го типу або метаболічно стабільних пацієнтів (рівень HbA1c <8,5% (<69 ммоль/моль) та пацієнтів із безсимптомним перебігом захворювання) метформін є стартовим препаратом вибору за умови нормальної функції нирок. Рекомендація А
13.64. Педіатричні пацієнти з вираженою гіперглікемією (глюкоза в крові ≥250 мг/дл (≥13,9 ммоль/л), HbA1c ≥8,5% (≥69 ммоль/моль)) без ацидозу на момент встановлення діагнозу ЦД 2-го типу, з наявними симптомами поліурії, полідипсії, ніктурії та/або втрати маси тіла, рекомендовано розпочинати фармакотерапію з базального інсуліну одночасно з призначенням метформіну та його титруванням. Рекомендація В
13.65. У педіатричних пацієнтів із кетозом/кетоацидозом рекомендовано розпочинати фармакотерапію з підшкірного/внутрішньовенного введення інсуліну для швидкої корекції гіперглікемічного стану та метаболічних порушень. Після усунення ацидозу рекомендовано продовжувати фармакотерапію метформіном разом із підшкірним введенням інсуліну. Рекомендація А
13.66. У педіатричних пацієнтів із проявами тяжкої гіперглікемії (глюкоза в крові ≥600 мг/дл (≥33,3 ммоль/л)) рекомендовано розглянути можливість оцінки наявності гіперглікемічного гіперосмолярного некетотичного синдрому. Рекомендація А
13.67. Якщо цільові рівні HbA1c більше не досягаються монотерапією метформіном (з/без базальним інсуліном), слід розглянути терапію ліраглутидом (агоніст рецептора глюкагоноподібного пептиду-1 (ГПП-1)) дітям віком >10 років, за умови, що вони не мають в анамнезі або не мають ускладненого сімейного анамнезу з приводу медулярної карциноми щитоподібної залози або множинної ендокринної неоплазії 2-го типу. Рекомендація А
13.68. Пацієнтів, які отримували базальний інсулін у дозі до 1,5 од./кг/добу та не досягли цільових рівнів HbA1c, рекомендовано перевести на щоденні ін’єкції базального та болюсного інсуліну. Рекомендація А
13.69. У пацієнтів, які на початку лікування отримували інсулін та метформін, та які досягли контролю глюкози на основі домашнього моніторингу глікемії, можна розглянути питання поступового зниження дози інсуліну протягом 2–6 тиж, знижуючи дозу інсуліну на 10–30% кожні кілька днів. Рекомендація В
13.70. Не рекомендовано призначення препаратів, які не затверджені CDC, для застосування у педіатричних пацієнтів із супутнім ЦД 2-го типу, поза клінічних досліджень. Рекомендація В
Лікування ЦД 2-го типу повинно включати модифікацію способу життя, навчання самоконтролю захворювання та фармакотерапію. При призначенні початкового лікування особам молодого віку із супутнім ЦД та ожирінням слід враховувати, що тип ЦД у перші кілька тижнів лікування часто неясний внаслідок нечітких проявів захворювання, а також того, що у значної частини молоді з ЦД 2-го типу наявний клінічно значущий кетоацидоз. Отже, стартова терапія повинна включати контроль гіперглікемії та пов’язаних з нею метаболічних порушень незалежно від типу ЦД, з коригуванням терапії після досягнення метаболічного контролю та отримання додаткових даних, таких як результати аналізу на аутоантитіла до β-клітин підшлункової залози.
Глікемічні цілі лікування необхідно індивідуалізувати, враховуючи довгострокові переваги для здоров’я більш жорстких терапевтичних цілей та ризику несприятливих наслідків лікування, таких як розвиток гіпоглікемічного стану. Нижчий цільовий рівень HbA1c у педіатричних пацієнтів із супутнім ЦД 2-го типу порівняно з рекомендаціями щодо ЦД 1-го типу зумовлені нижчим ризиком розвитку гіпоглікемічного стану та вищим ризиком ускладнень.
Пацієнти та члени їх сім’ї повинні надавати пріоритет модифікації способу життя, а саме дієтотерапії, досягненню та підтримці оптимальної маси тіла й регулярним фізичним вправам. Сімейно-орієнтований підхід у дієтотерапії та модифікація способу життя є важливими для дітей/підлітків із ЦД 2-го типу. Рекомендації щодо дієтотерапії повинні відповідати рівню розвитку, культурним нормам та бути економічно доцільними для конкретної сім’ї. Враховуючи складне соціальне та екологічне середовище молоді з ЦД 2-го типу, втручання у стиль життя на індивідуальному рівні можуть бути недостатньо орієнтованими на складну взаємодію динаміки в родині, психічне здоров’я та громадську готовність.
Мультидисциплінарна команда фахівців із менеджменту ЦД повинна включати лікаря-терапевта, ендокринолога, дієтолога, психолога чи соціального працівника. Окрім досягнення глікемічних цілей та самоконтролю захворювання, стартова терапія ЦД повинна включати лікування супутніх захворювань, таких як ожиріння, дисліпідемія, артеріальна гіпертензія та мікросудинні ускладнення.
Сучасні варіанти фармакотерапії ЦД 2-го типу в педіатричних пацієнтів обмежені трьома затвердженими препаратами — інсуліном, метформіном та ліраглутидом. Розвиток кетоацидозу або кетозу вимагає інсулінотерапії протягом певного часу, допоки рівень глікемії натще та постпрандіальна глікемія не повернуться до нормальних або близьких до норми значень. Терапія метформіном може застосовуватись як додаткове лікування після завершення кетозу/кетоацидозу. Стартова терапія повинна включати інсулін у тому разі, коли різниця між типами ЦД неясна, а також у пацієнтів, які мають концентрацію глюкози в крові ≥250 мг/дл (≥13,9 ммоль/л) та/або HbA1c ≥8,5% (≥69 ммоль/моль).
У разі, коли інсулінотерапія не потрібна, рекомендовано як препарат вибору застосовувати метформін. Варіанти лікування ЦД 2-го типу у дітей/підлітків показали, що лише метформін забезпечував глікемічний контроль (HbA1c ≤8% (64 ммоль/моль) протягом 6 міс) приблизно у половини учасників дослідження. TODAY — єдине випробування, що поєднувало модифікацію способу життя та терапію метформіном у осіб молодого віку з супутнім ЦД 2-го типу. В дослідженні комбіноване лікування не показало кращих результатів порівняно з метформіном у досягненні глікемічного контролю.
Метаболічна хірургія
13.71. Метаболічна хірургія може розглядатися при лікуванні підлітків із ЦД 2-го типу та ожирінням (ІМТ >35 кг/м2) і неконтрольованою глікемією та/чи серйозними коморбідними захворюваннями, незважаючи на модифікацію способу життя та фармакотерапію. Рекомендація А
13.72. Метаболічна хірургія повинна виконуватися лише досвідченим хірургом, який входить до складу мультидисциплінарної команди менеджменту пацієнтів із ЦД 2-го типу, яка, окрім хірурга, повинна включати ендокринолога, дієтолога, спеціаліста з психічного здоров’я та медичну сестру. Рекомендація А
Результати заходів щодо зменшення маси тіла та модифікації способу життя у дітей/підлітків із супутнім ЦД 2-го типу та ожирінням були невтішними, і жодне ефективне та безпечне фармакологічне втручання не є доступним та затвердженим СDC. Протягом останнього десятиліття баріатрична хірургія все частіше застосовується у підлітків із ожирінням. Невеликі ретроспективні аналізи та нещодавнє проспективне багатоцентрове нерандомізоване дослідження свідчать, що баріатрична або метаболічна хірургія може мати переваги в лікуванні дітей/підлітків із супутнім ЦД 2-го типу та ожирінням. Подібно до дорослих осіб з ЦД, підлітки проходять схожі етапи схуднення, ремісію ЦД та покращення факторів серцево-судинного ризику щонайменше протягом 3 років після оперативного втручання. Проте жодні рандомізовані дослідження ще не порівнювали ефективності та безпеки хірургічного втручання із традиційним терапевтичним підходом у лікуванні підлітків із ЦД. Рекомендації, які використовують як показання для проведення оперативного вручання у підлітків, зазвичай включають ІМТ >35 кг/м2 з коморбідними захворюваннями або ІМТ >40 кг/м2 без коморбідних захворювань. Значна кількість груп, включно з групою педіатричних баріатричних досліджень (Pediatric Bariatric Study Groupт) та підлітковою групою з оцінки баріатричної хірургії (Teen Longitudinal Assessment of Bariatric Surgery (Teen-LABS)) продемонстрували ефективність застосування метаболічної хірургії у підлітків.
Профілактика та корекція ускладнень ЦД
Нефропатії
13.73. Рекомендовано проведення вимірювання артеріального тиску (АТ) при кожному візиті до лікаря. Рекомендація А
13.74. Рекомендовано оптимізувати рівень АТ для зниження ризику та/чи уповільнення прогресування діабетичної хвороби нирок. Рекомендація А
13.75. Якщо рівень АТ становить ≥90 перцентиля за віком, статтю та зростом або ≥120/80 мм рт. ст. у підлітків віком ≥13 років, слід приділяти особливу увагу модифікації способу життя для сприяння зменшенню маси тіла. Якщо рівень АТ залишається без змін протягом 6 міс, рекомендовано розпочати антигіпертензивну терапію. Рекомендація С
13.76. Окрім модифікації способу життя, фармакотерапію, спрямовану на артеріальну гіпертензію (систолічний/діастолічний АТ на рівні ≥95 перцентиля для віку, статі та зросту або ≥140/90 мм рт. ст. у підлітків віком ≥13 років), слід розглядати одразу при підтвердженні діагнозу артеріальної гіпертензії. Рекомендація Е
14.77. Стартову терапію рекомендовано розпочинати з інгібіторів ангіотензинперетворювального ферменту (іАПФ) або блокаторів рецепторів ангіотензину (БРА). За потреби можливе додавання інших антигіпертензивних препаратів. Рекомендація С
13.78. Споживання білка повинно бути в межах рекомендованих добових норм 0,8 г/кг/добу. Рекомендація Е
13.79. Альбумін-креатинінове співвідношення в сечі слід визначати під час встановлення діагнозу та щорічно в подальшому. Зростання співвідношення (>30 мг/г креатиніну) повинно бути підтверджене на двох/трьох зразках. Рекомендація В
13.80. Розрахункову швидкість клубочкової фільтрації (ШКФ) слід визначати під час встановлення діагнозу та щорічно в подальшому. Рекомендація Е
13.81. Для невагітних пацієнтів із супутнім ЦД та артеріальною гіпертензією рекомендованим препаратом вибору є іАПФ, для пацієнтів, які мають незначно підвищений рівень альбумін-креатинінового співвідношення в сечі (30–299 мг/г креатиніну) рекомендованим препаратом є БРА. БРА також наполегливо рекомендується тим пацієнтам, які мають рівень альбумін-кратинінового співвідношення >300 мг/г креатиніну та/чи розрахункова ШКФ <60 мл/хв/1,73 м2. Рекомендація Е
14.82. Для осіб з нейропатією постійний моніторинг (щорічно визначення альбумін-креатинінового співвідношення в сечі, розрахункову ШКФ та рівень калію в крові) може допомогти в оцінці приєднання та виявлення прогресування захворювання. Рекомендація Е
13.83. Рекомендована консультація нефролога у разі невизначеності етіології захворювання, погіршення альбумін-креатинінового співвідношення в сечі або зниження прогнозованого ШКФ. Рекомендація Е
Нейропатія
13.84. Педіатричні пацієнти з супутнім ЦД 2-го типу повинні бути обстежені на наявність нейропатії шляхом огляду стоп при встановленні діагнозу та щорічно в подальшому. Обстеження має включати огляд, оцінку пульсації, чутливості та вібраційної чутливості, а також оцінку гомілкових рефлексів. Рекомендація С
13.85. Профілактика повинна базуватися на досягненні глікемічних цілей лікування. Рекомендація С
Ретинопатія
13.86. Скринінг на ретинопатію рекомендовано проводити за допомогою офтальмоскопії через розширену зіницю або сканування сітківки в момент встановлення діагнозу та щорічно в подальшому. Рекомендація С
13.87. Оптимізація глікемії рекомендована для зниження ризику виникнення або уповільнення прогресування ретинопатії. Рекомендація В
13.88. Менш частий скринінг (кожні 2 роки) може розглядатися за умови адекватного глікемічного контролю та нормальних результатів офтальмоскопії. Рекомендація С
Неалкогольна жирова хвороба печінки (НАЖХП)
13.89. Оцінку на наявність НАЖХП рекомендовано проводити за допомогою визначення аспартатамінотрансферази та аланінамінотрансферази при встановленні діагнозу та щорічно в подальшому. Рекомендація В
13.90. Слід розглянути можливість консультування гастроентеролога з приводу персистуючого підвищення рівнів трансаміназ. Рекомендація В
Синдром обструктивного апное уві сні
13.91. Оцінку на наявність симптомів апное уві сні необхідно проводити під час кожного візиту, а також рекомендовано звернутися до дитячого сомнолога для оцінки та проведення полісомнографії за показаннями. Пацієнтів із синдромом обструктивного апное уві сні слід лікувати за умови документально підтвердженого діагнозу. Рекомендація В
Синдром полікістозних яєчників (СПКЯ)
13.92. Рекомендовано оцінювати наявність СПКЯ у дівчат-підлітків із супутнім ЦД 2-го типу включно з проведенням лабораторних досліджень за показаннями. Рекомендація В
13.93. Дівчатам із ЦД 2-го типу та СПКЯ не протипоказане застосування пероральних протизаплідних препаратів. Рекомендація С
13.94. Прийом метформіну разом із модифікацією способу життя, можливо, нормалізує менструальний цикл та зменшить/усуне прояви гіперандрогенії у дівчат із супутнім ЦД 2-го типу. Рекомендація Е
Серцево-судинні захворювання
13.95. Інтенсивна модифікація способу життя — зменшення маси тіла, вплив на дисліпідемію, артеріальну гіпертензію та дисглікемію — важливі методи для запобігання явного макроваскулярного захворювання в ранньому віці. Рекомендація Е
Дисліпідемія
13.96. Рекомендовано проводити визначення ліпідного профілю після досягнення початкового контролю глікемії та щорічно в подальшому. Рекомендація В
13.97. Оптимальними цільовими рівнями для холестерину ліпопротеїдів низької щільності (ЛПНЩ) є <100 мг/дл (<2,6 ммоль/л), для холестерину ліпопротеїдів високої щільності >35 мг/дл (0,91 ммоль/л) та для тригліцеридів <150 мг/дл (<1,7 ммоль/л). Рекомендація Е
13.98. Якщо ліпідний профіль не відповідає нормальним рекомендованим показникам, стартова терапія повинна складатися з оптимізації контролю рівня глюкози та дієтотерапії, що спрямована на обмеження в раціоні кількості жирів до 25–30%, насичених жирів до <7%, холестерину <200 мг/добу та уникненні трансжирів. При підвищених рівнях тригліцеридів дієтотерапія також повинна зосереджуватися на зменшенні простого споживання цукру та збільшення ω-3-жирних кислот на додаток до вищезазначених змін. Рекомендація А
13.99. Якщо рівень холестерину ЛПНЩ залишається вищим, ніж цільовий рівень, після 6 міс корекції раціону харчування, слід розпочинати терапію статинами з цільовим рівнем ЛПНЩ <100 мг/дл. Рекомендація В
13.100. Якщо рівень тригліцеридів становить >400 мг/дл (>4,7 ммоль/л) натще або >1000 мг/дл (>11,6 ммоль/л) не натще, рекомендовано оптимізувати рівень глікемії та призначити фібрат із цільовим рівнем <400 мг/дл (<4,7 ммоль/л). Рекомендація С
Дослідження серцевої діяльності
13.101. Рутинний скринінг на наявність захворювань серця з реєстрацією електрокардіограми, ехокардіограми або виконанням проб із навантаженням не рекомендується проводити в осіб молодого віку з супутнім ЦД 2-го типу. Рекомендація В
Коморбідні захворювання також можуть бути наявні на момент встановлення діагнозу ЦД 2-го типу в осіб молодого віку. Тому при діагностиці необхідно вимірювати рівень АТ, ліпідний профіль натще, оцінку альбумін-креатинінового співвідношення та офтальмоскопічне дослідження. Стани, які можуть потребувати додаткового втручання, включають СПКЯ та інші коморбідні захворювання, асоційовані з дитячим ожирінням, такі як апное уві сні, НАЖХП, ортопедичні ускладнення та психологічні проблеми. Висновок про стан здоров’я ADA «Оцінка та ведення ЦД 2-го типу, який маніфестує в дитячому віці» надає рекомендації щодо запобігання, скринінгу і лікування ЦД 2-го типу та пов’язаних з ним коморбідних станів у дітей/підлітків.
ЦД 2-го типу, що маніфестує в молодому віці, асоційований зі значним ризиком розвитку мікро- та макросудинних захворювань та значним підвищенням ризику серцево-судинної захворюваності та смертності в більш ранньому віці, ніж діагностований у подальшому житті. Вищий ризик ускладнень при ЦД 2-го типу, ймовірно, пов’язаний із тривалим пожиттєвим впливом гіперглікемії протягом усього життя та інших факторів ризику атерогенезу, включно з інсулінорезистентністю, дисліпідемією, артеріальною гіпертензією та хронічним запаленням. Існує низький ризик розвитку гіпоглікемії в осіб молодого віку з ЦД 2-го типу, навіть якщо вони застосовують інсулін. Коморбідні стани при ЦД також виникають частіше, ніж в осіб молодого віку з ЦД 1-го типу, незважаючи на меншу тривалість ЦД та нижчі рівні HbA1c. Крім того, прогресування ангіопатій імовірно більш виражене при ЦД 2-го типу, що маніфестує в молодому віці, ніж при ЦД 1-го типу такої ж тривалості, включно з ішемічною хворобою серця та інсультом.
Психосоціальні фактори
13.102. Фахівець повинен оцінювати соціальний контекст, включно з можливістю нестачі продуктів харчування, стабільністю житлових умов та фінансовими перешкодами, а також застосовувати ці дані для прийняття рішень стосовно лікування. Рекомендація Е
13.103. Рекомендовано використовувати доречні для пацієнта стандартизовані та затверджені засоби оцінки стресу, пов’язаного з ЦД та психічного/біхевіорального здоров’я в осіб молодого віку з ЦД 2-го типу, звертаючи увагу на симптоми депресії та розладів харчування та звертаючись за професійною допомогою за показаннями. Рекомендація В
13.104. Вибираючи гіпоглікемічні або інші фармакологічні препарати для педіатричних пацієнтів із надмірною масою тіла/ожирінням та супутнім ЦД 2-го типу, необхідно враховувати особливості прийому препаратів та їх вплив на масу тіла. Рекомендація Е
13.105. З початку статевого дозрівання рекомендовано включати прегравідарне консультування до рутинного менеджменту ЦД для всіх жінок репродуктивного віку у зв’язку з ризиком ембріопатій. Рекомендація А
13.106. Рекомендовано обстежувати пацієнтів щодо тютюнопаління та вживання алкоголю при встановленні діагнозу ЦД та регулярно при подальших візитах. Рекомендація С
Більшість осіб молодого віку, хворих на ЦД 2-го типу, мають низький соціально-економічний статус і часто стикаються з численними психосоціальними стресовими факторами. Врахування соціально-культурного контексту та зусилля в персоналізації лікування ЦД надзвичайно важливі для мінімізації перешкод у наданні допомоги, підвищенні прихильності до лікування та досягнення максимальної відповіді на лікування.
Докази щодо психічних розладів та симптомів у осіб молодого віку з ЦД 2-го типу обмежені, але з огляду на соціально-культурне середовище більшості пацієнтів та інші ускладнення, пов’язані з ЦД 2-го типу, постійний контроль психічного та поведінкового здоров’я є необхідним для дітей/підлітків із ЦД 2-го типу. Симптоми депресії та невпорядкованості прийому їжі є загальними і пов’язані з гіршим контролем глікемії.
Більшість препаратів, які призначаються при ЦД та психічних розладах, пов’язані зі збільшенням маси тіла і можуть підвищити стурбованість пацієнтів щодо фігури та маси тіла.
Перехід надання медичної допомоги від педіатричних медичних працівників до дорослих спеціалістів
13.107. Рекомендовано починати готувати осіб молодого віку з ЦД 2-го типу до переходу до дорослих медичних спеціалістів, починаючи з раннього підліткового віку і пізніше — як мінімум за 1 рік до моменту переходу. Рекомендація Е
13.108. Як педіатричні, так і медичні працівники для дорослих пацієнтів, повинні надавати підтримку та ресурси для переходу до дорослого фахівця. Рекомендація Е
13.109. Осіб молодого віку з ЦД 2-го типу необхідно перевести до ендокринолога, який орієнтований на дорослих осіб. Рекомендація Е
- American Diabetes Association (2020) Children and Adolescents: Standards of Medical Care in Diabetes-2020. Diabetes Care, 43(Supp. 1): S163–S182 (https://doi.org/10.2337/dc20-S013).
Анна Хиць
