Актуальність
Американська діабетична асоціація (American Diabetes Association — ADA) випустила оновлені клінічні настанови «Стандарти медичної допомоги при цукровому діабеті (ЦД)», які включають поточні рекомендації клінічної практики ADA. Мета оновленого документа — забезпечити необхідні компоненти допомоги пацієнтам з ЦД, загальні цілі та рекомендації щодо лікування ЦД та інструменти для оцінки якості надання медичної допомоги.
Лікування при ЦД у дітей та підлітків не може просто запозичуватися зі стандартів терапії, що рутинно застосовуються для дорослих осіб із супутнім ЦД. Епідеміологія, патофізіологія, особливості розвитку та відповідь на терапію при ЦД, який розвивається в дитячому віці, відрізняються від ЦД у дорослих осіб. Також наявні відмінності в рекомендованій медичній допомозі для дітей та підлітків з ЦД 1-го типу, на відміну від ЦД 2-го типу. Ця клінічна настанова стосується стандартів надання допомоги дітям та підліткам з ЦД 1-го та 2-го типу. Також у цьому розділі надаються рекомендації щодо переходу надання медичної допомоги від педіатричних медичних працівників до дорослих спеціалістів, щоб забезпечити безперервність надання медичної допомоги в той час, як дитина із супутнім ЦД дорослішає.
У зв’язку з особливостями клінічних досліджень у дітей клінічні настанови для дітей та підлітків імовірно менше базуватимуться на даних клінічних досліджень. Проте думки експертів та огляд доступних та наявних експериментальних даних узагальнені в документах ADA «ЦД 1-го типу у дітей та підлітків» і «Оцінка та лікування ЦД 2-го типу, який виникає в осіб молодого віку». Консенсусна доповідь ADA «Звіт про консенсусну доповідь щодо ЦД 2-го типу: сучасний стан, проблеми та пріоритети» характеризує ЦД 2-го типу у дітей та підлітків та оцінює терапевтичні підходи, а також обговорює прогалини знань та проблеми підбору персоналу в клінічних і міждисциплінарних наукових дослідженнях ЦД 2-го типу, який виникає в молодому віці.
ЦД 1-го типу
ЦД 1-го типу є найпоширенішою формою ЦД серед осіб молодого віку, хоча, згідно з останніми даними, фахівці припускають, що він може бути причиною значної частини випадків, діагностованих у дорослому віці. Спеціаліст повинен врахувати унікальні аспекти догляду і лікування дітей та підлітків із супутнім ЦД 1-го типу, такі як зміна чутливості до інсуліну, пов’язана з фізичним розвитком і статевим дозріванням, здатністю здійснювати самообслуговування, контроль догляду за дитиною та спостереження у шкільному середовищі, неврологічну чутливість до гіпоглікемії та гіперглікемії у дітей молодшого віку, а також можливі несприятливі нейрокогнітивні наслідки діабетичного кетоацидозу (ДКА). Увага до сімейного анамнезу, стадій розвитку та фізіологічних відмінностей, пов’язаних зі статевою зрілістю, важлива при розробленні та реалізації оптимального плану лікування пацієнта з ЦД.
Мультидисциплінарна команда повинна включати фахівців, які пройшли підготовку та володіють навичками надання медичної допомоги і розуміють проблеми дітей та підлітків із супутнім ЦД 1-го типу, а також членів їх сім’ї. Важливо проводити навчання самообслуговування та психологічної підтримки при ЦД, принципам дієтотерапії та надавати психологічну підтримку з моменту встановлення діагнозу та регулярно після цього, у формі, яка відповідає рівню розвитку дитини, спираючись на початковий рівень знань, особами, знайомими з освітніми, харчовими, поведінковими та емоційними потребами зростаючої дитини та її сім’ї. Баланс між контролем дорослих (членів сім’ї, батьків або опікунів) і незалежним самообслуговуванням слід визначити у першу зустріч та переоцінювати під час подальших візитів з умовами, що розширюватимуться в той час, як підліток поступово стає незалежною особою молодого віку.
Навчання та підтримка при ЦД 1-го типу
Рекомендації
13.1. Молоді особи та їх батьки/опікуни (для пацієнтів віком <18 років) повинні одержувати індивідуальні знання про самообслуговування при супутньому ЦД, з урахуванням культурних особливостей та рівня розвитку, а також підтримку відповідно до національних стандартів у момент встановлення діагнозу та планово в подальшому житті. Рекомендація В
Незалежно від того, який був медичний режим, він може бути ефективним лише в тому разі, коли члени сім’ї та/або опікуни здатні втілити режим лікування в життя. Залучення членів сім’ї є надзвичайно важливим компонентом оптимального лікування ЦД упродовж дитинства та юності. Медичні фахівці в мультидисциплінарній команді менеджменту ЦД, які надають медичну допомогу дітям та підліткам, повинні бути здатні оцінити освітні, поведінкові, емоційні та психологічні фактори, що впливають на виконання плану лікування, а також повинні працювати з пацієнтом та членами його сім’ї для подолання бар’єрів або визначення цілей лікування за необхідності. Навчання та підтримка щодо самообслуговування при ЦД вимагає періодичної переоцінки, особливо в той час, як люди молодого віку зростають, розвиваються та набувають потреби в більшій кількості незалежних навичок самообслуговування. Крім того, необхідно оцінювати освітні потреби та навички осіб, які забезпечують догляд за дітьми, шкільних медсестер або іншого шкільного персоналу, який бере участь у догляді за дітьми молодшого віку із супутнім ЦД.
Дієтотерапія
Рекомендації
13.2. Індивідуальна терапія зміною харчування рекомендована дітям та підліткам із ЦД 1-го типу та є важливим компонентом загального плану лікування. Рекомендація А
13.3. Контроль споживання вуглеводів шляхом їх підрахунку (або приблизно на основі досвіду) є ключовим для досягнення оптимального глікемічного контролю. Рекомендація В
13.4. Рекомендоване всебічне інформування про харчування при встановленні діагнозу ЦД зі щорічними оновленнями досвідченим лікарем дієтологом-нутриціологом для оцінки споживання калорій та поживних речовин відносно маси тіла та факторів ризику розвитку серцево-судинних захворювань (ССЗ), а також інформування про додавання до раціону відповідних макроелементів. Рекомендація Е
Підхід до раціону має бути індивідуальним: слід брати до уваги сімейні та смакові звички, релігійні або культурні потреби, режим дня, рівень фізичної активності, а також математичну грамотність, навички читання, письма та самообслуговування пацієнта. Візити дієтолога повинні включати оцінку зміни смакових звичок із плином часу, доступу до продуктів харчування, росту та розвитку, маси тіла, серцево-судинного ризику та можливості виникнення розладів харчової поведінки. Дотримання дієти асоційоване з кращим глікемічним контролем у осіб молодого віку із супутнім ЦД 1-го типу.
Фізичне навантаження
Рекомендації
13.5. Фізичні вправи рекомендовані всім пацієнтам молодого віку із супутнім ЦД 1-го типу з цільовим рівнем фізичної активності в межах 60 хв/день, від помірних до активних інтенсивних аеробних навантажень щодня та активними вправами на зміцнення м’язів і кісток щонайменше 3 дні на тиждень. Рекомендація С
13.6. Рекомендовано проводити навчання пацієнтів щодо найпоширеніших варіантів порушення глікемії під час та після фізичного навантаження, що можуть включати транзиторну гіперглікемію з подальшою гіпоглікемією. Членів родини/опікунів також необхідно інформувати про запобігання гіпоглікемічному стану під час та після фізичних вправ, включно з переконанням батьків/опікунів у необхідності підтримувати рівні глюкози перед фізичним навантаженням у межах 90–250 мг/дл (5–13 ммоль/л) та мати доступні вуглеводи перед початком фізичної активності, індивідуально в кожному випадку, залежно від типу/інтенсивності запланованої фізичної активності. Рекомендація Е
13.7. Рекомендовано навчити пацієнтів стратегіям запобігання розвитку гіпоглікемії під час, після та вночі після фізичного навантаження, що може включати зниження дози болюсного інсуліну перед (за необхідності після) фізичного навантаження, підвищення споживання вуглеводів, перекуси перед сном, проведення постійного контролю рівня глікемії та/або зниження дози базального інсуліну. Рекомендація С
13.8. Частий контроль рівня глюкози під час та після фізичного навантаження, з/без постійного контролю рівня глюкози, є важливим для запобігання, виявлення та лікування гіпо- та гіперглікемії при фізичному навантаженні. Рекомендація С
Фізичні вправи позитивно впливають на чутливість до інсуліну, фізичну підготовку, розвиток сили, підтримку маси тіла, соціальні навички, настрій, розвиток самоповаги та створення здорових звичок для дорослого життя, однак вони потенційно можуть спричиняти розвиток гіпо- або гіперглікемії.
Далі будуть наведені стратегії зниження ризику розвитку гіпоглікемії та мінімізації гіперглікемії за допомогою фізичних вправ. Загалом усім особам молодого віку із супутнім ЦД 1-го типу рекомендовано 60 хв інтенсивної аеробної фізичної активності щоденно від помірної (наприклад швидка хода, танці) до активної (наприклад біг, стрибки на скакалці), включно із тренуванням на витривалість і гнучкість. Хоча ця рекомендація не є типовою для дітей та підлітків, однак фахівці все ж радять провести медичне обстеження пацієнтів на наявність коморбідних станів або ускладнень ЦД, які здатні обмежити програму тренувань. Оскільки гіперглікемія може виникати до, під час та після фізичного навантаження, важливо упевнитися, що підвищення рівня глюкози не пов’язане з нестачею інсуліну, що може призвести до гіперглікемії під час фізичних вправ та ризиком розвитку кетозу. Рекомендовано відкласти інтенсивну фізичну активність за умови наявності вираженої гіпоглікемії (рівень глюкози ⩾350 мг/дл (19,4 ммоль/л)), помірної/значної кетонурії та/або рівня β-гідроксибутирату (ВОНВ) >1,5 ммоль/л. Також необхідно бути обережним, якщо рівні ВОНВ досягають ⩾0,6 ммоль/л.
Запобігання та лікування гіпоглікемії, спричиненої фізичним навантаженням, включає зниження дози болюсного інсуліну під час їди/перекусу перед фізичним навантаженням та/чи збільшення споживання їжі. Пацієнти з інсуліновими помпами можуть знижувати рівень базального інсуліну на 10–50% або більше чи зупиняти подачу інсуліну на 1–2 год під час фізичного навантаження. Зниження дози базального інсуліну або інсуліну тривалої дії на 20% після фізичного навантаження може знизити частоту розвитку відстроченої гіпоглікемії внаслідок фізичного навантаження. Доступність простих вуглеводів та контроль рівня глюкози в крові до, під час та після фізичного навантаження, з/без постійного контролю рівня глікемії роблять фізичну активність максимально безпечною.
Цільові рівні глікемії перед фізичним навантаженням повинні становити 90–250 мг/дл (5,0–13,9 ммоль/л). Рекомендовано розглянути можливість додаткового споживання вуглеводів під час та/чи після фізичного навантаження, залежно від тривалості та інтенсивності фізичної активності для запобігання гіпоглікемічному стану. У разі аеробних фізичних навантажень низької/середньої інтенсивності (30–60 хв), та якщо пацієнт займається натще, 10–15 г вуглеводів можуть запобігти розвитку гіпоглікемічного стану. Після болюсного введення інсуліну (відносна гіперінсулінемія) розгляньте можливість вживання 0,5–1,0 г вуглеводів/кг/год фізичної активності (30–60 г), що відповідає вимогам щодо споживання вуглеводів для оптимізації виступів спортсменів без ЦД 1-го типу.
Ожиріння так само часто наявне серед дітей та підлітків із ЦД 1-го типу, як у осіб без ЦД. Воно асоційоване з вищою частотою факторів серцево-судинного ризику та непропорційно вражає расові/етнічні меншини США. Таким чином, медичні працівники, які надають медичну допомогу пацієнтам із супутнім ЦД, повинні ретельно контролювати масу тіла пацієнтів та заохочувати їх дотримуватися дієти, займатися фізичним вправами та підтримувати оптимальну масу тіла, що є ключовим компонентом менеджменту пацієнтів дитячого віку із супутнім ЦД 1-го типу.
Школа та догляд за дитиною
Оскільки значну частина дня дитина проводить у школі, тісне спілкування та співпраця із представниками школи або дошкільного закладу необхідні для оптимального менеджменту пацієнтів дитячого/підліткового віку із супутнім ЦД, безпеки та реалізації освітніх можливостей. За додатковою інформацією рекомендовано звернутися до документа «Догляд за дітьми з ЦД у шкільному закладі» та «Догляд за дітьми з супутнім ЦД в умовах дитячого садка».
Психосоціальні проблеми
Рекомендації
13.9. При встановленні діагнозу та під час рутинних оглядів рекомендовано оцінити психосоціальні проблеми та проблеми в сім’ї, які могли би вплинути на менеджмент ЦД та забезпечувати відповідні направлення на консультації до фахівців із психічного здоров’я, бажано з досвідом ведення пацієнтів із супутнім ЦД. Рекомендація Е
13.10. Фахівці з психічного здоров’я повинні бути невід’ємною частиною мультидисциплінарної команди фахівців з менеджменту ЦД у дітей/підлітків. Рекомендація Е
13.11. Рекомендовано заохочувати членів сім’ї до завдань дітей/підлітків відповідно до рівня розвитку в рамках лікування ЦД, визнаючи, що передчасна передача контролю ЦД у дитини може призвести до зниження прихильності до лікування ЦД та погіршення глікемічного контролю. Рекомендація А
13.12. Фахівцям рекомендовано розглянути питання соціальної адаптації та успішність у школі для підлітків із супутнім ЦД та членів їх родини, для того щоб визначити необхідність втручання. Рекомендація В
13.13. Рекомендовано оцінювати підлітків із супутнім ЦД щодо психосоціального стресу та стресу, зумовленого ЦД, зазвичай починаючи з 7–8-річного віку. Рекомендація В
13.14. Рекомендовано фахівцям починати проводити консультації з дітьми із ЦД без присутності батьків, починаючи з 12‑річного віку (або коли це допускає рівень розвитку). Рекомендація Е
13.15. Починаючи з пубертатного віку, рекомендовано включати прегравідарну підготовку до рутинного менеджменту пацієнтів з ЦД для усіх дівчат репродуктивного віку. Рекомендація А
13.16. Рекомендовано розпочинати скринінг підлітків із ЦД 1-го типу на наявність розладів харчової поведінки у віці 10–12 років. Для скринінгу рекомендовано використовувати «Опитувальник розладів харчової поведінки при ЦД» (DEPS-R) — є надійним та швидким інструментом скринінгу для виявлення порушень харчової поведінки. Рекомендація В
Швидкі та динамічні когнітивні, вікові та емоційні зміни відбуваються у дитинстві, юності та підлітковому віці. Менеджмент ЦД у дитинстві та юності накладає значний тягар на дітей/підлітків та членів їх сім’ї, роблячи необхідним постійну оцінку психологічного стану та наявності стресу, викликаного ЦД, у пацієнтів та їх опікунів під час рутинних візитів на консультації до фахівців. Раннє виявлення депресії, тривожності, розладів харчової поведінки і труднощів у навчанні дає можливість підбору ефективних варіантів лікування та допомагає мінімізувати побічний вплив на менеджмент ЦД та наслідки захворювання. Існують перевірені інструменти, такі як «Проблемні питання ЦД у підлітків» (PAID-T) та їх батьків (P-PAID-Teen), які можуть бути використані для оцінки стресу, пов’язаного з ЦД у пацієнтів молодого віку, починаючи з 12‑річного віку, та у їх батьків/опікунів. Крім того, складність менеджменту ЦД вимагає постійного залучення батьків у надання медичної допомоги в дитинстві шляхом командної роботи в сім’ї, включаючи підростаючу дитину/підлітка та його батьків, відповідно до рівня розвитку, з метою збереження прихильності до лікування та запобігання погіршенню глікемічного контролю. Оскільки сімейний конфлікт, який пов’язаний з ЦД, спричиняє погіршення прихильності до лікування та глікемічного контролю, доцільно цікавитися такими конфліктами під час візитів та допомагати розробити план їх вирішення або направляти до фахівця з психічного здоров’я. Моніторинг соціальної адаптації (стосунків з однолітками) та шкільної успішності може сприяти як добробуту, так і навчальним успіхам дитини/підлітка. Субоптимальний глікемічний контроль є фактором недостатньої працездатності в школі та збільшення кількості й частоти прогулів.
Спільне прийняття рішень з пацієнтами молодого віку щодо складових режиму лікування та навичок самодопомоги може покращити прихильність хворих до лікування ЦД та вплинути на метаболічні наслідки. Хоча когнітивні здібності різняться, етична позиція часто приймається «правилом для зрілих неповнолітніх», згідно з яким діти віком 12–13 років, яких вважають «зрілими», мають право на згоду або ухилення від загальної медичної допомоги, за винятком випадків загрози життю.
З настанням статевого дозрівання або після встановлення діагнозу ЦД усі дівчата/підлітки та жінки репродуктивного віку повинні бути поінформовані щодо ризиків виникнення вад розвитку у плода, пов’язаних з поганим метаболічним контролем, а також використання ефективних засобів контрацепції для запобігання незапланованій вагітності. Прегравідарне консультування з використанням відповідних навчально‑методичних матеріалів допомагає дівчатам‑підліткам приймати виважені рішення. Ресурси контрацепції, призначені для підлітків, є в безкоштовному доступі в мережі ADA. Детальну інформацію рекомендовано дивитися в документі «Психосоціальна допомога особам з ЦД».
Пацієнти молодого віку із супутнім ЦД 1-го типу мають підвищений ризик порушення харчової поведінки, а також виникнення клінічних розладів харчової поведінки із серйозним впливом на наслідки ЦД та здоров’я в цілому. Важливо проводити скринінг розладів харчової поведінки у пацієнтів молодого віку з ЦД 1-го типу, застосовуючи такі інструменти, як DEPS-R, для того щоб забезпечити ранню діагностику та втручання.
Наявність фахівця з психічного здоров’я у складі мультидисциплінарної команди менеджменту пацієнтів із ЦД підкреслює важливість корекції психологічних проблем у цих пацієнтів. Ці психологічні фактори пов’язані з труднощами менеджменту, субоптимальним контролем глікемії, зниженням якості життя та підвищенням частоти гострих/хронічних ускладнень ЦД.
Глікемічний контроль
Рекомендації
13.17. Більшість дітей/підлітків із супутнім ЦД 1-го типу рекомендовано лікувати в інтенсивному режимі інсулінотерапії або шляхом багаторазових щоденних ін’єкцій, або постійної підшкірної інфузії інсуліну. Рекомендація А
13.18. Усі діти та підлітки із супутнім ЦД 1-го типу повинні самостійно контролювати рівні глюкози кілька разів на добу (до 6–10 разів на добу), включаючи час перед прийомом їжі, перед сном та з міркувань безпеки в певних ситуаціях, таких як фізичне навантаження, водіння або наявність симптомів гіпоглікемії. Рекомендація В
13.19. Постійний моніторинг рівня глюкози рекомендовано проводити всім дітям та підліткам із супутнім ЦД 1-го типу, незалежно від того, чи вони застосовують ін’єкції або постійне підшкірне введення інсуліну — як додатковий засіб для покращення контролю рівня глюкози. Рекомендація В
13.20. Можливо, автоматизовані системи доставки інсуліну покращують глікемічний контроль та знижують частоту гіпоглікемії у дітей, а отже, повинні використовуватися дітьми з ЦД 1-го типу. Рекомендація В
13.21. Рекомендовано використовувати індивідуалізовані рівні глікозильованого гемоглобіну (HbA1c), а також регулярно їх переоцінювати. Рівень HbA1c <7,5% (<58 ммоль/л) є рекомендованим для більшості дітей/підлітків із супутнім ЦД 1-го типу. Рекомендація В
13.22. Менш жорсткі цільові рівні HbA1c, такі як <7,5% (<58 ммоль/л), можуть бути доцільними для деяких пацієнтів (наприклад, які не можуть регулярно контролювати рівні глюкози в крові тощо). Рекомендація В
13.23. Навіть менш жорсткі цільові рівні HbA1c, такі як <8,5% (<64 ммоль/л), можуть бути доцільними для пацієнтів із тяжкою гіпоглікемією в анамнезі, обмеженою тривалістю життя або коморбідними станами. Рекомендація В
13.24. Фахівець може рекомендувати більш жорсткі цільові рівні HbA1c, такі як <6,5% (<48 ммоль/л), для окремих пацієнтів, якщо їх можна досягти без ризику розвитку значної гіпоглікемії, негативного впливу на самопочуття пацієнта або надмірного тягаря догляду тощо. Рекомендація В
Чинні стандарти менеджменту ЦД відображають потребу максимально безпечно знижувати рівень глюкози. Під час встановлення індивідуальних цільових рівнів глікемії рекомендовано приділяти увагу ризику розвитку гіпоглікемічного стану серед пацієнтів молодшого віку (<6 років), які здебільшого нездатні розпізнавати та самостійно лікувати гіпоглікемічний стан. Проте дані реєстру свідчать про те, що цільові рівні HbA1c можуть бути досягнуті у дітей, зокрема молодшого віку, без підвищеного ризику розвитку гіпоглікемічного стану. Так, останні дані продемонстрували, що використання безперервного моніторингу рівня глюкози знижувало цільові рівні HbA1c, а у дітей віком <8 років були пов’язані з нижчим ризиком розвитку гіпоглікемічного стану. Для отримання додаткової інформації щодо використання глюкометрів, постійного моніторингу рівнів глюкози та інсулінових помп рекомендовано звернутися до документа «Інструменти в діабетології». За детальнішою інформацією щодо техніки ін’єкцій інсуліну рекомендовано звернутися до документа «Фармакологічні підходи до лікування діабету».
У дослідженні «Контроль ЦД та проявів ускладнень», яке не включало дітей віком <13 років, встановлено, що рівнів глюкози в крові, близькі до норми, було важче досягти серед підлітків, ніж серед дорослих осіб. Тим не менш збільшення використання базально‑болюсних режимів терапії, інсулінових помп, частий моніторинг рівня глюкози, постановка цілей та покращення навчання пацієнтів пов’язані з вищою частотою досягнення цільових рівнів глюкози крові у дітей/підлітків, особливо в тих сім’ях, у яких батьки/опікуни та діти з ЦД спільно беруть участь у виконанні необхідних процедур, пов’язаних з менеджментом ЦД. Крім того, дослідження, які документують відмінності в нейрокогнітивній візуалізації у дітей, пов’язані з гіперглікемією, є іншою мотивацією зниження цільових рівнів глікемії.
Також у деяких дослідженнях продемонстровано, що нижчі цільові рівні HbA1c у дітей/підлітків можуть бути асоційовані зі зниженням ризику і частоти мікро‑ та макросудинних ускладнень.
Крім того, ЦД 1-го типу може бути асоційованим із розвитком несприятливих наслідків на когнітивні функції в дитинстві та у підлітковий період. Додатковими факторами, які спричиняють несприятливий вплив на розвиток та функції мозку, є молодий вік, виражена гіпоглікемія у віці <6 років та хронічна гіперглікемія. Однак ретельне використання нових терапевтичних підходів лікування, таких як аналоги інсулінів короткої та пролонгованої дії, технологічних досягнень (наприклад глюкометрів безперервної дії, інсулінових помп із режимом затримки при низькому рівні глюкози та автоматизованих систем доставки інсуліну), а також інтенсивне навчання навичкам самодопомоги дозволяють досягти хорошого глікемічного контролю, водночас знижуючи частоту виникнення тяжкої гіпоглікемії. Однак на сьогодні використання систем постійного моніторингу глюкози не затверджено у дітей/підлітків. Існує міцний зв’язок між частотою моніторингу глюкози в крові та стабільністю глікемії. Останні дані з новими пристроями та інсулінами свідчать про те, що ризик гіпоглікемії з нижчими рівнями HbA1c є нижчим, ніж був раніше.
При виборі глікемічних цільових рівнів довгострокові переваги для досягнення здоров’я від підтримання нижчого рівня HbA1c повинні бути збалансовані проти ризиків гіпоглікемії та розвитку тяжких станів у дітей та підлітків. Крім того, досягнення нижчих цільових рівні HbA1c, імовірно, полегшується шляхом встановлення нижчих цілей HbA1c. Низькі цілі можуть бути можливими в початковій фазі ЦД 1-го типу.
Основні концепції при встановленні глікемічних цілей
- Цільові рівні повинні бути індивідуалізовані, а нижчі цілі можуть бути доцільними на основі оцінки відношення користь/ризик.
- Цільові рівні глюкози необхідно змінювати для дітей, які мають часті епізоди гіпоглікемії або нечутливості до розвитку гіперглікемічного стану.
- Постпрандіальні рівні глюкози в крові рекомендовано вимірювати за наявності невідповідності між глікемією перед прийомом їжі та рівнями HbA1c, а також для оцінки дози інсуліну перед прийомом їжі у пацієнтів із базально‑болюсною терапією або інсуліновою помпою.
Аутоімунні захворювання
Рекомендація
13.25. Рекомендовано оцінити наявність додаткових аутоімунних захворювань після встановлення діагнозу ЦД 1-го типу та при появі відповідних симптомів. Рекомендація В
У зв’язку з підвищенням частоти виникнення інших аутоімунних захворювань при ЦД 1-го типу рекомендовано регулярно проводити скринінг на дисфункцію щитовидної залози та целіакію. Також рекомендовано проводити періодичний скринінг у безсимптомних пацієнтів із супутнім ЦД 1-го типу, однак вказівок щодо оптимальної частоти скринінгу не існує.
Будучи менш поширеними, ніж дисфункція щитоподібної залози та целіакія, інші аутоімунні захворювання, такі як хвороба Аддісона, аутоімунний гепатит, аутоімунний гастрит, дерматоміозит і міастенія трапляються частіше серед дітей/підлітків з ЦД 1-го типу, ніж у загальній педіатричній популяції осіб, тож рекомендовано оцінювати і контролювати самопочуття цих пацієнтів. Також рекомендовано проводити тестування на аутоантитіла до острівцевих клітин підшлункової залози родичам осіб з ЦД 1-го типу з метою раннього доклінічного виявлення ЦД 1-го типу (на 1-й або 2-й стадії захворювання).
Захворювання щитоподібної залози
Рекомендації
13.26. Рекомендовано розглянути тестування дітей з ЦД 1-го типу на антитиреоїдну пероксидазу та антитиреоглобулінові антитіла одразу після встановлення діагнозу. Рекомендація В
13.27. Рекомендовано визначити рівні тиреотропного гормону при встановленні діагнозу ЦД 1-го типу за умови клінічної стабільності пацієнта чи незабаром після встановлення глікемічного контролю. Якщо рівні гормонів знаходяться в межах норми, рекомендовано запропонувати проводити повторний контроль кожні 1 рік–2 роки або частіше за наявності у пацієнта симптомів, які вказують на дисфункцію щитоподібної залози, тиреомегалію чи варіабельність глікемії. Рекомендація В
Аутоімунний тиреоїдит є найпоширенішим аутоімунним захворюванням, пов’язаним із ЦД, яке виникає у 17–30% пацієнтів з ЦД 1-го типу. На момент встановлення діагнозу приблизно 25% дітей із ЦД 1-го типу мають аутоантитіла до тканин щитоподібної залози, їх наявність прогнозує дисфункцію щитоподібної залози — найчастіше спостерігається розвиток гіпотиреозу, хоча це захворювання виникає у приблизно 0,5% пацієнтів із супутнім ЦД 1-го типу. Стосовно аутоантитіл до тканин щитоподібної залози, нещодавнє шведське дослідження показало, що антитиреоїдні пероксидазні антитіла були більш прогностичними, ніж антитіла до тиреоглобуліну при багатоваріантному аналізі. Тести на визначення функції щитоподібної залози можуть бути хибнопозитивними (синдром еутиреоїдної хвороби), якщо вони проводяться під час встановлення діагнозу на фоні попередньої гіпоглікемії, кетозу або ДКА, втрати маси тіла тощо. Тому, якщо їх проводити в момент встановлення діагнозу та за умови наявності незначних відхилень, тести на визначення функції щитоподібної залози необхідно повторити через деякий час після періоду метаболічної стабільності та належного глікемічного контролю. Субклінічний гіпотиреоз може бути пов’язаний із підвищенням ризику симптоматичної гіпоглікемії та зниженням лінійної швидкості росту. Гіпертиреоз впливає на метаболізм глюкози та зазвичай викликає погіршення контролю глікемії.
Целіакія
Рекомендації
13.28. Рекомендовано проводити скринінг дітей з ЦД 1-го типу на наявність целіакії шляхом вимірювання рівня антитіла IgA до тканинної трансглютамінази (тТГ) із зазначенням нормальних рівнів загальних IgA в найближчий час після встановлення діагнозу ЦД, до тТГ, а також визначення антитіл до дезамінованого гліадину — за наявності дефіциту IgA. Рекомендація Е
13.29. Рекомендовано повторити скринінг протягом 2 років після встановлення діагнозу ЦД, а потім повторити через 5 років та розглянути можливість частішого скринінгу у дітей, які мають симптоми захворювання або найближчого родича з целіакією. Рекомендація В
13.30. Осіб з целіакією, підтвердженою біопсією, рекомендовано перевести на безглютенову дієту та направити на консультацію до дієтолога з досвідом менеджменту пацієнтів з ЦД та целіакією. Рекомендація В
Целіакія є імуноопосередкованим захворюванням, яке часто наявне з вищою частотою у хворих на ЦД 1-го типу (1,6–16,4% осіб порівняно з 0,3–1,0% у загальній популяції). Скринінг хворих на ЦД 1-го типу та целіакію додатково виправдовується його асоціацією з остеопорозом, дефіцитом заліза, недостатністю росту та можливим підвищенням ризику розвитку ретинопатії та альбумінемії.
Скринінг на целіакію включає вимірювання рівнів IgA і тТГ у сироватці крові або, за наявності дефіциту IgА, скринінг може включати визначення рівнів антитіл IgG до тТГ або IgG до дезамінованого пептиду гліадину. Оскільки більшість випадків целіакії діагностують протягом перших 5 років після встановлення діагнозу ЦД 1-го типу, необхідно розглядати можливість скринінгу під час встановлення діагнозу та повторювати через 2, а потім 5 років, або якщо клінічні симптоми свідчать, наприклад, про порушення зростання або підвищення гіпоглікемії.
Хоча целіакія може бути діагностована через більше ніж 10 років після встановлення діагнозу ЦД, існують неточні дані, що повтор діагностики через 5 років захворювання є оптимальною частотою скринінгу. Вимірювання антитіл до тТГ необхідно розглядати й у інший час для пацієнтів із симптомами целіакії. Моніторинг симптомів повинен включати оцінку лінійного росту та збільшення маси тіла. Для підтвердження діагнозу рекомендується виконання біопсії кишки у дітей, які мають позитивні результати визначення рівнів антитіл. Європейські рекомендації щодо скринінгу на целіакію у дітей (не обов’язково із супутнім ЦД 1-го типу) припускають необхідність проведення біопсії у дітей з наявними симптомами та високими титрами антитіл (тобто більше ніж у 10 разів перевищують верхню межу норми) за умови проведення тестування в майбутньому (підтвердження позитивного результату на зразки крові). Чи правильний такий підхід для безсимптомних дітей групи підвищеного ризику — залишається під запитанням. Доцільно також перевірити наявність HLA-асоційованих типів целіакії, у пацієнтів, яким встановлено діагноз без підтвердження на біопсії. У дітей із симптоматичним ЦД 1-го типу та підтвердженою целіакією безглютенові дієти зменшують вираженість симптомів захворювання та рівень гіпоглікемії. Суворі обмеження раціону, пов’язані з ЦД 1-го типу та целіакією, є значним тягарем для пацієнтів. Тому рекомендовано проведення біопсії для підтвердження діагнозу целіакії, особливо у безсимптомних дітей, до встановлення діагнозу та запровадження дієтотерапії. Безглютенова дієта має значні переваги для безсимптомних дорослих пацієнтів з наявними позитивними антитілами та підтвердженою біопсією.
Серцево-судинні фактори ризику
Артеріальна гіпертензія (АГ)
Рекомендації
Скринінг
13.31. Артеріальний тиск (АТ) у дітей та підлітків із супутнім ЦД рекомендовано вимірювати при кожному візиті до лікаря. У дітей, у яких виявлено підвищений рівень АТ (систолічний або діастолічний АТ ≥90 перцентиля — залежно від віку, статі та зросту; або рівень систолічного АТ 120–129 мм рт. ст. або діастолічного <80 мм рт. ст. у підлітків віком ≥13 років) або наявність АГ (рівень систолічного або діастолічного АТ ≥95 перцентиля — залежно від віку, статі та зросту; або рівень систолічного АТ ≥130 мм рт. ст. або діастолічного ≥80 мм рт. ст. у підлітків віком ≥13 років), необхідно підтвердити наявність підвищеного АТ протягом трьох окремих днів. Рекомендація Е
Лікування
13.32. Стартова терапія при підвищеному рівні АТ (систолічний або діастолічний АТ ≥90 перцентиля — залежно від віку, статі та зросту; у підлітків віком ≥13 років рівень систолічного АТ 120–129 мм рт. ст. або діастолічного <80 мм рт. ст.) включає модифікацію способу життя (зміну харчових звичок та підвищення фізичної активності), якщо це доцільно. Головною метою лікування є контроль маси тіла. Якщо цільовий рівень АТ не досягається протягом 3–6 міс після початку модифікації способу життя, необхідно розглянути можливість призначення фармакотерапії. Рекомендація Е
13.33. Окрім модифікації способу життя, необхідно розглянути можливість призначення фармакологічного лікування після підтвердження діагнозу АГ (рівень систолічного або діастолічного АТ ≥95 перцентиля — залежно від віку, статі та зросту; у підлітків віком ≥13 років рівень АТ ≥140/90 мм рт. ст.). Рекомендація Е
13.34. Рекомендовано розглянути можливість призначення інгібіторів ангіотензин-перетворювального ферменту (іАПФ) або блокаторів рецепторів ангіотензину (БРА) як стартову терапію АГ у дітей та підлітків після репродуктивного консультування внаслідок можливих тератогенних впливів обох класів препаратів. Рекомендація Е
13.35. Метою лікування АГ у дітей/підлітків є стабільний рівень АТ <90 перцентиля — залежно від віку, статі та зросту або <120/<80 мм рт. ст. для дітей віком ≥13 років. Рекомендація Е
Вимірювання рівня АТ рекомендовано проводити, використовуючи манжету відповідного розміру, у положенні дитини сидячи у розслабленому стані. Підтвердження діагнозу АГ встановлюється протягом трьох окремих днів. Оцінювання необхідно проводити відповідно до клінічних симптомів захворювання. Препаратом вибору при стартовій терапії АГ є іАПФ, у разі, коли наявна непереносимість іАПФ, рекомендовано призначення БРА.
Дисліпідемія
Рекомендації
Скринінг
13.36. Початкове дослідження ліпідограми рекомендовано проводити у пацієнтів віком ≥2 років та після досягнення початкового контролю рівня глікемії. Якщо початковий рівень холестерину (ХС) ліпопротеїдів низької щільності (ЛПНЩ) становить ≤100 мг/дл (≤2,6 ммоль/л), рекомендовано проведення повторної діагностики у віці 9–11 р. Рекомендація В
13.37. Якщо значення ХС ЛПНЩ перебуває в межах норми (<100 мг/дл (<2,6 ммоль/л)), рекомендовано провести повторну ліпідограму через 3–5 років. Рекомендація Е
Лікування
13.38. Якщо рівні ліпідів не відповідають нормі, рекомендовано включити до стартової терапії оптимізацію контролю рівня глюкози і дієтотерапію (зменшення кількості насичених жирів до 7% загальної калорійності та харчового ХС до 200 мг/добу). Рекомендація В
13.39. Після 10-річного віку рекомендовано додавання статинів до терапії пацієнтам, які, незважаючи на дієтотерапію та модифікацію способу життя, усе ще мають підвищений рівень ХС ЛПНЩ >160 мг/дл (>4,1 ммоль/л) або ХС ЛПНЩ >130 мг/дл (>3,4 ммоль/л) та один/декілька факторів ризику розвитку серцево-судинних захворювань (ССЗ), після репродуктивного консультування внаслідок можливих тератогенних впливів. Рекомендація Е
13.40. Метою терапії є цільове значення ХС ЛПНЩ <100 мг/дл (<2,6 ммоль/л). Рекомендація Е
Патофізіологія
Початок атеросклеротичних процесів розпочинається у дитинстві, і хоча виникнення епізодів ішемічної хвороби серця (ІХС) не очікується в дитячому віці, спостереження із застосуванням різних методик свідчать, що пацієнти молодого віку із супутнім ЦД 1-го типу можуть мати безсимптомні ССЗ у перше десятиріччя після встановлення діагнозу ЦД.
Скринінг
ЦД підвищує ризик розвитку атеросклерозу. Тож оцінка ліпідограми для пацієнтів із супутнім ЦД сприяє оцінці ризику розвитку атеросклерозу та визначає важливу частку хворих на дисліпідемію. Саме тому в цьому документі рекомендують починати скринінг незабаром після встановлення діагнозу ЦД. Якщо початковий рівень ХС ЛПНЩ відповідає нормі, повторний скринінг може бути проведений у віці 9–11 років, що є оптимальним терміном для переоцінки ліпідограми у дітей із супутнім ЦД. Рівень ХС без визначення ЛПНЩ був визнаний як важливий предиктор атеросклерозу для дітей та підлітків із ЦД. Особи молодого віку із супутнім ЦД мають високу частоту поширеності ліпідних порушень. Навіть за наявності рівнів ХС ЛПНЩ у межах норми рекомендовано проведення повторного скринінгу протягом 3 років, оскільки показники глікемії та інших серцево-судинних факторів можуть різко змінитися в підлітковому віці.
Лікування
Педіатричні клінічні настанови дають певні рекомендації щодо визначення рівнів ліпідів у дітей/підлітків із супутнім ЦД 1-го типу, проте відома недостатня кількість досліджень, які б надавали результати модифікації рівнів ліпідів у цих дітей. Так, в одному 6-місячному дослідженні дієтотерапія зумовила поліпшення рівнів ліпідів у дітей.
Хоча дані щодо втручання є рідкісними, Американська асоціація кардіологів (American Heart Association) відносить дітей/підлітків із супутнім ЦД 1-го типу до групи найвищого серцево-судинного ризику та рекомендує модифікацію способу життя та фармакотерапію особам, які мають підвищений рівень ХС ЛПНЩ. Стартова терапія повинна включати дієтотерапію, яка обмежує надходження насичених жирів до 7% загальної калорійності та харчового ХС до 200 мг/добу. Дані рандомізованих клінічних досліджень свідчать про те, що такий раціон безпечний та не перешкоджає нормальному росту і розвитку.
Для дітей не встановлено довгострокової безпеки та ефективності серцево-судинних наслідків при терапії статинами, однак дослідження показали безпеку у разі короткочасного застосування, еквівалентного дорослим особам. Статини не затверджені до застосування для дітей віком <10 років, і терапія статинами не повинна застосовуватися у дітей із супутнім ЦД 1-го типу, які молодше рекомендованого віку. Статини протипоказані до використання у період вагітності, отже, запобігання незапланованій вагітності є першочерговим для дівчат репродуктивного віку з супутнім ЦД 1-го типу.
Тютюнопаління
13.41. Рекомендовано з’ясовувати анамнез тютюнопаління під час первинного та подальших візитів дітей/підлітків; не рекомендуйте розпочинати палити пацієнтам молодого віку, які не палять, та заохочуйте кидати палити тих осіб, які палять. Рекомендація А
13.42. Не рекомендуйте використання електронних сигарет. Рекомендація А
Підтверджені несприятливі наслідки тютюнопаління для здоров’я стосовно майбутнього ризику розвитку ССЗ та онкологічних захворювань. Незважаючи на це, частота тютюнопаління суттєво вища серед людей молодого віку із супутнім ЦД 1-го типу порівняно з особами без ЦД. Для пацієнтів молодого віку із супутнім ЦД важливо уникати додаткових факторів ризику ССЗ. Тютюнопаління підвищує ризик виникнення альбумінурії, отже, необхідно уникати паління для запобігання мікро- та макроангіопатіям. Рекомендації щодо тютюнопаління, включно з електронними сигаретами, є важливим моментом менеджменту пацієнтів із супутнім ЦД 1-го типу.
Мікроангіопатії
Рекомендації
Нефропатії
Скринінг
13.43. Рекомендовано розглянути можливість проведення щорічного скринінгу щодо альбумінурії у випадковій (краще ранковій порції сечі, щоб уникнути впливу фізичної активності) разовій порції сечі для визначення альбумін-креатинінового співвідношення у пацієнтів віком >10 років або з початком статевого дозрівання. Рекомендація В
Лікування
13.44. Препарат іАПФ або БРА, титрований до нормалізації виділення альбуміну із сечею може розглядатися у разі документально підтвердженого підвищення альбумін-креатинінового співвідношення — >30 мг/г (два з трьох зразків сечі, отримані протягом 6-місячного періоду). Рекомендація Е
Ретинопатія
13.45. Рекомендовано проведення офтальмологічного дослідження після того, як у пацієнтів молодого віку був встановлений діагноз ЦД 1-го типу, протягом 3–5 років за умови, що їх вік становить ≥11 років або у них початок статевого дозрівання. Рекомендація В
13.46. Після первинного офтальмологічного огляду рекомендовано проводити офтальмологічний контроль кожні 2 роки. Рекомендація Е
Нейропатія
13.47. Рекомендовано розглянути можливість проведення щорічного повного огляду стоп у пацієнтів віком >10 років або з початком статевого дозрівання. Рекомендація В
Діабетична нейропатія рідко виникає у дітей/підлітків, які не досягли статевої зрілості або виникає лише через 1–2 роки після розвитку ЦД 1-го типу. Статистичні дані свідчать про те, що частота діабетичної нейропатії серед пацієнтів молодого віку із супутнім ЦД 1-го типу становить 7% і пов’язана з наявністю факторів ризику розвитку ССЗ. Повне обстеження стоп рекомендовано проводити щорічно разом з оцінкою симптомів нейропатичного болю.
Продовження рекомендацій щодо ведення пацієнтів із супутнім ЦД 2-го типу будуть відображені у другій частині огляду.
- American Diabetes Association (2020) Children and Adolescents: Standards of Medical Care in Diabetes-2020. Diabetes Care, 43 (Supp. 1): S163–S182.
- https://doi.org/10.2337/dc20-S013.
Анна Хиць
