17 вересня 1996 р. Кабінет Міністрів України (КМУ) прийняв Постанову № 1138 «Про затвердження переліку платних послуг, які надаються в державних закладах охорони здоров’я та вищих медичних закладах освіти», якою, як вбачається з назви Постанови, було затверджено перелік платних послуг.
З моменту прийняття цієї Постанови минуло багато часу. До неї вносилися численні зміни та доповнення, відбувалася зміна як змісту певних законів, так і глобальних, концептуальних підходів до питання безоплатності медичної допомоги, але незважаючи на все це, і досі для вирішення питання «а чи можливо закладу охорони здоров’я надавати платні послуги?», усі посилаються саме на цю Постанову.
Враховуючи, що вже з 1 квітня 2020 р. усі державні та комунальні медичні заклади вторинного і третинного рівнів, які укладуть договір з Національною службою здоров’я України (НСЗУ), розпочнуть нове життя за Програмою державних гарантій медичного обслуговування населення (далі — Програма медичних гарантій), то, цілком природно, постає питання можливості цим закладам охорони здоров’я самостійно визначити вартість медичної допомоги, яка буде надаватися поза Програмою медичних гарантій.
Застосовувати чи ні?
Перше запитання, яке, звісно, виникає у кожного, буде, мабуть, таким: «Як застосовувати у сучасних умовах Перелік платних послуг, які надаються в державних і комунальних закладах охорони здоров’я та вищих медичних навчальних закладах, який був затверджений Постановою КМУ № 1138?»
Відповідь на це запитання почнемо, пригадавши Основний Закон нашої країни — Конституцію.
Як встановлено у п. 6 ч. 1 ст. 92 Конституції України, виключно законами України визначаються основи соціального захисту, форми і види пенсійного забезпечення; засади регулювання праці і зайнятості, шлюбу, сім’ї, охорони дитинства, материнства, батьківства; виховання, освіти, культури і охорони здоров’я; екологічної безпеки.
Ця норма без будь-яких альтернатив однозначно вказує на те, яким саме нормативно-правовим актом мають бути врегульовані усі питання у сфері охорони здоров’я, у тому числі й питання платності певної медичної допомоги.
На цей нюанс звертав увагу Конституційний Суд України, який у рішенні від 29 травня 2002 р. № 10-рп/2002 (справа про безоплатну медичну допомогу), зазначив таке:
«Перелік… платних послуг не може вторгатися у межі безоплатної медичної допомоги і відповідно до вимог пункту 6 частини першої статті 92 Конституції України має встановлюватись законом».
Між тим, Постанова КМУ — це не закон України. А тому, враховуючи наведені норми Конституції України та з урахуванням висновку Конституційного Суду, ми маємо зробити єдиний висновок — Перелік платних послуг, який був затверджений постановою КМУ № 1138, є цілком незаконним, та не може бути застосованим, оскільки затверджений неуповноваженим суб’єктом з порушенням вимог Конституції України.
Усе чи нічого?
Після того як ми з’ясували, що керуватися Переліком платних послуг, який був затверджений Постановою КМУ № 1138, не можна, краще, мабуть, не стало, оскільки тепер з’явилось інше складне запитання: «Якщо не існує «переліку», чи можливо самостійно визначити його, або це робити неможливо?»
Відповісти на це запитання без звернення до ст. 49 Конституції України у нас не вийде, тому наведемо її зміст:
«Кожен має право на охорону здоров’я, медичну допомогу та медичне страхування.
Охорона здоров’я забезпечується державним фінансуванням відповідних соціально-економічних, медико-санітарних і оздоровчо-профілактичних програм.
Держава створює умови для ефективного і доступного для всіх громадян медичного обслуговування. У державних і комунальних закладах охорони здоров’я медична допомога надається безоплатно; існуюча мережа таких закладів не може бути скорочена. Держава сприяє розвиткові лікувальних закладів усіх форм власності».
Конституційний Суд двічі вдавався до аналізу питань, пов’язаних із безоплатною медичною допомогою, — у 1998 та 2002 р.
Так, у рішенні Конституційного Суду України від 25 листопада 1998 р. № 15-рп/98 (справа про платні медичні послуги) судді дійшли такого висновку:
«Необґрунтованим є посилання представників Кабінету Міністрів України на частину другу статті 49 Конституції України, оскільки вона не ставить реалізацію положення частини третьої цієї статті про надання безоплатної медичної допомоги в державних закладах охорони здоров’я у пряму залежність від їх державного фінансування. В ній ідеться про забезпечення державним фінансуванням соціально-економічних, медико-санітарних і оздоровчо-профілактичних програм, спрямованих на охорону здоров’я. Забезпечення права на одержання безоплатної медичної допомоги в державних і комунальних закладах охорони здоров’я — це лише одна з найважливіших складових названих програм.
Тому Конституційний Суд України вважає, що вихід з критичної ситуації, яка склалася з бюджетним фінансуванням охорони здоров’я, не в запровадженні практично необмеженого переліку платних медичних послуг, а в зміні відповідно до названих положень Конституції України концептуальних підходів до розв’язання проблем, пов’язаних із забезпеченням конституційного права на медичну допомогу, — розробці, затвердженні та впровадженні відповідних загальнодержавних програм, в яких був би чітко визначений гарантований державою (у тому числі державним фінансуванням) обсяг безоплатної медичної допомоги всім громадянам у державних і комунальних закладах охорони здоров’я, запровадженні медичного страхування та ін.».
У рішенні від 29 травня 2002 р. № 10-рп/2002 (справа про безоплатну медичну допомогу) Конституційний Суд з приводу безоплатності медичної допомоги висловився таким чином:
«Конституційний Суд України вважає неприйнятними з позицій припису частини третьої статті 49 Конституції України, що тлумачиться, пропозиції окремих державних органів щодо необхідності встановлення якихось меж безоплатної медичної допомоги у вигляді її гарантованого рівня, надання такої допомоги лише неспроможним верствам населення чи «у рамках, визначених законом» тощо. Це суперечить положенням статті 3, частини третьої статті 22 та низки інших статей Конституції України. Безоплатна медична допомога, передбачена Конституцією України, повинна надаватися всім громадянам у повному обсязі, тобто задовольняти потреби людини у збереженні або відновленні здоров’я».
Як бачимо, з 1998 по 2002 р. тлумачення положень статті 49 Конституції України змінилося. Якщо у 1998 р. Конституційний Суд цілком враховує складне становище у медицині та реальну неспроможність держави виконувати «красиві» обіцянки та пропонує улагодити це шляхом прийняття певних державних програм, «в яких був би чітко визначений гарантований державою (у тому числі державним фінансуванням) обсяг безоплатної медичної допомоги», то вже через чотири роки цей самий суд стверджує про неможливість існування таких програм.
Що краще — непрацюючі конституційні гарантії чи правдиве визнання простого факту, що жити треба у межах існуючого бюджету, — це риторичне запитання.
Сьогодні ми усі з нетерпінням чекаємо на третє рішення Конституційного Суду з цього приводу, оскільки ще у 2018 р. Закон України «Про державні фінансові гарантії медичного обслуговування населення» було оскаржено до Конституційного Суду. І тепер цьому суду прийдеться висловитися, яку з двох своїх позицій, наведених вище, він підтримує. Якщо буде підтримана позиція, висловлена у 1998 р., — то Закон України «Про державні фінансові гарантії медичного обслуговування населення» буде і далі працювати, а якщо перевага буде на боці висновків, ухвалених у 2002 р., — тоді гаплик усій реформі імені пані Супрун.
Але життя не може почекати на ще одне рішення Конституційного Суду. Саме тому пропоную дещо інший підхід у вирішенні питання про можливість чи неможливість для перетворених комунальних некомерційних підприємств (КНП) самостійно визначити перелік платної медичної допомоги та встановити її вартість.
Для цього знову звернемося до рішення Конституційного Суду України від 25 листопада 1998 р. № 15-рп/98 (справа про платні медичні послуги), в якому було вказано також таке:
«Дія положення «у державних і комунальних закладах охорони здоров’я медична допомога надається безоплатно» поширюється на всі такі заклади, які перебувають у державній (незалежно від відомчого підпорядкування) або комунальній власності та фінансуються з бюджетів будь-якого рівня».
Як бачимо, Конституційний Суд вказав конкретно суб’єкта, який має виконувати «конституційні гарантії» щодо безоплатної медичної допомоги — це державні та комунальні заклади, які фінансуються з бюджету.
Між тим, бюджетне фінансування закладів первинної ланки вже припинилося, а вторинної та третинної має припинитися вже з початку ІІ кварталу 2020 р. І автономізовані шляхом перетворення у КНП заклади охорони здоров’я почнуть отримувати кошти за фактично надані послуги на підставі договору, укладеного з НСЗУ. При цьому кошти, які будуть надходити на рахунки КНП, — не є бюджетним фінансуванням, про яке йдеться у наведеному рішенні Конституційного Суду.
За договором, який має укласти КНП з НСЗУ, держава замовляє у КНП та оплачує тільки «послуги з медичного обслуговування населення (послуги з охорони здоров’я), що включені до Програми медичних гарантій, які надавач зобов’язується надавати згідно з цим договором, перелік та обсяг яких визначений у додатках до цього договору» (п. 4 Типова форма договору про медичне обслуговування населення за Програмою медичних гарантій, затвердженого Постановою Кабінету Міністрів України від 25 квітня 2018 р. № 410).
За таких обставин у КНП не виникає жодних зобов’язань перед пацієнтом, які передбачені ст. 49 Конституції України. КНП тільки виконує умови договору. Не більше і не менше.
Також звертаю увагу, що Законом України «Про внесення змін до деяких законодавчих актів України щодо невідкладних заходів у сфері охорони здоров’я» від 20 грудня 2019 р. № 421-IX зі статті 10 Закону України «Про державні фінансові гарантії медичного обслуговування населення» було виключено частину одинадцяту, яка містила доволі незрозумілі положення, якими встановлювалося, що:
«11. У закладах охорони здоров’я державної та комунальної форм власності, які є надавачами медичних послуг за Програмою медичних гарантій, обсяг платних медичних послуг, які не входять до Програми медичних гарантій, може складати не більше 20 відсотків від обсягу всіх наданих послуг».
Також вказаним Законом було прибрано відтермінування введення в дію можливості самостійно заробляти хоча б ці «20%».
З урахуванням змін, що відбулися, можна стверджувати, що зараз усунуті будь-які обмеження, аби вся медична допомога, яка або не передбачена Програмою медичних гарантій, або має надаватися пацієнту, який звернувся з порушенням порядку звернення, який визначений Законом України «Про державні фінансові гарантії медичного обслуговування населення», була оплачена самим пацієнтом.
Задля того, щоб мати можливість у законному порядку вимагати оплату, потрібно порахувати та затвердити власні тарифи на медичну допомогу.
Висновки:
- Перелік платних послуг, який був затверджений Постановою КМУ № 1138, не відповідає Конституції України, а тому не може регулювати питання платності медичних послуг.
- КНП, які не отримують бюджетного фінансування, не зобов’язані надавати медичну допомогу безоплатно, за винятком невідкладних станів.
- КНП, які уклали з НСЗУ договори, надають безоплатну медичну допомогу виключно у межах, передбачених договором, тобто, за Програмою медичних гарантій.
- Якщо пацієнт звертається за отриманням медичної допомоги у порядку, який не відповідає порядку, встановленому Законом України «Про державні фінансові гарантії медичного обслуговування населення», він має самостійно оплатити таку медичну допомогу.
- Якщо пацієнт звертається за отриманням медичної допомоги, яка не передбачена Програмою медичних гарантій, він має самостійно оплатити таку медичну допомогу.
- КНП потрібно встановити тарифи на усі види медичної допомоги, аби мати можливість її надавати на оплатній основі.
Олег Юдін
