У рамках щорічної наукової сесії AHA 2019, яка відбулася 16–18 листопада 2019 р. у Філадельфії, були представлені результати найважливіших клінічних досліджень в кардіології та терапії за 2019 р.
ISCHEMIA
Найбільше багатоцентрове міжнародне рандомізоване дослідження, мета якого — розгляд переваг та недоліків консервативного й інвазивного методів лікування у пацієнтів зі стабільною ішемічною хворобою серця (ІХС) та вираженою ішемією міокарда при стрес-тесті. Результати свідчать, що не існує переваг інвазивних методів лікування ІХС над оптимально призначеною лікарською терапією.
Дослідження проводили у 320 клінічних центрах 37 країн. У ньому взяли участь близько 5179 пацієнтів. Середній вік пацієнтів становив 64 роки, 23% — жінки. У 34% пацієнтів стенокардії не було, у 44% — напади виникали кілька разів на місяць, у 22% — щодня/щотижня. Частині з цих пацієнтів проводили катетеризацію серця з подальшим коронарним стентуванням або аортокоронарним шунтуванням, решта отримували оптимальну лікарську терапію. Спостереження тривало в середньому 3,3 року.
Частка серцево-судинних подій (ССП) — інфаркту міокарда (ІМ), госпіталізацій унаслідок нестабільної стенокардії чи серцевої недостатності, а також смертності від серцево‑судинних захворювань (ССЗ) — становила 13,3% у 1-й групі і 15,5% — у 2-й групі. Смертність від усіх причин не розрізнялася — 6,4 і 6,5% відповідно.
Застосування інвазивних методів пов’язане з підвищенням ризику перипроцедурного ІМ протягом наступних 6 міс зі зниженням ризику спонтанного ІМ протягом 4 років, а також із поліпшенням якості життя пацієнтів із наявною на початок дослідження стенокардією.
RECOVERY
Дані, отримані в дослідженні, свідчать про те, що в результаті раннього протезування аортального клапана у пацієнтів із безсимптомним аортальним стенозом знизилася серцево-судинна смертність (1% проти 15%) і смертність від усіх причин (7% проти 21%). Спостереження тривало в середньому 6 років.
У ході дослідження 145 пацієнтів із тяжким безсимптомним аортальним стенозом (який визначався площею отвору аортального клапана ≤0,75 см² зі швидкістю аортального струменя ≥4,5 м/с або середнім трансаортальним градієнтом ≥50 мм рт. ст.). Випадковим способом учасників дослідження розподілили на дві групи: 73 учасникам 1-ї групи призначили раннє протезування аортального клапана, а 72 учасникам 2-ї групи — консервативне лікування відповідно до рекомендацій AHA 2019 р. Однак 74% пацієнтів 2-ї групи в подальшому перенесли операцію у зв’язку з погіршенням стану здоров’я.
Первинною кінцевою точкою дослідження стали випадки післяопераційної смерті (безпосередньо під час операції чи протягом 30 днів після неї) або летальний кінець у результаті ССЗ протягом усього періоду спостереження. Вторинною кінцевою точкою вважалася смерть від будь-якої причини.
У групі, якій було рекомендовано раннє хірургічне втручання, 69 (95%) учасників перенесли операцію протягом 2 міс після рандомізації. Випадків післяопераційної смерті не зафіксовано. У статистичному аналізі відповідно до результатів рандомізації первинна кінцева точка зафіксована у одного (1%) учасника 1-ї групи і у 11 (15%) — 2-ї групи. Аналогічно у пацієнтів, яким призначили раннє протезування аортального клапана, зареєстрували нижчу летальність від будь-якої причини (5 випадків смерті проти 15).
COLCOT
Отримані в дослідженні COLCOT (COLchicine Cardiovascular Outcomes Trial) дані свідчать, що колхіцин у низьких дозах може знижувати ризик ішемічних та ССП у пацієнтів, які нещодавно перенесли ІМ.
На додаток до стандартної терапії 4745 пацієнтів, які нещодавно перенесли ІМ (середній вік — 60,6 року) отримували 0,5 мг/добу колхіцину або плацебо. Через 23 міс прийом препарату зумовив зниження ризику ССП — 5,5% проти 7,1% (p=0,02). Найбільш значимо прийом колхіцину впливав на зниження частоти інсультів, термінової госпіталізації з подальшою коронарною реваскуляризацією.
Планується подальше розширення дослідження — проведення COLCOT-T2D за участю 10 тис. і включенням пацієнтів із цукровим діабетом 2-типу.
TWILIGHT-ACS
Раніше на Конгресі Transcatheter Cardiovascular Therapeutics (TCT 2019), який відбувся 25–27 вересня 2019 р. у Сан-Франциско, Каліфорнія, США, були представлені результати дослідження TWILIGHT. Результати свідчать про те, що припинення прийому ацетисаліцилової кислоти після 3 міс терапії в комплексі з тікагрелором, пов’язане зі зниженням частоти кровотеч без підвищення смертності від ІМ та інсульту після черезшкірного коронарного втручання.
На АНА 2019 представили наступне за цим дослідження TWILIGHT-ACS, в яке включили 4614 пацієнтів із гострим коронарним синдромом. У групі пацієнтів, які отримували тікагрелор в монотерапії, ризик кровотеч 2-, 3- і 5-го типів за класифікацією BARC знизився на 53% протягом року порівняно з подвійною терапією тікагрелором і ацетилсаліциловою кислотою (АСК), кількість ССП практично не відрізнялася.
GALILEO
Результати дослідження GALILEO свідчать, що пероральний антикоагулянт ривароксабан виявився не кращим варіантом для лікування пацієнтів після транскатетерної заміни аортального клапана (TAVR).
Дослідження проводили у 136 клінічних центрах 16 країн за участю 1644 пацієнтів без фібриляції передсердь та інших показань до антикоагулянтної терапії, подвійної антитромбоцитарної терапії, тривалого застосування нестероїдних протизапальних засобів тощо. Пацієнти на 1-шу–7-му добу після втручання були рандомізовані на дві групи:
- Ривароксабан 10 мг + АСК 75–100 мг 3 міс, потім — лише ривароксабан.
- Клопідогрел 75 мг + АСК 75–100 мг 3 міс, потім — лише АСК.
Запланована тривалість спостереження — 18 міс. Однак дослідження було зупинено достроково рік тому у зв’язку з очевидною перевагою групи клопідогрелю. Так, смертність і частота тромбоемболії були вищими у групі ривароксабану порівняно з антиагрегантами (12,7% проти 9,5%), серйозні кровотечі також частіше виникали при прийомі антикоагулянта (5,6% проти 3,8%). Таким чином, досліджуваний режим терапії (ривароксабан у нижчій дозі, в тому числі в комбінації з АСК протягом перших 3 міс) програє прийнятій на сьогодні практиці застосування подвійної антитромбоцитарної терапії з подальшим переходом на АСК. Ймовірно, причиною програшу ривароксабану була неадекватно низька доза (10 мг, в тому числі — в режимі монотерапії).
ORION-10 та ORION-9
Завершилися дослідження III фази ORION-10 та ORION-9, в яких перевіряли безпеку та ефективність нового гіполіпідемічного препарату inclisiran, який застосовували з метою зниження холестерину (ХС) ліпопротеїнів низької щільності (ЛПНЩ).
При прийомі зі статинами inclisiran показав зниження рівня ЛПНЩ на 58% у пацієнтів з атеросклерозом (ORION-10), на 50% — у пацієнтів із сімейною гіперхолестеринемією (ORION-9) порівняно з плацебо. Побічні ефекти препарату виявилися незначними.
Inclisiran селективно пригнічує синтез ферменту PCSK9 в печінці. Згідно з повідомленням виробника, планується подача заяви на схвалення препарату до Управління з санітарного нагляду за якістю харчових продуктів і лікарських засобів США (U.S. Food and Drug Admin — FDA) в кінці 2019 р. та на початку 2020 р. — до Європейського агентства з лікарських засобів (ЕМА).
Treat Stroke to Target
У дослідженні Treat Stroke to Target тестувалася гіпотеза про переваги більш інтенсивного (цільовий рівень ХС ЛПНЩ <1,8 ммоль/л) режиму гаполіпідемічної терапії над менш інтенсивним (цільовий рівень ХС ЛПНЩ 2,3–2,8 ммоль/л) щодо зниження ризику ССП у пацієнтів, які перенесли ішемічний інсульт за 3 міс до включення у дослідження або транзиторну ішемічну атаку за 15 днів та які мають доведене атеросклеротичне ураження (атеросклеротичне ураження судин, яке визначалося як інтра- або екстракраніальний стеноз церебральної артерії іпси- або контралатерально щодо вогнища ураження мозку; наявність атеросклеротичної бляшки в дузі аорти розміром як мінімум 4 мм або ІХС). Результати дослідження свідчать, що агресивне зниження рівня ЛПНЩ приносить користь при відносній безпеці.
Treat Stroke to Target проводили у 77 центрах Кореї та Франції, в загальній кількості було включено 2860 пацієнтів, середній період спостереження становив 3,5 року. Комбінована первинна кінцева точка включила ішемічний інсульт, ІМ, симптоми, що потребують коронарної чи каротидної реваскуляризації, та смерть від ССП.
Досягнення цільового рівня ЛПНЩ <70 мг/дл при прийомі статинів (або за необхідності — езетимібу) у пацієнтів після ішемічного інсульту або транзиторної ішемічної атаки з ознаками атеросклерозу знижує ризик ССП. Частота виникнення ішемічного інсульту, ІМ та смертності від ССЗ у пацієнтів, які досягли середнього рівня ЛПНЩ 65 мг/дл, становила 8,5%, у 2-й групі з середнім рівнем ЛПНЩ 95 мг/дл — 10,9%.
Як відзначають дослідники, частота внутрішньочерепних крововиливів, які викликають найбільші побоювання при агресивному режимі гіполіпідемічної терапії, у 1-й групі не підвищилася.
American Heart Association (2019) Scientific Sessions, Nov. 16–18, Philadelphia, Pennsylvania, Science News.
Анна Хиць
