Фахівцями Національного інституту охорони здоров’я та удосконалення медичної допомоги Великої Британії (National Institute for Health and Care Excellence — NICE) було презентовано клінічні настанови щодо моніторингу та лікування пацієнтів з первинним, субклінічним гіпотиреозом, гіпертиреозом, тиреотоксикозом. У цій публікації представлено рекомендації стосовно лабораторного моніторингу та клінічного спостереження пацієнтів з первинним та субклінічним гіпотиреозом. Матеріали опубліковано на офіційному ресурсі NICE у листопаді 2019 р.
Загальні аспекти
1. Пацієнтам чи опікунам, які здійснюють догляд, варто пояснити, що:
– зазвичай терапія осіб із захворюваннями щитоподібної залози є ефективною;
– метою лікування є зменшення клінічних проявів захворювання та вирівнювання показників функціональної здатності щитоподібної залози в межах, наближених до референсних значень;
– пацієнти можуть не відчувати погіршення самопочуття, навіть якщо показники тестів оцінки функціональної здатності перевищують допустимі межі;
– навіть за відсутності симптомів лікування може бути рекомендоване для зниження ризику розвитку віддалених ускладнень;
– за умов нормальних показників функціональних тестів у межах контрольного діапазону значень зміни лікування у деяких пацієнтів може покращуватися клінічний перебіг захворювання;
– порівняно зі змінами в лікуванні динаміка клінічних проявів може бути сповільненою від декількох тижнів до місяців.
2. Забезпечити пацієнтів чи осіб, які здійснюють догляд, письмовою чи усною інформацією стосовно:
– стану їх здоров’я, включаючи інформацію про фізіологічну роль щитоподібної залози і значення тестів для оцінки її функціональної активності;
– ризиків інтенсивного чи недостатнього лікування;
– лікарських засобів, які застосовуються у довготривалій терапії у разі таких станів;
– необхідності та частоти моніторингу клінічного стану;
– змін у клінічному стані, які потребують негайного звернення до лікаря;
– інформації про те, яким чином захворювання щитоподібної залози можуть впливати на перебіг вагітності та фертильність.
Гіпотиреоз
3. Надати пацієнтам чи особам, які здійснюють догляд, усно чи за необхідності письмово інформацію про:
– можливі взаємодії препаратів, що забезпечують гормонозамісну терапію, включаючи взаємодію з безрецептурними лікарськими засобами;
– режим призначення левотироксину.
Тиреотоксикоз
4. Надати пацієнтам чи особам, які здійснюють догляд, усно чи за необхідності письмово інформацію про:
– можливі причини розвитку тиреотоксикозу;
– наслідки уникнення терапії зазначеного стану;
– важливість індивідуалізації терапевтичного підходу залежно від варіантів перебігу: наприклад застосування антитиреоїдних препаратів може бути найбільш доречним у лікуванні пацієнтів із легкими неускладненими формами хвороби Грейвса. Натомість хірургічне втручання більш доцільне за наявності збільшення розмірів щитоподібної залози, що викликає компресію. Лікування сполуками на основі радіоактивних ізотопів йоду протипоказане пацієнтам підліткового віку;
– можливі переваги окремих варіантів лікування (наприклад застосування антитиреоїдних препаратів та радіоактивних ізотопів йоду є неінвазивною терапією, хірургічне втручання забезпечує швидку позитивну динаміку клінічної симптоматики та усуває необхідність віддаляти час планування вагітності чи батьківства);
– можливі ризики та недоліки варіантів лікування (наприклад застосування антитиреоїдних препаратів може формувати передумови для розвитку несприятливих побічних реакцій, призначення радіоактивних ізотопів йоду передбачає обмеження контакту з іншими протягом декількох тижнів, а також необхідність віддаляти терміни планування вагітності та батьківства; оперативне лікування передбачає травматичне інвазивне втручання з неминучими косметичними наслідками);
– ризики впливу різних варіантів лікування на розвиток нових чи ускладення існуючих офтальмічних симптомів, пов’язаних із дисбалансом тиреоїдних гормонів (наприклад застосування з лікувальною метою радіоактивних ізотопів йоду);
– необхідність замісної гормональної терапії препаратами на основі гормонів щитоподібної залози у разі, якщо наслідками радикального лікування є формування перманентного гіпотиреоїдного стану.
Збільшення щитоподібної залози (зоб)
5. Надати пацієнтам чи особам, які здійснюють догляд, усно чи за необхідності письмово інформацію про:
– причини збільшення об’ємів щитоподібної залози, включаючи інформацію про те, що зоб та окремі вузлові утворення є поширеним явищем та, зазвичай, не свідчать про злоякісні зміни.
– симптоми, які потребують пильної уваги і термінового звернення до лікаря (наприклад наявність задишки, швидкого росту вузлових утворень, хрипкий голос, труднощі при ковтанні);
– можливі варіанти лікування.
Діагностика передбачуваних дисфункцій щитоподібної залози
Показання до проведення тестів на визначення порушень функціональної активності щитоподібної залози
1. Розгляньте можливість проведення лабораторної діагностики можливої дисфункції щитоподібної залози у дорослих, дітей та підлітків за наявності клінічної симптоматики, що свідчить про можливість захворювань щитоподібної залози. Однак варто зауважити, що лише один симптом не може свідчити про наявність тиреоїдної патології.
2. Обґрунтованим є проведення тестів на визначення функціональної активності щитоподібної залози дорослим, дітям та підліткам з:
– цукровим діабетом 1-го типу та іншими аутоімунними захворюваннями або
– нещодавно зафіксованою фібриляцією передсердь.
3. Розгляньте можливість проведення тестів функціональної активності щитоподібної залози у дорослих, дітей та підлітків із депресивними чи тривожними розладами нез’ясованої етіології.
4. Розгляньте можливість проведення тестів функціональної активності щитоподібної залози у дітей чи підлітків з аномальними змінами росту та розвитку чи нез’ясованими змінами поведінки та успішності в навчанні.
5. Варто зауважити, що симптоми дисфункції щитоподібної залози у жінок у період менопаузи можуть помилково вважатися проявами подібного фізіологічного періоду жіночого організму.
6. Недоцільно призначати обстеження стану функціональної активності щитоподібної залози у гострий період захворювання, якщо відсутні підстави того, що гострий стан викликаний дисфункцією щитоподібної залози, адже зазначене може спричинити хибнопозитивні результати діагностики.
7. Необґрунтованим є призначення тестів на визначення функціональної здатності щитоподібної залози виключно тому, що у дорослого, дитини чи підлітка раніше встановлено наявність цукрового діабету 2-го типу.
Лабораторні тести при передбачуваній дисфункції щитоподібної залози
8. Розгляньте можливість визначення лише рівня тиреотропного гормону (ТТГ) у дорослих у клінічних ситуаціях, за яких розвиток вторинної дисфункції щитоподібної залози не передбачається. У подальшому:
– якщо отримані результати вказують на підвищення рівня ТТГ, доцільно визначити рівень вільного тироксину (Т4) у тому ж зразку біоматеріалу;
– якщо отримані результати демонструють знижений рівень ТТГ, доречним є визначення вільного Т4 і трийодтироніну (Т3) у тому ж зразку біоматеріалу.
9. Розгляньте можливість визначення ТТГ та Т4:
– у дорослих пацієнтів за наявності підозри на можливий розвиток вторинної дисфункції щитоподібної залози;
– у дітей та підлітків.
Якщо визначений результат ТТГ нижче контрольних референсних значень, необхідним є визначення рівня Т3 у тому ж зразку крові.
10. Розгляньте можливість повторного проведення тестів на визначення активності щитоподібної залози за пунктами (8) та (9), якщо спостерігається погіршення клінічного стану пацієнта або з’являються нові клінічні симптоми, але не раніше ніж через 6 тиж від попереднього тесту.
Контроль за станом пацієнтів із первинним гіпотиреозом
Лабораторна діагностика для осіб з підтвердженим первинним гіпотиреозом
Дорослі
1. Розгляньте можливість визначення антитіл до тиреоїдної пероксидази у дорослих з рівнями ТТГ, вищими за референсні значення. Однак недоречним є проведення повторних тестів.
Діти та підлітки
2. Визначати наявність антитіл до тиреоїдної пероксидази у дітей та підлітків з рівнями ТТГ, вищими за референсні значення з можливим повторним тестуванням при переході до медичного нагляду у дорослому віці.
Спостереження та лікування пацієнтів із первинним гіпотиреозом
3. Призначення левотироксину як першої лінії терапії у дорослих, дітей та підлітків із гіпотиреозом.
4. Недоцільним є призначення ліотироніну при первинному гіпотиреозі, окремо чи в поєднанні з левотироксином, у зв’язку з відсутністю достатніх доказів для обґрунтування переваг ліотироніну порівняно з монотерапією левотироксином, а довготривалі несприятливі наслідки застосування залишаються невизначеними.
5. Не призначати природний екстракт щитоподібної залози у зв’язку з відсутністю достатніх доказів для обґрунтування переваг його застосування порівняно з терапією левотироксином, а довготривалі наслідки застосування є невизначеними.
6. Розглянути можливість призначення левотироксину в дозуванні 1,6 мкг/кг/добу (до 25 мкг) для дорослих віком до 65 років з первинним гіпотиреозом та за відсутності серцево-судинних захворювань в анамнезі.
Спостереження та моніторинг стану пацієнтів із первинним гіпотиреозом
Лабораторна діагностика
1. На тлі призначення левотироксину варто підтримувати рівень ТТГ у діапазоні референсних контрольних значень. При збереженні клінічної симптоматики розглянути можливість корекції дозування левотироксину для оптимізації стану пацієнта, однак уникати призначення левотироксину в дозах, які потенційно можуть пригнічувати синтез ТТГ або спричиняти розвиток тиреотоксикозу.
2. Досягнення контрольних значень ТТГ у межах референсних показників може тривати до 6 міс, зокрема у пацієнтів із вихідними надвисокими рівнями ТТГ до початку лікування левотироксином або тривалим періодом гіпотиреозу до початку терапії. Зазначене необхідно враховувати при розрахунку та корекції дозування левотироксину.
Дорослі
3. Дорослим, які приймають левотироксин з метою корекції первинного гіпотиреозу, рекомендовано вимірювати ТТГ кожні 3 міс до стабілізації рівня зазначеного гормону (2 аналогічних вимірювання в діапазоні референсних значень з інтервалом 3 міс), а надалі — 1 раз на рік.
4. Розглянути можливість вимірювання показників Т4 і ТТГ дорослим пацієнтам, у яких незмінно визначаються симптоми гіпотиреозу від початку прийому левотироксину.
Підлітки та діти віком від 2 років і старше
5. Для дітей віком від 2 років і старше та підлітків, які приймають левотироксин з метою корекції первинного гіпотиреозу, розглянути можливість вимірювання Т4 та ТТГ: кожні 6–12 тиж до стабілізації рівня ТТГ (2 аналогічних вимірювання в діапазоні референсних значень з інтервалом 3 міс), надалі:
– кожні 4–6 міс до пубертатного періоду;
– 1 раз на рік.
Діти віком до 2 років
6. Для дітей віком від 28 днів до 2 років, яким призначено левотироксин з метою корекції первинного гіпотиреозу, розглянути можливість визначення Т4 та ТТГ: кожні 4–8 тиж до стабілізації рівня ТТГ (2 аналогічних вимірювання в діапазоні референсних значень з інтервалом 2 міс), надалі:
– кожні 2–3 міс протягом першого року життя та
– кожні 3–4 міс протягом другого року життя.
Нагляд та моніторинг стану пацієнтів із субклінічним гіпотиреозом
Лабораторна діагностика для осіб з підтвердженим субклінічним гіпотиреозом
Дорослі
1. Розглянути можливість визначення антитіл до тиреоїдної пероксидази у дорослих з рівнями ТТГ вищими референсних значень. Однак недоречним є проведення повторних тестів.
Лікування у разі субклінічного гіпотиреозу
2. При вирішенні питання про необхідність початку терапії у разі субклінічного гіпотиреозу варто враховувати особливості основного стану, що зумовлює прояви тиреоїдної патології, зокрема клінічні симптоми гіпотиреозу, попереднє лікування ізотопами радіоактивного йоду чи оперативне втручання, підвищений рівень аутоантитіл до тканин щитоподібної залози.
Дорослі
3. Розглянути можливість призначення левотироксину в дорослих із субклінічним гіпотиреозом з рівнем ТТГ ≥10 мОд/л у двох окремих вимірюваннях з інтервалом 3 міс.
4. Розглянути можливість призначення левотироксину протягом 6 міс у дорослих віком до 65 років із субклінічним гіпотиреозом, у яких:
– ТТГ вище контрольних референсних значень, але нижче 10 мОд/л у двох окремих вимірюваннях з інтервалом 3 міс та
– наявні клінічні прояви гіпотиреозу.
У разі збереження клінічної симптоматики після початку прийому левотироксину доцільним є повторне вимірювання рівня ТТГ. При цьому, якщо рівень ТТГ залишається підвищеним, варто скоригувати дозування препарату. При збереженні клінічної симптоматики на тлі рівнів ТТГ у межах нормальних референсних значень розглянути можливість відміни левотироксину та дотримуватися рекомендацій щодо ведення пацієнтів з нелікованим субклінічним гіпотиреозом та моніторингу стану після відміни терапії.
Підлітки та діти віком 2 роки та старше
5. Розглянути можливість призначення левотироксину підліткам та дітям віком 2 роки та старше із субклінічним гіпотиреозом та:
– рівнем ТТГ ≥20 мОд/л чи
– рівнем ТТГ від 10 до 20 мОд/л у двох окремих вимірюваннях з інтервалом 3 міс або
– рівнем ТТГ від 5 до 10 мОд/л в двох окремих вимірюваннях з інтервалом 3 міс та
– дисгенезом щитоподібної залози чи
– ознаками чи симптомами дисфункції щитоподібної залози.
Діти віком до 2 років
6. Розглянути можливість призначення левотироксину дітям віком від 28 днів до 2 років із субклінічним гіпотиреозом, у яких рівень ТТГ становить ≥10 мОд/л.
Спостереження пацієнтів з нелікованим субклінічним гіпотиреозом та моніторинг після припинення терапії
Дорослі
7. Для дорослих із нелікованим субклінічним гіпотиреозом або дорослих, яким відмінено терапію левотироксином з приводу субклінічного гіпотиреозу, розглянути можливість оцінки рівнів ТТГ та Т4:
– 1 раз на рік, якщо наявні анамнестичні дані щодо попереднього оперативного втручання на щитоподібній залозі чи підвищеного рівня аутоантитіл до тканин щитоподібної залози, або
– 1 раз кожні 2–3 роки за відсутності попередніх даних анамнезу щодо патології щитоподібної залози.
Діти та підлітки
8. Розглянути можливість вимірювання ТТГ та Т4 дітям віком від 2 років і старше та підліткам із нелікованим субклінічним гіпотиреозом і ТТГ <10 мОд/л:
– кожні 3–6 міс, якщо наявні дані про дисгенез щитоподібної залози чи підвищений рівень аутоантитіл до тканин щитоподібної залози, або
– кожні 6–12 міс, якщо ознаки, що вказують на можливу патологію щитоподібної залози, відсутні.
9. Розглянути можливість вимірювання ТТГ та Т4 кожні 3 міс у дітей віком від 28 днів до 2 років із нелікованим субклінічним гіпотиреозом.
10. Розглянути доречність припинення контролю рівнів ТТГ і Т4 у дітей та підлітків, якщо показники ТТГ стабільні (два аналогічні вимірювання в межах діапазону референсних значень з інтервалом 3–6 міс) та відсутні клінічні ознаки, що вказують на наявність можливої патології щитоподібної залози.
Долучайтеся до нас у Viber-спільноті, Telegram-каналі, Instagram, на сторінці Facebook, а також Twitter, щоб першими отримувати найсвіжіші та найактуальніші новини зі світу медицини.
- National Institute for Health and Care Excellence (2019) Thyroid disease: assessment and management. NICE guideline [NG145]
Наталія Савельєва-Кулик
