Артеріальна гіпертензія (АГ) — підвищення артеріального тиску (АТ) ≥140/90 мм рт. ст. — є одним із найпоширеніших преморбідних станів, що спричиняють розвиток тяжких і смертельних захворювань. За деякими оцінками, понад 7% смертей у всьому світі безпосередньо пов’язані з АГ, тютюнопалінням та високим рівнем холестерину в крові. Відзначається, що АГ підвищує ризик розвитку інсульту на 3–19%, а серцевої недостатності — на 3%. Тож сучасний розвиток медицини передбачає постійне удосконалення заходів щодо діагностики, лікування та профілактики АГ.
Результати останніх досліджень у галузі кардіології стали основою для оновлення рекомендацій з лікування та діагностики АГ. Перш за все, йдеться про дослідження SPRINT (Systolic Blood Pressure Intervention Trial), а також кілька метааналізів, за результатами яких в рекомендаціях Американської колегії кардіологів (American College of Cardiology — ACC ) та Американської асоціації серця (American Heart Association — AHA), випущених наприкінці 2017 р., був знижений не лише цільовий рівень АТ, але і граничне значення АТ для встановлення діагнозу АГ, яке тепер становить 130/80 мм рт. ст.
Згодом, у 2018 р., була опублікована оновлена редакція гайдлайнів Європейського товариства кардіологів (European Society of Cardiology — ESC) та Європейського товариства з артеріальної гіпертензії (European Society of Hypertension — ESH) щодо ведення хворих на АГ, в якій порогове значення АТ для діагнозу АГ залишалося незмінним (140/90 мм рт. ст.), проте співзвучно американським рекомендаціям, змінилися цільові рівні АТ.
Однак, якщо американські експерти для всіх пацієнтів рекомендують «інтенсивне» зниження АТ (<130/80 мм рт. ст.), то в європейському документі такий рівень позначений як вторинна мета (при хорошій переносимості), яка рекомендована для пацієнтів віком молодше 65 років, а також для осіб з ішемічною хворобою серця, цукровим діабетом або з перенесеними порушеннями мозкового кровообігу. В обох документах підкреслюється пріоритет стартової комбінованої терапії.
З огляду на вищезазначену інформацію, цікавим видається обговорення оновлених рекомендацій з діагностики та лікування АГ, виданих Національним інститутом охорони здоров’я та вдосконалення медичної допомоги Великобританії (National Institute for Health and Care Excellence — NICE).
Перш ніж говорити про конкретні позиції гайдлайна, необхідно визначити кілька важливих відмінностей у методах створення і меті британських рекомендацій від європейських рекомендацій.
- Розроблення рекомендацій NICE фінансується урядом і нарівні з оцінкою клінічної ефективності підходу розглядає його економічну доцільність, тоді як європейські рекомендації розробляються для широкого кола користувачів — різних за соціально-економічним становищем країн, а оцінка економічної доцільності запропонованих у них підходах повинна відбуватися на рівні національних спільнот при адаптації загальноєвропейського документа до системи охорони здоров’я кожної країни.
- Рекомендації ESC/ESH включають більшість аспектів контролю АТ, в тому числі у вагітних, у передопераційному веденні пацієнтів з АГ, тоді як NICE з цією метою розробляє вузькоспеціалізовані рекомендації, в зв’язку з чим в поточних гайдлайнах NICE не обговорюються питання АГ у вагітних, а також у пацієнтів із хронічною хворобою нирок тощо.
- Якщо європейські рекомендації розробляються двадцять одним найбільш кваліфікованим і визнаним фахівцем з питань АГ, то у створенні рекомендацій NICE беруть участь кілька фахівців первинної та спеціалізованої медичної допомоги, а також пацієнти. При цьому керує процесом найчастіше не фахівець з питань АГ — для виключення можливості потенційного конфлікту інтересів.
- Рекомендації ESC/ESH проходять внутрішню експертну оцінку, тоді як рекомендації NICE до публікації остаточного документа проходять як внутрішню перевірку, так і викладаються у відкритий доступ для громадського обговорення.
Рекомендації
- Комбінована терапія
Раніше було сказано, що одним із ключових посилань європейських рекомендацій стало використання комбінованої терапії вже на старті лікування АГ. Підставою цьому стало прагнення до підвищення прихильності до терапії пацієнтів з АГ. Однак рекомендації NICE щодо ведення хворих на АГ не стосуються питань прихильності (цьому питанню присвячений окремий документ), у зв’язку з чим для всіх пацієнтів рекомендована стартова терапія одним препаратом.
- Пороговий рівень АТ
Рекомендації NICE залишилися консервативними і щодо порогового рівня АТ для встановлення діагнозу АГ (залишається 140/90 мм рт. ст.). Як пояснюють автори документа, це зумовлено неможливістю широкого використання у клінічній практиці методики, застосовуваної в дослідженні SPRINT (нагадаємо, що АТ в цьому дослідженні вимірювали автоматичним пристроєм після 5-хвилинного відпочинку при відсутності лікаря в кабінеті. Такий підхід, як припускають експерти, міг знижувати значення АТ, порівняно з підходом, застосовуваним у реальній клінічній практиці).
- Цільовій рівень АТ
Не зазнав змін і цільовий рівень АТ як для всіх пацієнтів (<140/90 мм рт. ст.), так і для осіб літнього віку (<150/90 мм рт. ст.). Якщо перший знову ж зумовлений неможливістю застосування на практиці використаного у SPRINT методу вимірювання АТ, а також відсутністю довгострокових даних про безпеку «інтенсивного» зниження АТ, то другий автори документа пояснюють відсутністю спеціально спланованих досліджень, за винятком HYVET (Hypertension in the Very Elderly Trial), присвячених контролю АТ у пацієнтів літнього віку.
- Ризик серцево-судинних подій
Найбільш помітною зміною рекомендацій NICE стало зниження порогового значення ризику серцево-судинних подій, необхідного для початку терапії пацієнтів з АГ I ступеня — з 20 до 10%.
- Цукровий діабет
Крім цього, в документі вперше обговорюється антигіпертензивна терапія пацієнтів із цукровим діабетом (цільове АТ <140/90 мм рт. ст.).
Висновки
Таким чином, рекомендації NICE 2019 р. з діагностики та лікування АГ мало змінилися порівняно з попередньою версією документа й істотно відрізняються від аналогічних європейських і американських рекомендацій. Багато в чому відмінності зумовлені різною специфікою створення документів, а також консервативнішим підходом британських фахівців.
- National Institute for Health and Care Excellence (2019) Hypertension in adults: diagnosis and management. NICE guideline [NG136].
Анна Хиць
