Цироз печінки: рекомендації AGA

Цироз печінки (ЦП) — це дифузний процес, що характеризується фіброзом і трансформацією нормальної структури печінки з утворенням вузлів. ЦП становить фінальну стадію ряду хронічних захворювань печінки. Своєчасне виявлення розвитку ускладнень ЦП — асциту, спонтанного бактеріального перитоніту, печінкової енцефалопатії, варикозного розширення вен стравоходу, гепаторенального синдрому, гепатопульмонального синдрому, синдрому гіперспленізму — та їх медикаментозна корекція (вторинна профілактика) впливає на прогноз життя пацієнта з ЦП та його якість життя, згідно з даними МОЗ України.

За даними ВООЗ, ЦП є причиною 1,8% усіх смертей в Європі. Приблизно у 0,1% європейського населення діагностовано ЦП, що відповідає 14–26 новим випадкам на 100 тис. населення на рік, або близько 170 тис. летальним випадкам на рік. Найбільш значущими причинами ЦП залишаються зловживання алкоголем, вірусні гепатити В і С, а також метаболічний синдром, пов’язаний з надмірною масою тіла та ожирінням.

В Україні залишаються труднощі в отриманні точних епідеміологічних даних про ЦП. За даними Державної служби статистики України у 2015 р. зареєстровано 47 857 випадків захворювань на ЦП (131,8 на 100 тис. населення), в тому числі 8254 — з діагнозом, встановленим вперше в житті (22,7 на 100 тис. населення). При цьому серед населення працездатного віку зареєстровано 27 797 випадків захворювань на ЦП (111,6 на 100 тис. населення). У популяції чоловіків (≥18 років) цей показник становив 29 154 випадки (183,7 на 100 тис. населення), серед жінок — 18 703 випадки (97 на 100 тис. населення). Суттєво впливає на летальність від ЦП пізнє звернення пацієнтів до лікарів. Тому в Україні, згідно з даними статистики, 25% пацієнтів із ЦП вмирають через 2 міс після діагностування хвороби і тільки 25% можуть прожити більше року. З огляду на те, що більшість пацієнтів з ЦП віком до 60 років, збільшення їх кількості є істотною соціально-економічною проблемою для суспільства в цілому і потребує своєчасного лікування та профілактики цього захворювання, як вважають фахівці МОЗ України.

Американська гастроентерологічна асоціація (American Gastroenterological Association) опублікувала настанови для лікування пацієнтів із цирозом печінки, де запропоновано рекомендації щодо лікування при основних ускладненнях цирозу печінки, включаючи коагулопатію і тромбоцитопенію. «Ми добре знаємо, що для пацієнтів із ЦП характерні ускладнення, асоційовані з про- і антитромботичним станами. Тому завжди постає питання щодо призначення антикоагуляційної терапії», — коментують фахівці.

Основні рекомендації

Не слід рутинно проводити корекцію тромбоцитопенії та коагулопатії при виконанні процедур низького ризику, наприклад накладенні лігатур на варикозне розширені вени, парацентезі, торакоцентезі.
При активній кровотечі з метою мінімізувати ризик кровотеч при процедурах високого ризику:
- цільовий показник тромбоцитів >50 000 мм³;
- рекомендовано менше орієнтуватись на рівень міжнародного нормалізованого відношення (МНВ) при оцінці гемостазу.
Більш адекватними показниками, що відображають гемостаз, є рівень фібриногену (цільовий показник >120 мг/дл) і показники тромбоеластографії.
Застосування прокоагулянтів, тромбоцитів або свіжозамороженої плазми крові при надмірному використанні може призвести до інфекцій, трансфузійних та імунологічних ускладнень. Альтернативою можна вважати використання антифібринолітичної терапії, такої як:
- транексамова кислота у пацієнтів із персистуючою кровотечею зі слизової оболонки або пункційної рани;
- десмопресин рекомендується для використання у пацієнтів із нирковою недостатністю.

Антикоагулянтна терапія

Терапію антикоагулянтами слід призначити пацієнтам із симптомним тромбозом глибоких вен або тромбозом портальної вени. Рекомендовано введення гепарину.
Лікування у разі вторинних тромбозів слід розглядати у кандидатів на трансплантацію, оскільки розвиток масивного тромбозу може вплинути на результат операції.
Для лікування у разі тромбозу портальної вени можна застосовувати низькомолекулярний гепарин, прямі антикоагулянти і антагоністи вітаміну К.
Після ініціації антикоагулянтної терапії з приводу тромбозу ворітної вени рекомендовано 6-місячне спостереження з проведенням візуалізації, для оцінки ефективності терапії.

Висновок

Вчені наголошують, що лікарям потрібно переглянути традиційні методи лікування коагулопатій у пацієнтів з ЦП, включаючи корекцію МНВ і тромбоцитів при процедурах низького ризику і більш агресивну позицію у лікуванні тромбозів ворітної вени.

O’Leary J.G., Greenberg C.S., Patton H.M. et al. (2019) AGA Clinical Practice Update: Coagulation in Cirrhosis. Gastroenterology, Apr. 12. doi.org/10.1053/j.gastro.2019.03.070.

Анна Хиць