Актуальність
Артеріальна гіпертензія (АГ) є одним із найпоширеніших хронічних захворювань у світі та в Україні. За даними Міністерства охорони здоров’я у кожного третього дорослого жителя України відзначають підвищений артеріальний тиск (АТ), що спричиняє зростання ризику розвитку мозкового інсульту, інфаркту міокарда, серцевої чи ниркової недостатності.
АГ, що зазвичай визначається як підвищення АТ ≥140/90 мм рт. ст., є одним із найпоширеніших преморбідних станів, що спричиняють розвиток тяжких і смертельних захворювань. За деякими оцінками, понад 7% смертей у всьому світі безпосередньо пов’язані з АГ, тютюнопалінням та високим рівнем холестерину в крові. Відзначається, що АГ підвищує ризик розвитку інсульту на 3–19%, а серцевої недостатності — на 3%. Окрім того, у пацієнтів з АГ та цукровим діабетом, ожирінням або гіперліпідемією ризик розвитку серцево-судинних захворювань або ураження інших органів-мішеней ще вищий.
Оптимальне лікування при АГ має за мету плавне зниження АТ і стабільне підтримання АТ на цільовому рівні, комплаєнс пацієнтів, регрес ураження органів-мішеней, збільшення тривалості життя і поліпшення його якості. Згідно з діючими рекомендаціями щодо ведення хворих на АГ як стартова терапія при АГ можуть бути використані такі класи антигіпертензивних препаратів (АГП):
- Інгібітори ангіотензинперетворювального ферменту (ІАПФ).
- Блокатори рецепторів ангіотензину II (БРА).
- Блокатори кальцієвих каналів (БКК).
- Тіазидні або тіазидоподібні діуретики (ТД).
Передбачається, що між чотирма наведеними класами препаратів існує повна рівність, і кожен з них може бути застосований на старті антигіпертензивної терапії. Однак необхідно відзначити, що припущення про рівність цих класів засновані на відносно старих дослідженнях, які порівнюють окремих представників класів АГП і не лише на старті терапії. Проведено велике дослідження LEGEND-HTN (Large-scale evidence generation and evaluation across a network of databases for hypertension).
Об’єкти і методи дослідження
Аналіз базувався на інформації, зібраній з використанням трьох електронних баз даних, які включили в цілому близько 4,9 млн пацієнтів, яким призначали стартову монотерапію АГТ у 1996–2018 рр. Медіана спостереження учасників дослідження становила 2 роки, однак інформація про 25% пацієнтів відстежувалася понад 5 років.
Критерії порівняння були поділені на три окремі групи: ключові, додаткові й побічні ефекти. Ключовими показниками визначені випадки гострого інфаркту міокарда, госпіталізація з приводу серцевої недостатності та інсульт. Додатковими показниками ефективності препаратів були серцево-судинні події, ішемічний інсульт, геморагічний інсульт, серцева недостатність, раптова серцева смерть і нестабільна стенокардія. Крім того, враховували частоту розвитку побічних ефектів: ангіоневротичного набряку, кашлю, порушень електролітного балансу, діареї, захворювань нирок тощо. Між собою групи препаратів порівнювалися за показником скоригованого відносного ризику (ВР).
Результати дослідження
Основні положення
- За більшістю показників порівнювані класи АГП виявилися порівнянні, однак ТД продемонстрували вищу ефективність, ніж ІАПФ, щодо зниження ризику розвитку інфаркту міокарда (ВР 0,84; 95% довірчий інтервал (ДІ) 0,75–0,95), госпіталізацій з приводу серцевої недостатності (ВР 0,83; 95% ДІ 0,74–0,95) та інсульту (ВР 0,83; 95% ДІ 0,74–0,95) при стартовій терапії у пацієнтів з АГ.
- Безумовно, на тлі прийому ТД достовірно частіше розвивалася гіпокаліємія та гіпонатріємія. Водночас на тлі ІАПФ достовірно частіше розвивався цілий ряд ускладнень (16 з аналізованих), при цьому мова не тільки про очікувані ефекти, такі як агіоневротичний набряк і кашель, а й про порушення ниркової функції, шлунково-кишкових побічних ефектів тощо. Нарешті, загальна смертність на тлі прийому ІАПФ достовірно була вищою.
- Негідропіридинові БКК виявилися найбільш «небезпечною» групою препаратів із порівнюваних, вони суттєво програли за ефективністю і безпекою всім іншим класам препаратів.
- За профілем безпеки ТД також перевершували ІАПФ.
Зазначимо, що незважаючи на позитивні ефекти ТД, найчастіше на старті терапії використовувалися саме ІАПФ — у 48% випадків, тоді як ТД — лише у 17%.
Висновки
Результати представленого дослідження дозволяють припускати, що незважаючи на визнану рівність АГП різних класів, ТД можуть більш ефективними та безпечними.
Безумовно, поки рано говорити про впровадження отриманих даних у клінічну практику: вони потребують ретельного аналізу з огляду на використання складних методів статистичної обробки даних, а також підтвердження у спеціально спланованих проспективних дослідженнях.
Вчені зазначають, що більш диференційований підхід до вибору гіпотензивного препарату першої лінії може зробити істотний вплив на подальший прогноз пацієнтів з АГ.
- Suchard M.A., Schuemie M.J., Krumholz H.V. et al. (2019) Comprehensive comparative effectiveness and safety of first-line antihypertensive drug classes: a systematic, multinational, large-scale analysis. Lancet, Oct. 24, doi.org/10.1016/S0140-6736(19)32317-7.
Анна Хиць
