Актуальність
Ішемічна хвороба серця (ІХС) — одна з головних причин високої смертності та втрати працездатності населення в Україні та у багатьох індустріально розвинених країнах світу, що становить серйозну медико-економічну проблему. Успішне її вирішення залежить від розуміння механізмів розвитку захворювання, можливості прогнозування ускладнень та результатів, що визначає лікарську тактику, вибір і ефективність проведеної терапії.
Європейське товариство кардіологів (European Society of Cardiology — ESC) в оновлених рекомендаціях за 2019 р. зробило акцент на хронічному коронарному синдромі (ХКС).
ESC дає визначення ХКС як «динамічний процес накопичення атеросклеротичних бляшок і функціональних змін коронарного кровообігу, які можуть бути змінені за допомогою корекції способу життя, фармакологічної терапії та реваскуляризації, що призводить до стабілізації чи регресії захворювання».
Фахівці ESC в останніх рекомендаціях виокремили шість клінічних сценаріїв ХКС, що найчастіше виникають у пацієнтів (табл. 1), та представили методи діагностики і лікування ХКС (табл. 2). У рекомендаціях переглянута оцінка претестової імовірності ХКС, раніше заснованої на віці, статі та характері симптомів, а також оновлені можливості застосування різних діагностичних тестів для різних груп пацієнтів.
Таблиця 1. Клінічні сценарії
| I. | Пацієнти з підозрою на ІХС, симптомами стабільної стенокардії і/або задишкою |
| II. | Пацієнти з розвитком серцевої недостатності (СН) або дисфункцією лівого шлуночка (ЛШ) і підозрою на ІХС |
| III. | Пацієнти зі стабілізованими симптомами <1 року після гострого коронарного синдрому (ГКС) або пацієнти з недавньою реваскуляризацією |
| IV. | Безсимптомні чи симптомні пацієнти >1 року після початкового діагнозу або реваскуляризації |
| V. | Пацієнти зі стенокардією і підозрою на судинні або мікросудинні захворювання |
| VI. | Безсимптомні пацієнти, у яких при скринінгу виявляється ІХС |
Таблиця 2. Основні рекомендації
| Діагностика | Клас рекомендацій | Рівень доказовості |
|---|---|---|
| Аналізи крові | ||
| Загальний аналіз крові | I | В |
| Креатинін і оцінка ниркової функції | I | А |
| Ліпідний профіль | I | А |
| Скринінг на цукровий діабет 2-го типу у пацієнтів з підозрою і/або встановленим ХКС за рахунок визначення концентрації глікованого гемоглобіну (HbA1c), глюкози в плазмі крові натще і орального тесту на толерантність до глюкози (якщо результати HbA1c, глюкози у плазмі крові натще непереконливі) | I | В |
| Якщо передбачається нестабільна стенокардія або ГКС, рекомендуються повторні вимірювання тропоніну | I | А |
| Електрокардіографія (ЕКГ) | ||
| Усім пацієнтам з болем у грудях без явної некардіальної причини | I | С |
| Усім пацієнтам під час або відразу після нападу стенокардії | I | С |
| Зміни сегмента ST, зареєстровані під час суправентрикулярної тахіаритмії, не повинні використовуватись як доказ ІХС | III | С |
Амбулаторне ЕКГ-моніторування в первинній діагностиці при підозрі на ІХС |
||
| Пацієнтам з болем у грудях і підозрою на аритмію | I | С |
| Не повинно використовуватись як рутинне обстеження при підозрі на ХКС | III | С |
| В окремих пацієнтів рекомендується ЕКГ з навантаженням для оцінки толерантності до фізичного навантаження, симптомів аритмій, реакції артеріального тиску і ризику серцево-судинних подій (ССП) | I | С |
Трансторакальна ехокардіографія рекомендується всім пацієнтам для
|
||
Рентгенографія грудної порожнини рекомендується для нетипових для ІХС симптомів СН або при підозрі на захворювання дихальної системи |
I | С |
Неінвазивна функціональна візуалізація ішемії міокарда
Методи візуалізації або комп’ютерна томографічна ангіографія (КТА) рекомендується як початкове дослідження для діагностики ІХС, пацієнтам із симптомами, в яких обструктивна ІХС не може бути виключена тільки за клінічною оцінкою |
I | В |
Функціональна візуалізація ішемії міокарда рекомендується, якщо коронарна КТА показала ІХС з невизначеною функціональною значущістю |
I | В |
Інвазивна ангіографія рекомендується як альтернативний тест для діагностики ІХС у пацієнтів із високою клінічною вірогідністю і тяжкими симптомами, несприйнятливими до медикаментозної терапії, або типовою стенокардією при низькому рівні фізичних навантажень і клінічній оцінці, що вказує на високий ризик розвитку ССП. (Інвазивна функціональна оцінка повинна бути доступною і оцінювати стенози перед реваскуляризацією, крім випадків стенозу >90% у діаметрі.) |
I | В |
Коронарна КТА не рекомендується при поширеній коронарній кальцифікації, нерегулярному серцевому ритмі, значному ожирінні, нездатності взаємодіяти з командами затримки дихання або за будь-яких інших умов, що роблять хорошу якість зображення малоймовірною |
III | С |
| Фармакологічна терапія | ||
При стенокардії |
||
| Нітрати короткої дії рекомендуються для полегшення стенокардії напруження | I | В |
| Препарати першої лінії — блокатори β-адренорецепторів і/або антагоністи кальцію | I | А |
| Нітрати не рекомендуються пацієнтам із гіпертрофічною обструктивною кардіоміопатією чи одночасно з інгібіторами фосфодіестерази | I | В |
| Профілактика ССП | ||
| Антитромботична терапія у пацієнтів з ХКС та синусовим ритмом | ||
| Ацетилсаліцилова кислота 75–100 мг/добу | I | А |
| Клопідогрель 75 мг/добу при непереносимості ацетилсаліцилової кислоти | I | В |
| Антитромботична терапія у пацієнтів після черезшкірного коронарного втручання (ЧКВ) | ||
| Ацетилсаліцилова кислота 75–100 мг/добу | I | А |
| Клопідогрель 75 мг/добу щоденно додавати до ацетилсаліцилової кислоти впродовж 6 міс | I | В |
| Антитромботична терапія у пацієнтів з ХКС та фібриляцією передсердь (ФП) | ||
| При призначенні оральних антикоагулянтів (ОАК) у пацієнтів з ФП рекомендується надавати перевагу новим оральним антикоагулянтам (НОАК) над антагоністами вітаміну К (АВК) | I | А |
| Довготривала OAК-терапія (НОАК або АВК надалі з терапевтичним діапазоном >70%) рекомендується у пацієнтів із ФП та балом за CHA2DS2VASc >2 у чоловіків та >3 у жінок | I | А |
| Антитромботична терапія у пацієнтів після ЧКВ з ФП або іншими показаннями до ОАК | ||
У пацієнтів, які можуть отримувати ОАК, рекомендується надавати перевагу НОАК над АВК:
|
I | А |
| Не рекомендується прасугрель або тикагрелор у потрійній терапії (разом з ацетилсаліциловою кислотою) | III | С |
| При високому ризику кровотеч пацієнтам, які отримували монотерапію ацетилсаліциловою кислотою або потрійну антиагрегантну терапію, рекомендується призначення інгібіторів ангіотензинперетворювального ферменту (іАПФ) | I | А |
| Якщо при призначенні ривароксабану ризики кровотечі переважають над ризиками тромбозу стента чи ішемічного інсульту, перевагу необхідно віддавати ривароксабану в дозі 15 мг 1 раз на добу (над ривароксабаном у дозі 20 мг 1 раз на добу), а дабігатран 110 мг 2 рази на добу (над дабігатраном 150 мг 2 рази на добу) | II | A |
| Після неускладненого ЧКВ слід розглянути можливість раннього припинення прийому (≤1 тиж) ацетилсаліцилової кислоти і продовження прийому НОАК і клопідогрелю | II | А |
| Потрійна терапія (ацетилсаліцилова кислота, клопідогрель та НOAК) рекомендується, коли ризик тромбозу стента перевищує ризик кровотечі, із загальною тривалістю (1–6 міс) | II | А |
| Якщо у пацієнта є показання до прийому препаратів АВК в комбінації з ацетилсаліциловою кислотою і/або клопідогрелем, слід ретельно контролювати міжнародне нормалізоване відношення — 2–2,5 | II | А |
| Терапія ОАК із додавання тікагрелору або прасугреля може розглядатися як альтернатива потрійній терапії (ОАК, ацетилсаліциловою кислотою та клопідогрелем) у пацієнтів з помірним або високим ризиком тромбозу стента, незалежно від типу використаного стента | II | А |
| Ліпідознижувальна терапія | ||
| Статини необхідно призначати всім пацієнтам із ХКС | I | А |
| Якщо на фоні максимально переносимої дози статинів цільового рівня не досягнуто, рекомендується езетиміб | I | В |
| Якщо на фоні комбінації статинів та езетимібу цільового рівня не досягнуто, рекомендується додати інгібітори PCSK9 | I | А |
Ведення пацієнтів із ХКС та симптоматичною СН внаслідок ішемічної кардіоміопатії та дисфункції ЛШ |
||
| Діуретики рекомендуються за наявності симптомів СН, застою в малому та великому колах кровообігу для покращення стану | I | В |
| Блокатори β-адренорецепторів — при стенокардії | I | А |
| іАПФ— пацієнтам із симптоматичною СН та безсимптомною дисфункцією ЛШ після інфаркту міокарда | I | А |
| Блокатори рецепторів ангіотензину — при непереносимості іАПФ | I | В |
| Інгібітор неприлізину та блокатор ангіотензину ІІ — при відсутності результатів та збереженні симптомів | I | В |
| Лікування гіпертонії в поєднанні з ХКС | ||
| Цільове значення систолічного артеріального тиску 120–130 мм рт. ст. та 130–140 мм рт. ст. у пацієнтів віком >65 років | I | А |
| Після перенесеного інфаркту міокарда, поєднаного з артеріальною гіпертензією, — блокатори β-адренорецепторів і/або антагоніста кальцію | I | А |
| Комбінація іАПФ та блокаторів рецепторів ангіотензину II не рекомендується | I | А |
| Ураження клапанів та ХКС | ||
| Коронароангіографія | ||
| Рекомендується до операції на клапанах при: серцево-судинних захворюваннях в анамнезі, підозрі на ішемію міокарда, систолічній дисфункції ЛШ, у чоловіків віком >40, у жінок в постменопаузальний період або за наявності >1 факторів ризику серцево-судинних захворювань | I | С |
| Рекомендується як компонент оцінки ризику середньої чи мітральної регургітації | I | С |
| Не рекомендується як рутинний метод при тяжкому ураженні клапанів у зв’язку з низьким рівнем діагностичної точності та потенційних ризиків | III | С |
| Імплантація пристроїв та реваскуляризація | ||
| Імплантація кардіовертера-дефібрилятора рекомендується пацієнтам з аритмією, яка викликає гемодинамічну нестабільність, а також у поєднанні з СН та фракцією викиду ЛШ <35% | I | А |
| Ресинхронізуюча терапія рекомендується для покращення симптомів і зниження ризику ССП та смертності для пацієнтів із симптомами СН на фоні синусового ритму з тривалістю QRS 130–149 мс та блокадою лівої ніжки пучка Гіса | I | А |
| Рекомендується комплексне ведення пацієнтів, включаючи лікування АГ, дисліпідемії, цукрового діабету, анемії, ожиріння, а також відмову від паління та зміну способу життя | I | А |
- Baigent C., Mach F., Catapano A.L. et al. (2019) ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias: lipid modification to reduce cardiovascular risk. Eur. Heart J., Aug. 31. doi:10.1093/eurheartj/ehz455.
Анна Хиць
