Ішемічна хвороба серця: діагностика та лікування

28 жовтня 2019 о 15:30
20722

Актуальність

Ішемічна хвороба серця (ІХС) — одна з головних причин високої смертності та втрати працездатності населення в Україні та у багатьох індустріально розвинених країнах світу, що становить серйозну медико-економічну проблему. Успішне її вирішення залежить від розуміння механізмів розвитку захворювання, можливості прогнозування ускладнень та результатів, що визначає лікарську тактику, вибір і ефективність проведеної терапії.

Європейське товариство кардіологів (European Society of Cardiology — ESC) в оновлених рекомендаціях за 2019 р. зробило акцент на хронічному коронарному синдромі (ХКС).

ESC дає визначення ХКС як «динамічний процес накопичення атеросклеротичних бляшок і функціональних змін коронарного кровообігу, які можуть бути змінені за допомогою корекції способу життя, фармакологічної терапії та реваскуляризації, що призводить до стабілізації чи регресії захворювання».

Фахівці ESC в останніх рекомендаціях виокремили шість клінічних сценаріїв ХКС, що найчастіше виникають у пацієнтів (табл. 1), та представили методи діагностики і лікування ХКС (табл. 2). У рекомендаціях переглянута оцінка претестової імовірності ХКС, раніше заснованої на віці, статі та характері симптомів, а також оновлені можливості застосування різних діагностичних тестів для різних груп пацієнтів.

Таблиця 1. Клінічні сценарії
I. Пацієнти з підозрою на ІХС, симптомами стабільної стенокардії і/або задишкою
II. Пацієнти з розвитком серцевої недостатності (СН) або дисфункцією лівого шлуночка (ЛШ) і підозрою на ІХС
III. Пацієнти зі стабілізованими симптомами <1 року після гострого коронарного синдрому (ГКС) або пацієнти з недавньою реваскуляризацією
IV. Безсимптомні чи симптомні пацієнти >1 року після початкового діагнозу або реваскуляризації
V. Пацієнти зі стенокардією і підозрою на судинні або мікросудинні захворювання
VI. Безсимптомні пацієнти, у яких при скринінгу виявляється ІХС
Таблиця 2. Основні рекомендації
Діагностика Клас рекомендацій Рівень доказовості
Аналізи крові
Загальний аналіз крові I В
Креатинін і оцінка ниркової функції I А
Ліпідний профіль I А
Скринінг на цукровий діабет 2-го типу у пацієнтів з підозрою і/або встановленим ХКС за рахунок визначення концентрації глікованого гемоглобіну (HbA1c), глюкози в плазмі крові натще і орального тесту на толерантність до глюкози (якщо результати HbA1c, глюкози у плазмі крові натще непереконливі) I В
Якщо передбачається нестабільна стенокардія або ГКС, рекомендуються повторні вимірювання тропоніну I А
Електрокардіографія (ЕКГ)
Усім пацієнтам з болем у грудях без явної некардіальної причини I С
Усім пацієнтам під час або відразу після нападу стенокардії I С
Зміни сегмента ST, зареєстровані під час суправентрикулярної тахіаритмії, не повинні використовуватись як доказ ІХС III С
Амбулаторне ЕКГ-моніторування в первинній діагностиці при підозрі на ІХС
Пацієнтам з болем у грудях і підозрою на аритмію I С
Не повинно використовуватись як рутинне обстеження при підозрі на ХКС III С
В окремих пацієнтів рекомендується ЕКГ з навантаженням для оцінки толерантності до фізичного навантаження, симптомів аритмій, реакції артеріального тиску і ризику серцево-судинних подій (ССП) I С
Трансторакальна ехокардіографія
рекомендується всім пацієнтам для

  • Виключення альтернативних причин симптомів стенокардії
  • Виявлення регіональних аномалій руху стінок, характерних для ІХС
  • Вимірювання фракції викиду ЛШ для проведення стратифікації ризику та оцінки діастолічної функції
Рентгенографія грудної порожнини
рекомендується для нетипових для ІХС симптомів СН або при підозрі на захворювання дихальної системи
I С
Неінвазивна функціональна візуалізація
ішемії міокарда

Методи візуалізації або комп’ютерна томографічна ангіографія (КТА) рекомендується як початкове дослідження для діагностики ІХС, пацієнтам із симптомами, в яких обструктивна ІХС не може бути виключена тільки за клінічною оцінкою

I В
Функціональна візуалізація
ішемії міокарда рекомендується, якщо коронарна КТА показала ІХС з невизначеною функціональною значущістю
I В
Інвазивна ангіографія
рекомендується як альтернативний тест для діагностики ІХС у пацієнтів із високою клінічною вірогідністю і тяжкими симптомами, несприйнятливими до медикаментозної терапії, або типовою стенокардією при низькому рівні фізичних навантажень і клінічній оцінці, що вказує на високий ризик розвитку ССП. (Інвазивна функціональна оцінка повинна бути доступною і оцінювати стенози перед реваскуляризацією, крім випадків стенозу >90% у діаметрі.)
I В
Коронарна КТА
не рекомендується при поширеній коронарній кальцифікації, нерегулярному серцевому ритмі, значному ожирінні, нездатності взаємодіяти з командами затримки дихання або за будь-яких інших умов, що роблять хорошу якість зображення малоймовірною
III С
Фармакологічна терапія
При стенокардії
Нітрати короткої дії рекомендуються для полегшення стенокардії напруження I В
Препарати першої лінії — блокатори β-адренорецепторів і/або антагоністи кальцію I А
Нітрати не рекомендуються пацієнтам із гіпертрофічною обструктивною кардіоміопатією чи одночасно з інгібіторами фосфодіестерази I В
Профілактика ССП
Антитромботична терапія у пацієнтів з ХКС та синусовим ритмом
Ацетилсаліцилова кислота 75–100 мг/добу I А
Клопідогрель 75 мг/добу при непереносимості ацетилсаліцилової кислоти I В
Антитромботична терапія у пацієнтів після черезшкірного коронарного втручання (ЧКВ)
Ацетилсаліцилова кислота 75–100 мг/добу I А
Клопідогрель 75 мг/добу щоденно додавати до ацетилсаліцилової кислоти впродовж 6 міс I В
Антитромботична терапія у пацієнтів з ХКС та фібриляцією передсердь (ФП)
При призначенні оральних антикоагулянтів (ОАК) у пацієнтів з ФП рекомендується надавати перевагу новим оральним антикоагулянтам (НОАК) над антагоністами вітаміну К (АВК) I А
Довготривала OAК-терапія (НОАК або АВК надалі з терапевтичним діапазоном >70%) рекомендується у пацієнтів із ФП та балом за CHA2DS2VASc >2 у чоловіків та >3 у жінок I А
Антитромботична терапія у пацієнтів після ЧКВ з ФП або іншими показаннями до ОАК
У пацієнтів, які можуть отримувати ОАК, рекомендується надавати перевагу НОАК над АВК:

  • апіксабан 5 мг двічі на добу;
  • дабігатран 150 мг двічі на добу;
  • едоксабан 60 мг один раз на добу;
  • ривароксабан 20 мг один раз на добу
I А
Не рекомендується прасугрель або тикагрелор у потрійній терапії (разом з ацетилсаліциловою кислотою) III С
При високому ризику кровотеч пацієнтам, які отримували монотерапію ацетилсаліциловою кислотою або потрійну антиагрегантну терапію, рекомендується призначення інгібіторів ангіотензинперетворювального ферменту (іАПФ) I А
Якщо при призначенні ривароксабану ризики кровотечі переважають над ризиками тромбозу стента чи ішемічного інсульту, перевагу необхідно віддавати ривароксабану в дозі 15 мг 1 раз на добу (над ривароксабаном у дозі 20 мг 1 раз на добу), а дабігатран 110 мг 2 рази на добу (над дабігатраном 150 мг 2 рази на добу) II A
Після неускладненого ЧКВ слід розглянути можливість раннього припинення прийому (≤1 тиж) ацетилсаліцилової кислоти і продовження прийому НОАК і клопідогрелю II А
Потрійна терапія (ацетилсаліцилова кислота, клопідогрель та НOAК) рекомендується, коли ризик тромбозу стента перевищує ризик кровотечі, із загальною тривалістю (1–6 міс) II А
Якщо у пацієнта є показання до прийому препаратів АВК в комбінації з ацетилсаліциловою кислотою і/або клопідогрелем, слід ретельно контролювати міжнародне нормалізоване відношення — 2–2,5 II А
Терапія ОАК із додавання тікагрелору або прасугреля може розглядатися як альтернатива потрійній терапії (ОАК, ацетилсаліциловою кислотою та клопідогрелем) у пацієнтів з помірним або високим ризиком тромбозу стента, незалежно від типу використаного стента II А
Ліпідознижувальна терапія
Статини необхідно призначати всім пацієнтам із ХКС I А
Якщо на фоні максимально переносимої дози статинів цільового рівня не досягнуто, рекомендується езетиміб I В
Якщо на фоні комбінації статинів та езетимібу цільового рівня не досягнуто, рекомендується додати інгібітори PCSK9 I А
Ведення пацієнтів із ХКС та симптоматичною СН
внаслідок ішемічної кардіоміопатії та дисфункції ЛШ
Діуретики рекомендуються за наявності симптомів СН, застою в малому та великому колах кровообігу для покращення стану I В
Блокатори β-адренорецепторів — при стенокардії I А
іАПФ— пацієнтам із симптоматичною СН та безсимптомною дисфункцією ЛШ після інфаркту міокарда I А
Блокатори рецепторів ангіотензину — при непереносимості іАПФ I В
Інгібітор неприлізину та блокатор ангіотензину ІІ — при відсутності результатів та збереженні симптомів I В
Лікування гіпертонії в поєднанні з ХКС
Цільове значення систолічного артеріального тиску 120–130 мм рт. ст. та 130–140 мм рт. ст. у пацієнтів віком >65 років I А
Після перенесеного інфаркту міокарда, поєднаного з артеріальною гіпертензією, — блокатори β-адренорецепторів і/або антагоніста кальцію I А
Комбінація іАПФ та блокаторів рецепторів ангіотензину II не рекомендується I А
Ураження клапанів та ХКС
Коронароангіографія
Рекомендується до операції на клапанах при: серцево-судинних захворюваннях в анамнезі, підозрі на ішемію міокарда, систолічній дисфункції ЛШ, у чоловіків віком >40, у жінок в постменопаузальний період або за наявності >1 факторів ризику серцево-судинних захворювань I С
Рекомендується як компонент оцінки ризику середньої чи мітральної регургітації I С
Не рекомендується як рутинний метод при тяжкому ураженні клапанів у зв’язку з низьким рівнем діагностичної точності та потенційних ризиків III С
Імплантація пристроїв та реваскуляризація
Імплантація кардіовертера-дефібрилятора рекомендується пацієнтам з аритмією, яка викликає гемодинамічну нестабільність, а також у поєднанні з СН та фракцією викиду ЛШ <35% I А
Ресинхронізуюча терапія рекомендується для покращення симптомів і зниження ризику ССП та смертності для пацієнтів із симптомами СН на фоні синусового ритму з тривалістю QRS 130–149 мс та блокадою лівої ніжки пучка Гіса I А
Рекомендується комплексне ведення пацієнтів, включаючи лікування АГ, дисліпідемії, цукрового діабету, анемії, ожиріння, а також відмову від паління та зміну способу життя I А
  • Baigent C., Mach F., Catapano A.L. et al. (2019) ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias: lipid modification to reduce cardiovascular risk. Eur. Heart J., Aug. 31. doi:10.1093/eurheartj/ehz455.

Анна Хиць