31 серпня 2019 р. в Парижі відбувся Всесвітній кардіологічний конгрес, де Європейське товариство кардіологів (European Society of Cardiology/ESC) та Європейське товариство атеросклерозу (European Atherosclerosis Society/EAS) представили оновлені клінічні рекомендації лікування дисліпідемій, які відображені в табл. 1, 2.
За три роки, що минули з моменту публікації попередньої версії рекомендацій, було завершено кілька великих і важливих досліджень, які суттєво вплинули на цільові рівні холестерину ліпопротеїнів низької щільності (ХС ЛПНЩ).
«Ключова стратегія оновлених рекомендацій — чим нижче, тим краще, аж до дуже низьких значень ЛПНЩ, — так прокоментував зміни співголова робочої групи, професор Колін Байгент (Colin Baigent) з Оксфордського університету (University of Oxford). — Пацієнтам групи високого ризику рекомендується максимально знизити рівень ЛПНЩ».
«Ми також рекомендуємо агресивно лікувати статинами у високих дозах із можливістю додавання езетимібу та інгібіторів PCSK9 для досягнення цілей лікування. Це важливі зміни порівняно з минулими рекомендаціями», — додав співголова робочої групи, професор Франсуа Мач (Francois Mach) з Університету клініки Женеви (Geneva University Hospitals).
| Дуже високий ризик (>10%) | Зниження ХС ЛПНЩ не менше ніж на 50% початкового, цільовий рівень — <1,4 ммоль/л (<55 мг/дл).
Для пацієнтів із серцево-судинними захворюваннями (ССЗ), які переживають повторний судинний напад протягом 2 років (не обов’язково того ж типу, що і перший напад), приймаючи статини в максимально переносимій дозі (МПД), рекомендується знизити рівень ЛПНЩ <1,0 ммоль/л (<40 мг/дл) |
| Високий ризик (від >5 до 10%) | Цільовий рівень ХС ЛПНЩ <1,8 ммоль/л (<70 мг/дл) |
| Помірний ризик (від >1 до 5%) |
Цільовий рівень ХС ЛПНЩ <2,6 ммоль/л (<100 мг/дл) |
Визначення ліпідного профілю для оцінки ризику ССЗ: рекомендується обов’язкове визначення рівня ліпопротеїнів (ЛП) один раз у житті для кожної дорослої людини, щоб виявляти осіб із дуже високим спадковими рівнем ЛП (>430 нмоль/л). Оскільки ризик ССЗ протягом життя у них рівноцінний ризику при гетерозиготній сімейній гіперхолестеринемії (ГСГ).
Медикаментозна терапія при ГСГ: пацієнтам з дуже високим ризиком —зниження ХС ЛПНЩ не менше ніж на 50% вихідного рівня, цільове значення <1,4 ммоль/л.
Гіпертригліцеридемія (ГТГ): пацієнтам із високим та дуже високим ризиком, рівнем тригліцеридів (ТГ) 1,5–5,6 ммоль/л, незважаючи на лікування статинами, додатково слід призначати омега-3-поліненасичені жирні кислоти (ікосапент етил).
Лікування людей літнього віку із дисліпідемією: віком до 75 років — рекомендується лікування статинами для первинної профілактики залежно від групи ризику; віком старше 75 років — обов’язкове призначення статинів для первинної профілактики при високому і дуже високому ризику.
Лікування дисліпідемій при цукровому діабеті (ЦД):
ЦД 2-го типу: дуже високий ризик — зниження ХС ЛПНЩ не менше ніж на 50% початкового рівня, цільовий рівень — 1,4 ммоль/л; високий ризик — зниження ХС ЛПНЩ не менше ніж на 50% вихідного рівня.
ЦД 1-го типу: статини рекомендуються пацієнтам із високим або дуже високим ризиком. Якщо мета лікування не досягнута, слід розглянути призначення комбінації статинів з езетимібом.
Терапія статинами не рекомендується для пацієнтів у пременопаузальний період із ЦД, які не використовують адекватну контрацепцію.
| Визначення ліпідів для оцінки ризику ССЗ |
| Визначення аполіпопротеїну B (ApoB) рекомендується для оцінки ризиків, особливо в осіб із високим вмістом ТГ, із ЦД, ожирінням, метаболічним синдромом та дуже низьким рівнем ЛПНЩ |
| Медикаментозне зниження ЛПНЩ |
| Якщо цільовий рівень ЛПНЩ не досягнутий при лікуванні статинами в МПД, рекомендується комбінація з езетимібом |
| Для вторинної профілактики пацієнтам, які не досягають цільових рівнів при застосуванні статинів з езетимібом у МПД, рекомендуються комбінації з інгібітором PCSK9. Для хворих із сімейною гіперхолестеринемією, які мають високий ризик і не досягають цільових рівнів ЛПНЩ при застосуванні статинів з езетимібом у МПД, рекомендується комбінація з інгібітором PCSK9 |
| Медикаментозне лікування ГТГ |
| Статини рекомендуються як препарати першої лінії для зниження ризику ССЗ в осіб групи високого ризику, ТГ >2,3 ммоль/л (>200 мг/дл) |
| Лікування хворих на ГСГ |
| Для пацієнтів групи дуже високого ризику із наявними ГСГ та ССЗ рекомендовано зниження ЛПНЩ до 50% вихідного рівня <1,4 ммоль/л (<55 мг/дл) |
| Якщо у пацієнтів групи дуже високого ризику цільові значення ЛПНЩ не досягнуті, рекомендується комбінація з інгібітором PCSK9 |
| Лікування дисліпідемій у людей літнього віку |
| Якщо у пацієнтів наявне значне порушення функції нирок, лікування статинами рекомендується починати з низьких доз, а потім титрувати до досягнення цільових показників ЛПНЩ |
| Ліпідознижувальна терапія у пацієнтів із гострим коронарним синдромом |
| Якщо при застосуванні статинів з езетимібом у МПД цільового показника ЛПНЩ не було досягнуто через 4–6 тиж, рекомендується додавання інгібітора PCSK9 |
- Baigent C., Mach F., Catapano A.L. et al. (2019) ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias: lipid modification to reduce cardiovascular risk. Eur. Heart J., Aug. 31, doi:10.1093/eurheartj/ehz455.
Анна Хиць
