Цукровий діабет у дітей та підлітків: рекомендації ADA 2019

Найпоширеніший тип цукрового діабету серед молоді — цукровий діабет 1-го типу, але існують певні особливості діагностики та лікування дітей і підлітків з цією ендокринною патологією: зміна чутливості до інсуліну, що має зв’язок із фізичним розвитком та статевим дозріванням, здатність забезпечити самообслуговування, схильність до гіперглікемії у дітей раннього віку, а також можливі несприятливі нейрокогнітивні ефекти внаслідок діабетичного кетоацидозу. Цукровий діабет 2-го типу у дітей та підлітків також відрізняється від цукрового діабету 2-го типу у дорослих: швидке прогресування зниження функції β-клітин підшлункової залози та прискорений розвиток ускладнень цукрового діабету 2-го типу. У січні 2019 р. фахівці Американської діабетичної асоціації (American Diabetes Association) опублікували на своєму офіційному ресурсі оновлені рекомендації з діагностики та лікування дорослих і дітей з різними формами цукрового діабету. У цьому матеріалі висвітлюються особливості діагностики та лікування дітей і підлітків з цукровим діабетом.

Цукровий діабет 1-го типу

Модифікація способу життя у дітей та підлітків з цукровим діабетом 1-го типу

Діти та підлітки з цукровим діабетом 1-го типу і батьки/особи, які забезпечують догляд за дитиною, повинні пройти навчання та опанувати необхідні навички щодо самоконтролю дитини з цукровим діабетом. Участь родині є важливим компонентом оптимального лікування дитини з цукровим діабетом.
Важливим компонентом плану лікування дітей та підлітків з цукровим діабетом 1-го типу рекомендовано дієтотерапію. Моніторинг споживання вуглеводів (підрахунок вуглеводів) — ключ до досягнення оптимального контролю глікемії. Під час діагностики захворювання і надалі 1 раз на рік рекомендовано проходити навчання для оцінювання споживання кількості калорій та раціону харчування в цілому, враховуючи масу тіла і фактори ризику розвитку серцево-судинних захворювань.
Рекомендації щодо раціону харчування повинні бути індивідуалізовані, тобто враховувати сімейні звички, уподобання в їжі, релігійні або культурні потреби, фізичну активність, здатність пацієнта та членів його родини до підрахунку калорій, рівень самоорганізованості. Відвідування дієтолога також повинно включати оцінювання змін у харчових перевагах дитини, доступу до придбання їжі, фізичного розвитку, маси тіла, ризику розвитку серцево-судинних захворювань та схильності до розладів харчової поведінки.
Фізична активність рекомендована для всіх людей молодого віку з цукровим діабетом 1-го типу: аеробні вправи середньої чи високої інтенсивності зі вправами для зміцнення м’язів та кісток протягом 60 хв 3 рази на тиждень.
Дуже важливо знати про часті зміни рівня глікемії під час та після тренувань, що можуть охоплювати виникнення початкової минущої гіперглікемії з подальшим розвитком гіпоглікемії. Члени родини повинні також опанувати навички щодо профілактики та купірування гіпоглікемії під час та після фізичних навантажень.
Рекомендований рівень глюкози у плазмі крові перед тренуваннями повинен становити 90–250 мг/дл (5,0–13,9 ммоль/л). Також необхідно, щоб пацієнт мав доступ до вуглеводів до початку фізичного навантаження залежно від типу/інтенсивності фізичної активності, яка планується.
Пацієнтів необхідно проінформувати стосовно стратегій запобігання розвитку гіпоглікемії під час, після фізичного навантаження та протягом ночі після денних фізичних вправ. Вони охоплюють зниження дози прандіального інсуліну перед (і за необхідності після) фізичної активності, підвищення споживання вуглеводів, прийом їжі перед сном, постійний моніторинг рівня глікемії та/чи зниження дози базального інсуліну на 20% після тренування.
Виконання інтенсивних фізичних вправ необхідно відкласти при розвитку вираженої гіперглікемії (глюкоза у плазмі крові ≥350 мг/дл (19,4 ммоль/л)), підвищеній кількості кетонів у сечі та/чи при рівні β-гідроксибутирату в плазмі крові >1,5 ммоль/л.
Починаючи з 7–8 років у дитини з цукровим діабетом необхідно оцінювати психосоціальні проблеми. Рекомендовано опитувати батьків та їх дітей щодо соціальної адаптації (взаємовідносин з однолітками) та успішного навчання в школі.
Підлітку віком із 12 років рекомендовано запропонувати консультацію наодинці з лікарем.
Необхідно проводити скринінг для визначення розладів харчової поведінки у молодих осіб з 10-річного віку.

Контроль глікемії у дітей та підлітків з цукровим діабетом 1-го типу

Більшості дітям та підліткам з цукровим діабетом 1-го типу необхідно проводити інтенсивну терапію інсуліном шляхом багаторазових щоденних ін’єкцій або безперервної постійної підшкірної інфузії інсуліну.
Усі діти та підлітки повинні самостійно контролювати рівень глікемії до 6–10 разів на день.
У дітей та підлітків з цукровим діабетом 1-го типу рекомендовано цільовий рівень глікованого гемоглобіну в крові <7,5% (58 ммоль/моль). Цільовий рівень необхідно коригувати згідно з індивідуальними особливостями пацієнта та його родини. Нижчий рівень цільового глікованого гемоглобіну рекомендований для дітей віком до 6 років, які не мають підвищеного ризику розвитку тяжкої гіпоглікемії.
Для дітей та підлітків рекомендований цільовий рівень глюкози у плазмі крові до прийому їжі становить 90–130 мг/дл (5,0–7,2 ммоль/л), цільовий рівень глюкози у плазмі крові перед сном — 90–150 мг/дл (5,0–8,3 ммоль/л).
Після встановлення діагнозу цукрового діабету 1-го типу у дітей та підлітків необхідно провести діагностику автоімунних захворювань: дисфункція щитоподібної залози, целіакія, хвороба Аддісона (первинна недостатність кори надниркових залоз), автоімунний гепатит, автоімунний гастрит, дерматоміозит, міастенія. Кожні 1–2 роки рекомендовано проводити тестування на визначення в сироватці крові антитіл проти пероксидази щитоподібної залози, антитіл до тиреоглобуліну та рівня гормонів щитоподібної залози.
Скринінг на виявлення целіакії (антитіла до тканинної трансглутамінази IgA та IgG та антитіла до дезамінованого пептиду гліадину IgG в сироватці крові) у дітей та підлітків рекомендовано проводити протягом 2 років після дебюту цукрового діабету 1-го типу та надалі кожні 5 років.

Артеріальна гіпертензія

Артеріальний тиск рекомендовано вимірювати під час кожного звернення дитини та підлітка до лікаря. Якщо у дитини виявлені високі показники артеріального тиску (систолічний артеріальний тиск або діастолічний артеріальний тиск ≥90-го процентиля відповідно до віку, статі та зросту) або артеріальна гіпертензія (систолічний артеріальний тиск або діастолічний артеріальний тиск ≥95-го процентиля відповідно до віку, статі та зросту), необхідно підтвердити підвищені показники артеріального тиску в окремі 3 дні.
Первинне лікування, спрямоване на підвищений артеріальний тиск (систолічний артеріальний тиск або діастолічний артеріальний тиск ≥90-го процентиля відповідно до віку, статі та зросту) охоплює зміну раціону харчування та підвищення фізичного навантаження, за необхідності — контроль маси тіла. Якщо після модифікації способу життя рівень цільового артеріального тиску не досягається протягом 3–6 міс, рекомендовано розглянути призначення антигіпертензивних лікарських засобів.
Інгібітори ангіотензинперетворювального ферменту або блокатори рецепторів ангіотензину ІІ рекомендовано призначати дітям та підліткам для усунення артеріальної гіпертензії, але після консультації підлітка щодо репродуктивного здоров’я у зв’язку з потенційними тератогенними ефектами обох класів препаратів. Мета лікування — досягнення цільового артеріального тиску (<90-го процентиля відповідно віку, статі та зросту).

Ліпідний профіль

Рекомендовано оцінювати ліпідний профіль натще у дітей віком старше 10 років з цукровим діабетом 1-го типу після нормалізації контролю глікемії.
Якщо значення ліпопротеїнів низької щільності в межах норми (<100 мг/дл (<2,6 ммоль/л)), рекомендовано оцінювати ліпідний профіль кожні 3–5 років. Якщо показники ліпідного профілю відхилені від норми, необхідно оптимізувати контроль глікемії, провести корекцію раціону харчування (зменшити кількість насичених жирів до 7% загальної кількості калорій та зменшити споживання холестерину до 200 мг/добу).
Призначити статини рекомендовано дітям віком від 10 років, у яких попри дієтотерапію та модифікацію способу життя продовжує визначатися підвищений рівень ліпопротеїнів низької щільності в сироватці крові (>160 мг/дл (>4,1 ммоль/л)) або підвищений рівень ліпопротеїнів низької щільності в сироватці крові (>130 мг/дл (>3,4 ммоль/л)) з одним чи кількома факторами ризику розвитку серцево-судинних захворювань, але після консультування дитини щодо репродуктивного здоров’я у зв’язку з потенційними тератогенними ефектами статинів.
Мета лікування — досягнення цільового рівня ліпопротеїнів низької щільності <100 мг/дл (<2,6 ммоль/л).

Мікросудинні ускладнення у дітей та підлітків з цукровим діабетом 1-го типу

Щорічно необхідно проводити скринінг альбумінурії у випадковому зразку сечі для визначення співвідношення альбуміну до креатиніну у дитини у період статевого дозрівання або віком від 10 років чи раніше, якщо тривалість цукрового діабету ≥5 років.
При отриманні підвищених показників співвідношення альбуміну до креатиніну (>30 мг/г) у двох із трьох зразків сечі необхідно розглянути призначення інгібіторів ангіотензинперетворювального ферменту або блокаторів рецептора ангіотензину ІІ та подальше титрування їх дози для підтримки артеріального тиску в межах норми відповідно до віку. Повторний аналіз рекомендовано провести через 6 міс після спроб покращити контроль глікемії та нормалізувати артеріальний тиск.
Первинне розширене та всебічне обстеження зору рекомендовано дитині віком ≥10 років або з тривалістю цукрового діабету 1-го типу ≥3 років, або у якої почалося статеве дозрівання.
Після первинного обстеження зору необхідно 1 раз на рік проводити обстеження зору.
Огляд нижніх кінцівок рекомендовано проводити 1 раз на рік у дитини віком ≥10 років або з тривалістю цукрового діабету 1-го типу ≥3 років, або в якої почалося статеве дозрівання.

Цукровий діабет 2-го типу

Діагностика предіабету та цукрового діабету 2-го типу у дітей та підлітків

Скринінг на виявлення предіабету та цукрового діабету 2-го типу рекомендовано проводити дітям та підліткам віком старше 10 років, або у яких почалося статеве дозрівання та, якщо вони мають підвищену масу тіла (індекс маси тіла ≥85-го процентиля) або ожиріння (індекс маси тіла ≥95-го процентиля) та один або декілька додаткових факторів ризику розвитку цукрового діабету:
- у матері дитини був діагностований цукровий діабет 1-го чи 2-го типу або гестаційний цукровий діабет;
- родич по першій або другій лінії має/мав цукровий діабет 2-го типу;
- дитина належить до раси людей з високим ризиком розвитку цукрового діабету (наприклад афроамериканець, латиноамериканець, корінний американець, азійський американець, житель Тихоокеанських островів);
- має ознаки інсулінорезистентності чи інші клінічні стани, пов’язані з інсулінорезистентністю (чорний акантоз, артеріальна гіпертензія, дисліпідемія, синдром полікістозних яєчників або недостатня маса тіла при народженні).
Якщо у дитини не виявлено предіабету та цукрового діабету 2-го типу, повторний скринінг необхідно проводити кожні 3 роки або раніше, якщо вона має підвищений індекс маси тіла.
Для діагностики предіабету та цукрового діабету 2-го типу застосовують визначення показників глюкози в плазмі крові натще, рівня глікованого гемоглобіну в крові або 2-годинного рівня глюкози в плазмі крові під час 75-грамового перорального глюкозотолерантного тесту.
У дітей та підлітків з надмірною масою тіла/ожирінням під час діагностики цукрового діабету 2-го типу необхідно визначити аутоантитіла до β-клітин підшлункової залози для виключення автоімунного цукрового діабету 1-го типу.

Модифікація способу життя у дітей та підлітків з цукровим діабетом 2-го типу

Діти та підлітки з цукровим діабетом 2-го типу та члени їх родини повинні опанувати навички самоконтролю дитини з цукровим діабетом.
Враховуючи необхідність у довгостроковому контролі маси тіла дитини з цукровим діабетом 2-го типу, модифікація способу життя повинна бути включена у схему лікування.
Діти та підлітки з надмірною масою тіла/ожирінням, які мають цукровий діабет 2-го типу, та члени їх родини повинні бути забезпечені відповідними комплексними програмами модифікації способу життя для досягнення зменшення маси тіла на 7–10%.
Дітям та підліткам з цукровим діабетом 2-го типу рекомендовано фізичне навантаження помірної інтенсивності протягом 30–60 хв не менше 5 разів на тиждень (та силові тренування не менше 3 днів на тиждень).
У раціоні харчування дітей та підлітків з цукровим діабетом 2-го типу необхідно зменшити споживання продуктів з високою калорійністю, які не містять поживних речовин, наприклад напоїв з додаванням цукру.

Цільові рівні глікемії у дітей та підлітків з цукровим діабетом 2-го типу

Частота самоконтролю рівня глікемії у дітей та підлітків з цукровим діабетом 2-го типу залежить від призначеної фармакологічної терапії.
Рівень глікованого гемоглобіну в крові рекомендовано визначати кожні 3 міс.
Цільовий рівень глікованого гемоглобіну в крові для дітей та підлітків, які приймають тільки пероральні антидіабетичні препарати, становить <7% (53 ммоль/моль). Нижчі цільові значення глікованого гемоглобіну в крові (наприклад <6,5% (<48 ммоль/моль)) необхідно розглянути в окремих пацієнтів, у яких це не призведе до розвитку значної гіпоглікемії або інших небажаних ефектів лікування. До цих пацієнтів відносять хворих із нещодавнім дебютом цукрового діабету та нижчим ступенем дисфункції β-клітин підшлункової залози, а також пацієнтів, яким призначена тільки модифікація способу життя або які застосовують тільки метформін та досягають цільового рівня маси тіла.
Цільовий рівень глікованого гемоглобіну в крові для пацієнтів, які застосовують інсулін, повинен бути підібраний індивідуально, враховуючи відносно низьку частоту розвитку гіпоглікемії у осіб молодого віку з дебютом цукрового діабету 2-го типу.

Фармакологічна терапія у пацієнтів з цукровим діабетом 2-го типу

Пацієнтам з непорушеною нирковою функцією, які не мають метаболічних розладів та у яких рівень глікованого гемоглобіну в крові <8,5% (<69 ммоль/моль), необхідно призначити метформін.
Пацієнтам з вираженою гіперглікемією (рівень глюкози в плазмі крові ≥250 мг/дл (≥13,9 ммоль/л), рівень глікованого гемоглобіну в крові ≥8,5% (≥69 ммоль/моль)), які на момент встановлення діагнозу не мають ацидозу, але у яких визначається поліурія, полідипсія, ніктурія та/чи зменшення маси тіла, необхідно спочатку призначити базальний інсулін, але паралельно рекомендовано починати застосовувати метформін з подальшим титруванням його дози.
У пацієнтів з кетозом/кетоацидозом рекомендовано починати лікування з підшкірного або внутрішньовенного інсуліну для швидкої корекції гіперглікемії та порушення обміну речовин. Як тільки ацидоз скоригований, поки ще застосовується підшкірна терапія інсуліном, необхідно призначати метформін.
У хворих з тяжкою гіперглікемією (рівень глюкози у плазмі крові ≥600 мг/дл (≥33,3 ммоль/л)) рекомендовано провести діагностику гіперосмолярного гіперглікемічного некетотичного синдрому.
Якщо цільовий рівень глікованого гемоглобіну не досягається при монотерапії метформіном, або якщо виявляються протипоказання чи побічні ефекти від застосування метформіну, необхідно призначити базальну терапію інсуліном.
Пацієнтам, які отримують базальний інсулін до 1,5 ОД/кг/добу, але не можуть досягти цільового рівня глікованого гемоглобіну в крові, рекомендовано призначити базисно-болюсну схему введення інсуліну.
Пацієнтам, які застосовують інсулін і метформін та досягають цільового рівня глікемії, необхідно знижувати дозу інсуліну на 10–30% кожні декілька днів протягом 2–6 тиж.

Принципи початкового лікування цукрового діабету у дітей з надмірною масою тіла

При призначенні початкової фармакотерапії дітям та підліткам з ожирінням та цукровим діабетом необхідно враховувати, що тип цукрового діабету в перші декілька тижнів буде не визначений, а значна частка осіб молодого віку з цукровим діабетом 2-го типу буде мати прояви кетоацидозу. Тому початкове призначення препаратів повинно враховувати гіперглікемію та пов’язані з нею метаболічні порушення у дітей та підлітків незалежно від типу цукрового діабету. Необхідна подальша корекція лікування після того, як буде досягнута метаболічна компенсація та будуть отримані результати аналізу аутоантитіл до β-клітин підшлункової залози.

Якщо у дитини рівень глікованого гемоглобіну <8,5% та немає ацидозу та кетозу, рекомендовано призначити метформін 2 рази на добу та титрувати дозу до 2000 мг/добу при переносимості препарату.
Якщо у дитини без ацидозу та з/без кетозу рівень глікованого гемоглобіну в крові ≥8,5%, рекомендовано призначити і базальний інсулін, починаючи з дози 0,5 ОД/кг/добу та підвищуючи її кожні 2–3 дні залежно від показників глікемії, і метформін з титруванням дози до 2000 мг/добу при переносимості.
Якщо у дитини визначається ацидоз та/чи діабетичний кетоацидоз, та/чи гіперосмолярний гіперглікемічний некетотичний синдром, рекомендовано почати лікування, спрямоване на діабетичний кетоацидоз, гіперосмолярний гіперглікемічний некетотичний синдром та призначити внутрішньовенне введення інсуліну до моменту корекції ацидозу. Надалі призначити підшкірний інсулін, як пацієнтам з цукровим діабетом 1-го типу, до отримання результатів визначення аутоантитіл до β-клітин підшлункової залози:
- При негативному результаті аналізу визначення аутоантитіл до β-клітин підшлункової залози продовжити застосування метформіну та відучати пацієнта від прийому інсуліну, керуючись показниками глікемії.
Якщо цільовий рівень глікемії не досягнутий, призначити додатковий інсулін або продовжити застосування базального інсуліну до максимальної дози — 1,5 ОД/кг/добу.
Якщо цільовий рівень інсуліну не досягнутий або отримані позитивні результати аналізу визначення аутоантитіл до β-клітин підшлункової залози, необхідно призначити багаторазові щоденні ін’єкції інсуліну або помпову інсулінотерапію, як у пацієнтів з цукровим діабетом 1-го типу. Також рекомендовано розглянути призначення інших протидіабетичних препаратів, які не протипоказані особам віком до 18 років.

Ліпідний профіль у дітей та підлітків з цукровим діабетом 2-го типу

У дітей та підлітків з цукровим діабетом 2-го типу визначати ліпідний профіль необхідно після досягнення контролю рівня глікемії та надалі 1 раз на рік.
Оптимальні цільові рівні ліпідного профілю у дітей та підлітків з цукровим діабетом 2-го типу:
- ліпопротеїни низької щільності <100 мг/дл (<2,6 ммоль/л);
- ліпопротеїни високої щільності >35 мг/дл (>0,905 ммоль/л);
- тригліцериди <150 мг/дл (<1,7 ммоль/л).
Якщо рівень ліпопротеїнів низької щільності становить >130 мг/дл, необхідно підвищити контроль за рівнем глікемії та скоригувати раціон харчування.
Якщо рівень ліпопротеїнів низької щільності перевищує цільовий рівень через 6 міс після корекції харчування, рекомендовано призначити статини для досягнення цільового рівня ліпопротеїнів низької щільності <100 мг/дл (<2,6 ммоль/л).
Якщо рівень тригліцеридів >400 мг/дл (>4,7 ммоль/л) натще або >1000 мг/дл (>11,6 ммоль/л) після їжі, необхідно оптимізувати рівень глікемії та призначити фібрати для зниження рівня тригліцеридів <400 мг/дл (<4,7 ммоль/л) натще.

Мікросудинні ускладнення у дітей та підлітків з цукровим діабетом 2-го типу

Діабетична нефропатія

Артеріальний тиск рекомендовано вимірювати під час кожного звернення дитини та підлітка до лікаря.
Необхідно оптимізувати контроль артеріального тиску у дітей та підлітків з цукровим діабетом 2-го типу для зниження ризику виникнення та/чи сповільнення прогресування діабетичної хвороби нирок.
Якщо у дитини виявлені артеріальний тиск ≥95-го процентиля відповідно до віку, статі та зросту, рекомендована модифікація способу життя, що сприяє зменшенню маси тіла. Якщо через 6 міс артеріальний тиск у дитини становить ≥95-го процентиля відповідно до віку, статі та зросту, необхідно призначити антигіпертензивну терапію.
Інгібітори ангіотензиперетворювального ферменту або блокатори рецепторів ангіотензину ІІ рекомендовано призначати дітям та підліткам для лікування при артеріальній гіпертензії.
Рекомендована доза споживання білка становить 0,8 г/кг/добу.
Співвідношення альбуміну до креатиніну в сечі у дітей та підлітків необхідно визначати під час діагностики цукрового діабету та надалі 1 раз на рік. Підвищене співвідношення альбуміну до креатиніну в сечі (>30 мг/г креатиніну) повинно бути підтверджене у двох із трьох зразків сечі.
Швидкість клубочкової фільтрації необхідно визначати у дітей та підлітків під час діагностики цукрового діабету та надалі 1 раз на рік.
Призначення інгібіторів ангіотензинперетворювального ферменту або блокаторів рецепторів ангіотензину ІІ обов’язково рекомендовано пацієнтам з цукровим діабетом 2-го типу та артеріальною гіпертензією, у яких визначається помірне підвищення співвідношенням альбуміну до креатиніну в сечі (≥30–299 мг/г креатиніну) та хворим зі співвідношенням альбуміну до креатиніну в сечі (>300 мг/г креатиніну) та/або зі швидкістю клубочкової фільтрації <60 мл/хв/1,73 м².
У пацієнтів з нефропатією необхідно 1 раз на рік визначати співвідношення альбуміну до креатиніну в сечі, швидкість клубочкової фільтрації та рівень калію в сироватці крові. Рекомендовано направити на консультацію до нефролога при невизначеності етіології нефропатії, підвищенні співвідношення альбуміну до креатиніну в сечі або зниженні швидкості клубочкової фільтрації.

Діабетична нейропатія

Діти та підлітки з цукровим діабетом 2-го типу повинні проходити обстеження на наявність діабетичної нейропатії при встановленні діагнозу та надалі 1 раз на рік. Обстеження охоплює огляд шкіри, проведення неврологічної оцінки та оцінки стану судин (пульсація судин нижніх кінцівок).
Профілактика діабетичної нейропатії полягає у досягненні цільового рівня глікемії.

Діабетична ретинопатія

Скринінг на виявлення діабетичної ретинопатії необхідно проводити за допомогою дилатованої фундоскопії або фотографування сітківки у дітей та підлітків під час діагностики цукрового діабету 2-го типу та надалі 1 раз на рік.
Необхідно досягти у дітей та підлітків з цукровим діабетом цільового рівня глікемії для зниження ризику виникнення та сповільнення прогресування діабетичної ретинопатії.

Неалкогольна жирова хвороба печінки, синдром обструктивного апное уві сні

Діагностика неалкогольної жирової хвороби печінки (шляхом вимірювання показників аспартатамінотрансферази та аланінамінотрансферази в сироватці крові) у дітей та підлітків повинна проводитися при встановленні діагнозу цукрового діабету та надалі 1 раз на рік.
Скринінг на виявлення синдрому обструктивного апное уві сні рекомендовано проводити під час кожного звернення дитини та підлітка до лікаря.

Синдром полікістозних яєчників

У дівчаток-підлітків з цукровим діабетом 2-го типу необхідно проводити діагностику синдрому полікістозних яєчників.
Призначення протизаплідних таблеток для лікування за наявності синдрому полікістозних яєчників не протипоказане дівчатам з цукровим діабетом 2-го типу.
Застосування метформіну у дівчаток з цукровим діабетом 2-го типу нормалізує менструальний цикл та приводить до покращення стану при гіперандрогенізмі.

Зверніть увагу на оновлені рекомендації ADA 2019 р. щодо особливостей лікування пацієнтів похилого віку з цукровим діабетом.

Долучайтеся до нас у Viber-спільноті, Telegram-каналі, Instagram, на сторінці Facebook, а також Twitter, щоб першими отримувати найсвіжіші та найактуальніші новини зі світу медицини.

American Diabetes Association (2019) Children and Adolescents: Standards of Medical Care in Diabetes—2019. Diabetes Care, 42 (Suppl. 1): S148–S164.

Катерина Давіденко