Мікросудинні ускладнення цукрового діабету: рекомендації ADA 2019

Хронічну хворобу нирок діагностують у 20–40% пацієнтів із цукровим діабетом, зазвичай вона розвивається через 10 років після встановлення діагнозу цукрового діабету 1-го типу та визначається у хворих під час діагностики цукрового діабету 2-го типу. Хронічна хвороба нирок може прогресувати до термінальної стадії ниркової недостатності, що потребує проведення діалізу або трансплантації нирки.

Діабетична ретинопатія є високоспецифічним судинним ускладненням у пацієнтів із цукровим діабетом як 1-го, так і 2-го типу. Частота цієї патології має зв’язок із тривалістю цукрового діабету та якістю контролю глікемії. Діабетична ретинопатія — найчастіша причина сліпоти серед дорослих людей віком від 20 до 74 років.

Діабетичні нейропатії — гетерогенна група розладів із різними клінічними проявами. Необхідно розуміти, що раннє розпізнавання та належне лікування при нейропатії має важливе значення для пацієнта з цукровим діабетом.

Фахівці Американської діабетичної асоціації  (American Diabetes Association) у січні 2019 р. на своєму офіційному ресурсі опублікували оновлені рекомендації щодо ведення пацієнтів із різними формами цукрового діабету. У цьому матеріалі висвітлюється діагностика і терапія пацієнтів саме з мікросудинними ускладненнями цукрового діабету та надаються рекомендації щодо догляду за діабетичною стопою.

Хронічна хвороба нирок

1. Рекомендовано 1 раз на рік оцінювати показник екскреції альбумінів із сечею (співвідношення альбуміну до креатиніну в сечі) та швидкість клубочкової фільтрації у пацієнтів із цукровим діабетом 1-го типу тривалістю ≥5 років, у всіх осіб із цукровим діабетом 2-го типу та у всіх пацієнтів, які мають супутню артеріальну гіпертензію.
2. Необхідно оптимізувати контроль глікемії у пацієнтів із цукровим діабетом для зниження ризику виникнення або сповільнення прогресування хронічної хвороби нирок.
3. Пацієнтам із цукровим діабетом 2-го типу та хронічною хворобою нирок рекомендовано призначати інгібітори натрійзалежного котранспортеру глюкози 2-го типу та агоністи рецепторів глюкагоноподібного пептиду-1, оскільки ці препарати знижують ризик прогресування хронічної хвороби нирок та серцево-судинних захворювань.
4. Необхідно оптимізувати контроль артеріального тиску у хворих на цукровий діабет для зниження ризику виникнення чи сповільнення прогресування хронічної хвороби нирок.
5. Особам із хронічною хворобою нирок, які не перебувають на діалізі, рекомендовано споживати білок у дозі 0,8 г/кг маси тіла на добу. Пацієнтам, які перебувають на діалізі, слід споживати їжу, що містить вищий рівень білка.
6. Призначення інгібіторів ангіотензинперетворювального ферменту або блокаторів рецепторів ангіотензину ІІ рекомендоване невагітним пацієнткам із цукровим діабетом та супутньою артеріальною гіпертензією, в яких визначається помірно підвищене співвідношення альбуміну до креатиніну в сечі (30–299 мг/г креатиніну).
7. Призначення інгібіторів ангіотензинперетворювального ферменту або блокаторів рецепторів ангіотензину ІІ обов’язково рекомендовано пацієнтам із підвищеним співвідношенням альбуміну до креатиніну в сечі (≥300 мг/г креатиніну) та/чи зі швидкістю клубочкової фільтрації <60 мл/хв/1,73 м².
8. У пацієнтів, які приймають інгібітори ангіотензинперетворювального ферменту, блокатори рецепторів ангіотензину ІІ або діуретики, необхідно контролювати рівень креатиніну та калію в сироватці крові.
9. Якщо у пацієнтів із цукровим діабетом артеріальний тиск, співвідношення альбуміну до креатиніну в сечі (<30 мг/г креатиніну) та швидкість клубочкової фільтрації в межах норми, не рекомендовано призначати інгібітори ангіотензинперетворювального ферменту та блокатори рецепторів ангіотензину ІІ.
10. Необхідно діагностувати можливі ускладнення хронічної хвороби нирок у пацієнтів зі швидкістю клубочкової фільтрації <60 мл/хв/1,73 м².
11. Необхідно оцінити можливість призначення замісної ниркової терапії пацієнтам зі швидкістю клубочкової фільтрації <30 мл/хв/1,73 м².
12. Хронічна хвороба нирок діагностується за наявності підвищеної екскреції альбумінів із сечею (альбумінурії), зниженій швидкості клубочкової фільтрації чи інших проявів уражень нирок. У таблиці представлені критерії стадій хронічної хвороби нирок та залежний від них напрямок лікування.

13. При застосуванні метформіну пацієнтами із цукровим діабетом рекомендовано контролювати швидкість клубочкової фільтрації.
14. Призначення метформіну пацієнтам зі швидкістю клубочкової фільтрації <30 мл/хв/1,73 м² протипоказане.
15. Необхідно оцінити переваги та ризики від продовження застосування метформіну у хворих зі швидкістю клубочкової фільтрації <45 мл/хв/1,73 м². Тому не рекомендовано вперше призначати метформін пацієнтам зі швидкістю клубочкової фільтрації 45 мл/хв/1,73 м².
16. Комбінація інгібіторів ангіотензинперетворювального ферменту та антагоністів рецепторів ангіотензину ІІ не рекомендована у зв’язку з розвитком побічних ефектів (гіперкаліємія та/чи гостре пошкодження нирок).
17. Направлення до лікаря-нефролога необхідне за наявності:
    • невизначеності щодо етіології хронічної хвороби нирок;
    • труднощів у лікуванні (супутня анемія, вторинний гіперпаратиреоз, метаболічні захворювання кісток, резистентна артеріальна гіпертензія або електролітні порушення);
    • 4-ї стадії хронічної хвороби нирок (швидкість клубочкової фільтрації <30 мл/хв/1,73 м²);
    • потреб в обговоренні замісної ниркової терапії при термінальній стадії ниркової недостатності.

Діабетична ретинопатія

1. Фактори, які підвищують ризик виникнення діабетичної ретинопатії у хворих на цукровий діабет:
   • тривалість цукрового діабету;
   • хронічна гіперглікемія;
   • діабетична нефропатія;
   • артеріальна гіпертензія;
   • дисліпідемія.
2. Необхідно оптимізувати контроль глікемії для зниження ризику виникнення або сповільнення прогресування діабетичної ретинопатії.
3. Необхідно оптимізувати контроль артеріального тиску та ліпопротеїнів у сироватці крові для зниження ризику виникнення або сповільнення прогресування діабетичної ретинопатії.
4. У дорослих із цукровим діабетом 1-го типу офтальмолог або оптометрист повинен провести первинне розширене та всебічне обстеження зору впродовж 5 років після дебюту захворювання.
5. Пацієнти з цукровим діабетом 2-го типу потребують початкового розширеного та всебічного обстеження зору офтальмологом або оптометристом під час встановлення діагнозу.
6. Якщо не виявлено ознак діабетичної ретинопатії при одному або декількох щорічних обстеженнях та рівень глікемії добре контролюється, то повторне обстеження зору можна розглядати кожні 1–2 роки.
7. При виявленні діабетичної ретинопатії будь-якого ступеня тяжкості подальші розширені огляди сітківки рекомендовано проводити офтальмологом або оптометристом принаймні 1 раз на рік.
8. Якщо діабетична ретинопатія прогресує, то обстеження зору необхідно проводити частіше.
9. Жінки із цукровим діабетом 1-го чи 2-го типу, які планують завагітніти або вже вагітні, повинні проконсультуватися щодо ризику виникнення та/чи прогресування діабетичної ретинопатії.
10. Обстеження зору рекомендовано проводити до вагітності або у І триместр вагітності, якщо у хворої раніше був діагностований цукровий діабет 1-го чи 2-го типу. Надалі повторне обстеження зору необхідно проводити кожен триместр вагітності та протягом року після пологів згідно зі ступенем тяжкості діабетичної ретинопатії.
11. Рекомендовано невідкладно направити пацієнта з макулярним набряком, тяжкою непроліферативною діабетичною ретинопатією (яка надалі переходить у проліферативну діабетичну ретинопатію) або з проліферативною діабетичною ретинопатією до офтальмолога.
12. Проведення панретинальної лазерної фотокоагуляційної терапії знижує ризик втрати зору у хворих на проліферативну діабетичну ретинопатію та в деяких випадках у пацієнтів із непроліферативною діабетичною ретинопатією тяжкого ступеня.
13. Інтравітреальні ін’єкції ранібізумабу (інгібітор судинного ендотеліального фактора росту) знижують ризик втрату зору у пацієнтів із проліферативною діабетичною ретинопатією. Ці ін’єкції показані при діабетичному макулярному набряку, який уражає ділянку під фовеальним центром.
14. Наявність у хворого діабетичної ретинопатії не є протипоказанням до призначення ацетилсаліцилової кислоти, оскільки цей лікарський засіб не підвищує ризику виникнення крововиливів у сітківку.

Діабетична нейропатія

Діабетична нейропатія є діагнозом виключення, оскільки пацієнти з цукровим діабетом також можуть мати недіабетичні нейропатії, що піддаються лікуванню. У всіх пацієнтів з цукровим діабетом та діабетичною периферичною нейропатією необхідно враховувати інші причини нейропатії: вживання алкоголю, хіміотерапія, дефіцит вітаміну В₁₂, гіпотиреоз, захворювання нирок, злоякісні новоутворення, інфекції, спадкові нейропатії та васкуліти. До 50% хворих із діабетичною периферичною нейропатією можуть не мати симптомів. Найпоширеніші ранні симптоми діабетичної периферичної нейропатії — біль та дизестезія (неприємні відчуття печіння та поколювання). Також можливе відчуття оніміння та зниження чутливості, що є фактором ризику виникнення діабетичної стопи. Якщо у хворих на цукровий діабет завчасно не діагностувати діабетичну периферичну нейропатію та якщо у них не здійснюється профілактичний догляд за нижніми кінцівками, ці пацієнти піддаються високому ризику травмування нечутливих ділянок нижніх кінцівок.

Виявлення і терапія при діабетичній вегетативній нейропатії зумовлюють зменшення вираженості симптомів, наслідків та поліпшення якості життя. Клінічні прояви діабетичної вегетативної нейропатії охоплюють нечутливість пацієнта до розвитку гіпоглікемії, тахікардію у спокої, ортостатичну гіпотензію, гастропарез, порушення частоти дефекації чи мимовільну дефекацію, еректильну дисфункцію, нейрогенний сечовий міхур та підвищену чи знижену пітливість.

1. Усі пацієнти повинні бути обстежені на наявність діабетичної периферичної нейропатії, починаючи з моменту діагностування цукрового діабету 2-го типу, через 5 років після встановлення діагнозу цукрового діабету 1-го типу та надалі щорічно.
2. Діагностування дистальної симетричної полінейропатії повинно охоплювати ретельний збір анамнезу та оцінку температурної або тактильної чутливості та вібраційної чутливості. Хворі на цукровий діабет повинні 1 раз на рік проходити монофіламентний тест для визначення ризику утворення виразок та подальших ампутацій нижніх кінцівок.
3. У пацієнтів з мікросудинними ускладненнями рекомендовано 1 раз на рік оцінювати симптоми та ознаки вегетативної нейропатії.
4. Необхідно оптимізувати контроль глікемії для запобігання виникненню чи затримки розвитку діабетичної нейропатії у пацієнтів з цукровим діабетом 1-го типу та для сповільнення прогресування діабетичної нейропатії у хворих на цукровий діабет 2-го типу.
5. Рекомендовано діагностувати та лікувати пацієнтів, щоб зменшити вираженість болю, який має зв’язок із діабетичною периферичною нейропатією, купірувати симптоми вегетативної нейропатії та поліпшити якість життя.
6. Як початкові фармакологічні лікарські засоби для лікування за наявності нейропатичного болю у пацієнтів із цукровим діабетом рекомендовано призначити прегабалін, дулоксетин або габапентин.
7. Нейропатичний біль може бути інтенсивним та знижувати якість життя, обмежувати рухливість і спричиняти розвиток депресії та соціальної дисфункції. Не існує переконливих доказів щодо підтримки контролю глікемії чи модифікації способу життя як терапії за наявності нейропатичного болю у хворих на предіабет або цукровий діабет, тому існує потреба у призначенні таких лікарських засобів, як прегабалін, дулоксетин, габапентин, тапентадол.

Догляд за діабетичною стопою

1. Необхідно проводити комплексну оцінку стану нижніх кінцівок, принаймні 1 раз на рік для визначення факторів ризику розвитку виразки нижніх кінцівок та подальших ампутацій.
2. Пацієнтам, які мають ознаки зниження чутливості нижніх кінцівок або виразки чи ампутації нижніх кінцівок в анамнезі, необхідно проводити огляд при кожному зверненні хворого до лікаря.
3. За наявності в анамнезі даних щодо виразки нижніх кінцівок, стопи Шарко, проведеної ампутації, ангіопластики, куріння, діабетичної ретинопатії та захворювань нирок необхідно оцінити симптоми нейропатії (біль, печіння, оніміння) та патологій судин (підвищене відчуття втоми ніг, кульгавість).
4. Обстеження повинно охоплювати огляд шкіри, оцінку деформації стопи, проведення неврологічної оцінки та оцінки стану судин (пульсація судин нижніх кінцівок).
5. У пацієнтів із симптомами кульгавості або сповільненою/відсутньою пульсацією судин нижніх кінцівок необхідно визначити кісточково-плечовий індекс для подальшого оцінювання стану судин.
6. Міждисциплінарний підхід рекомендований для осіб, які мають виразки нижніх кінцівок або високий ризик їх розвитку (наприклад пацієнтам, що перебувають на діалізі, мають в анамнезі стопу Шарко, виразки нижніх кінцівок або проведені ампутації).
7. Забезпечити проведення загального профілактичного навчання щодо догляду за нижніми кінцівками для всіх пацієнтів з цукровим діабетом.
8. Пацієнтам з високим ризиком розвитку цукрового діабету, тяжкою нейропатією, деформаціями стоп або проведеними ампутаціями в анамнезі рекомендовано носити спеціальне терапевтичне взуття.
9. Особам, які мають нейропатію або ознаки підвищеного підошовного тиску (наприклад еритема, мозолі), необхідно носити спеціальне взуття для ходьби або спортивне взуття, яке знижує тиск на ступні та перерозподіляє тиск.
10. Люди з кістковими деформаціями (наприклад викривлення пальців ніг) мають потребу в широкому або глибокому взутті. Застосування спеціального терапевтичного взуття приводить до зниження ризику виникнення виразок на нижніх кінцівках.

Зверніть увагу на оновлені рекомендації ADA 2019 р. з лікування та діагностики цукрового діабету.

Долучайтеся до нас у Viber-спільноті, Telegram-каналі, Instagram, на сторінці Facebook, а також Twitter, щоб першими отримувати найсвіжіші та найактуальніші новини зі світу медицини.

• American Diabetes Association (2019) Microvascular Complications and Foot Care: Standards of Medical Care in Diabetes-2019. Diabetes Care,  42(Suppl. 1): S124–S138.

Катерина Давіденко