Цукровий діабет і серцево-судинні захворювання: рекомендації ADA 2019

Атеросклеротичні серцево-судинні захворювання охоплюють ішемічну хворобу серця, цереброваскулярні захворювання та патології периферичних артерій. Результати нещодавніх досліджень свідчать, що частота госпіталізованих хворих із серцевою недостатністю у 2 рази вища у пацієнтів з цукровим діабетом (ЦД) порівняно з пацієнтами без ЦД. Фахівці Американської діабетичної асоціації  (American Diabetes Association) у січні 2019 р. опублікували на своєму офіційному ресурсі оновлені рекомендації щодо ведення хворих з усіма формами ЦД. У цьому матеріалі висвітлюється діагностика і терапія пацієнтів саме із ЦД та супутньою серцево-судинною патологією.

Хворим на ЦД рекомендовано 1 раз на рік оцінювати фактори ризику розвитку серцево-судинних захворювань:

• збільшена маса тіла;
• артеріальна гіпертензія;
• дисліпідемія;
• куріння;
• хронічна хвороба нирок, альбумінурія;
• обтяжений сімейний анамнез щодо ішемічної хвороби серця.

Калькулятор ризику розвитку атеросклеротичних серцево-судинних захворювань

Калькулятор ризику розвитку атеросклеротичних серцево-судинних захворювань (Atherosclerotic cardiovascular disease Risk Estimator Plus) створений Американською колегією кардіологів (American College of Cardiology) та Американською асоціацією серця (American Heart Association) для визначення 10-річного ризику розвитку атеросклеротичних серцево-судинних захворювань. Цей інструмент оцінює такі дані хворого: вік, стать, расова приналежність, рівень артеріального тиску, показники загального холестерину, ліпопротеїнів низької та високої щільності в сироватці крові, ЦД в анамнезі, стаж куріння, застосування антигіпертензивних препаратів, статинів та ацетилсаліцилової кислоти. 10-річний ризик розвитку атеросклеротичних серцево-судинних захворювань поділяється на:

• низький ризик (<5%);
• пограничний ризик (5–7,4%);
• проміжний ризик (7,5%–19,9%);
• високий ризик (≥20%).

Цільовий артеріальний тиск

1. Артеріальний тиск слід вимірювати під час кожного звернення пацієнта до лікаря. У хворих на артеріальну гіпертензію необхідно підтверджувати показники артеріального тиску за допомогою багаторазового вимірювання. Усім пацієнтам із ЦД та супутньою артеріальною гіпертензією рекомендовано амбулаторно контролювати артеріальний тиск.
2. Цільовий показник артеріального тиску <130/80 мм рт. ст. рекомендований для хворих на ЦД, із супутньою артеріальною гіпертензією та тих, які мають >15% 10-річного ризику розвитку атеросклеротичних серцево-судинних захворювань.
3. Цільовий рівень артеріального тиску <140/90 мм рт. ст. рекомендований для пацієнтів із ЦД і супутньою артеріальною гіпертензією та тих, у яких 10-річний ризик розвитку атеросклеротичних серцево-судинних захворювань становить <15%.
4. Для вагітних, які мають ЦД і ранню (до вагітності) артеріальну гіпертензію та отримують антигіпертензивні препарати, рекомендований цільовий рівень артеріального тиску становить 120–160/80–105 мм рт. ст.

Корекція артеріального тиску

5. Для пацієнтів з артеріальним тиском >120/80 мм рт. ст. розглянути модифікацію способу життя, що охоплює зменшення маси тіла, корекцію режиму харчування (зниження споживання натрію, калію та алкоголю) та підвищення фізичної активності.
6. Пацієнтам з артеріальним тиском ≥140/90 мм рт. ст. рекомендована модифікація способу життя та призначення одного антигіпертензивного препарату для досягнення цільового рівня артеріального тиску.
7. Пацієнти з артеріальним тиском ≥160/100 мм рт. ст. потребують модифікації способу життя та призначення двох антигіпертензивних засобів.
8. Для лікування хворих на ЦД та артеріальну гіпертензію рекомендовані такі групи препаратів:
   • інгібітори ангіотензинперетворювального ферменту;
   • блокатори рецепторів ангіотензину ІІ;
   • тіазидоподібні діуретики;
   • блокатори кальцієвих каналів дигідропіридинового ряду.
9. Не слід призначати комбінації інгібіторів ангіотензинперетворювального ферменту з блокаторами рецепторів ангіотензину ІІ та комбінації інгібіторів ангіотензинперетворювального ферменту або блокаторів рецепторів ангіотензину ІІ з прямими інгібіторами реніну.
10. Інгібітори ангіотензинперетворювального ферменту або блокатори рецепторів ангіотензину ІІ — лікарські засоби першої лінії для лікування пацієнтів із ЦД, супутньою артеріальною гіпертензією та зі співвідношенням альбуміну до креатиніну в сечі ≥300 мг/г, або 30–299 мг/добу креатиніну в сироватці крові.
11. У хворих, яким призначений інгібітор ангіотензинперетворювального ферменту, блокатор рецепторів ангіотензину ІІ або діуретик, необхідно контролювати 1 раз на рік показник креатиніну, калію в сироватці крові, швидкість клубочкової фільтрації.
12. Пацієнтам із ЦД та артеріальною гіпертензією, які не можуть досягти цільового рівня артеріального тиску при застосуванні трьох груп антигіпертензивних препаратів (включаючи діуретики), рекомендовано розглянути призначення антагоністів мінералокортикоїдних рецепторів.

Ліпідний профіль

1. Для покращення ліпідного профілю та зниження ризику розвитку атеросклеротичних серцево-судинних захворювань у пацієнтів із ЦД рекомендовано:
   • модифікацію способу життя з акцентом на зменшення маси тіла (за необхідності);
   • середземноморську дієту;
   • зменшення споживання жирів і трансферів;
   • збільшення в раціоні омега-3-поліненасичених жирних кислот, в’язких харчових волокон, рослинних станолів і стеролів;
   • підвищення фізичної активності.
2. Ліпідний профіль необхідно коригувати у пацієнтів із ЦД, в яких визначили підвищений рівень тригліцеридів у сироватці крові (≥150 мг/дл (1,7 ммоль/л)) та/або знижений показник ліпопротеїдів високої щільності в сироватці крові (<40 мг/дл (1,0 ммоль/л) для чоловіків, <50 мг/дл (1,3 ммоль/л) — для жінок).
3. Пацієнту з ЦД рекомендовано визначати ліпідний профіль кожні 5 років, якщо його вік становить <40 років або він не застосовує гіполіпідемічних засобів та не потребує додаткового визначення показників ліпідного профілю.
4. Додатково визначати ліпідний профіль у пацієнтів необхідно при призначенні гіполіпідемічних препаратів, через 4–12 тиж після початку прийому або зміни дози лікарських засобів та надалі 1 раз на рік для контролю відповіді (реакції) хворого на призначену терапію.

Терапія статинами

5. Призначати статини необхідно пацієнтам із ЦД та супутнім атеросклеротичним серцево-судинним захворюванням або з високим 10-річним ризиком розвитку атеросклеротичних серцево-судинних захворювань (>20%).
6. Пацієнтам із ЦД та віком <40 років, які мають додаткові фактори ризику розвитку атеросклеротичних серцево-судинних захворювань, необхідно розглянути призначення статинів помірної інтенсивності та модифікацію способу життя.
7. Пацієнтам із ЦД та віком ≥40 років, які не мають атеросклеротичних серцево-судинних захворювань, розглянути призначення статинів помірної інтенсивності з модифікацією способу життя.
8. Пацієнтам із ЦД, у яких визначають декілька факторів ризику розвитку атеросклеротичних серцево-судинних захворювань, необхідно розглянути призначення статинів високої інтенсивності. В таблиці наведені лікарські засоби помірної та високої інтенсивності групи статинів.

9. Якщо показник ліпопротеїнів низької щільності ≥70 мг/дл у сироватці крові у пацієнтів із ЦД та супутнім атеросклеротичним серцево-судинним захворюванням, рекомендовано призначити додаткову терапію, яка знижує рівень ліпопротеїнів низької щільності (езетиміб або інгібітори пропротеїнконвертази субтилізину/кексину 9-го типу).
10. Комбінована терапія (статини та фібрати) не покращує самопочуття пацієнтів із атеросклеротичними серцево-судинними захворюваннями, тому і не рекомендована.
11. Призначення статинів вагітним протипоказано.
12. Застосування комбінованої терапії (статини/нікотинова кислота) неефективне порівняно з монотерапією статинів у осіб із атеросклеротичними серцево-судинними захворюваннями. Також комбінована терапія може підвищити ризик виникнення інсульту.

Призначення антиагрегантів пацієнтам із ЦД

1. Пацієнтам із ЦД та атеросклеротичними серцево-судинними захворюваннями рекомендоване застосування ацетилсаліцилової кислоти (75–162 мг/добу) для вторинної профілактики.
2. Якщо хворий має алергію на ацетилсаліцилову кислоту, рекомендовано призначити клопідогрель (75 мг/добу).
3. Застосування подвійної антитромбоцитарної терапії (з низькими дозами ацетилсаліцилової кислоти та інгібітора P2Y12-рецепторів тромбоцитів) доцільне протягом року у хворих після виникнення гострого коронарного синдрому.
4. У пацієнтів із ЦД з високим ризиком розвитку атеросклеротичних серцево-судинних захворювань необхідно розглянути призначення ацетилсаліцилової кислоти (75–162 мг/добу) для первинної профілактики.

Серцево-судинні захворювання

1. Проведення діагностики для виявлення ішемічної хвороби серця рекомендовано у пацієнтів, які мають будь-яку з нижченаведених ознак:
   • атипові кардіальні симптоми (наприклад незрозуміла задишка, дискомфорт у грудях);
   • ознаки або симптоми, пов’язані з патологією судин (транзиторні ішемічні атаки, переміжна кульгавість, патологія периферичних артерій);
   • зміни на електрокардіограмі (наприклад патологічні зубці Q).
2. Розглянути призначення інгібіторів ангіотензинперетворювального ферменту або блокаторів рецепторів ангіотензину ІІ хворому зі встановленим атеросклеротичним серцево-судинним захворюванням для зниження ризику розвитку іншої серцево-судинної патології.
3. Пацієнтам із перенесеним інфарктом міокарда необхідно продовжити застосування блокаторів β-адренорецепторів протягом не менше 2 років.
4. Пацієнтам із ЦД 2-го типу та стабільною серцевою недостатністю рекомендовано призначити метформін, якщо швидкість клубочкової фільтрації >30 мл/хв. Але цей препарат не можна призначати хворим у нестабільному стані або пацієнтам із застійною серцевою недостатністю.
5. Пацієнтам із ЦД 2-го типу та супутнім атеросклеротичним серцево-судинним захворюванням рекомендовано призначити інгібітори натрійзалежного котранспортеру глюкози 2-го типу або агоністи рецептора глюкагоноподібного пептиду-1.
6. Пацієнтам із ЦД 2-го типу, атеросклеротичним серцево-судинним захворюванням та високим ризиком виникнення серцевої недостатності рекомендовано призначити інгібітори натрійзалежного котранспортеру глюкози 2-го типу.

Обов’язково зверніть увагу на оновлені рекомендації ADA 2019 р. з лікування та діагностики цукрового діабету.

Долучайтеся до нас у Viber-спільноті, Telegram-каналі, Instagram, на сторінці Facebook, а також Twitter, щоб першими отримувати найсвіжіші та найактуальніші новини зі світу медицини.

• American Diabetes Association (2019) Cardiovascular Disease and Risk Management: Standards of Medical Care in Diabetes – Diabetes Care, 42 (Suppl. 1): S103–S123.
• Lloyd-Jones D.M., Braun L.T., Ndumele C.E. et al. (2019) Use of Risk Assessment Tools to Guide Decision-Making in the Primary Prevention of Atherosclerotic Cardiovascular Disease: A Special Report From the American Heart Association and American College of Cardiology. J. Am. Coll. Cardiol., 73(24): 3153–3167.

Катерина Давіденко