Підгострий тиреоїдит: чи це насправді він?

Як діагностувати підгострий тиреоїдит?

Підгострий тиреоїдит, також відомий як тиреоїдит де Кервена,чи гранулематозний тиреоїдит, є запальним захворюванням, ймовірно, вірусного походження. Сприйнятливість до захворювання пов’язана з появою певних типів лейкоцитарних антигенів людини, які можуть впливати на перебіг захворювання. Поширеність підгострого тиреоїдиту найвища серед жінок середнього віку, близько 75–80% випадків цього захворювання становлять особи жіночої статі.

Протягом кількох десятиліть діагностика підгострого тиреоїдиту базувалася на наявності больового синдрому при збільшенні щитовидної залози (зазвичай біль іррадіює у вуха, нижню щелепу і верхню ділянку грудної клітки) або у разі підвищення чутливості щитовидної залози при пальпації та значного прискорення швидкості осідання еритроцитів (ШОЕ), причому ці два параметри розглядалися як основні діагностичні критерії. Крім того, все частіше описуються випадки підгострого тиреоїдиту з безбольовим синдромом. У деяких пацієнтів відсутність больового синдрому не виключає діагнозу підгострого тиреоїдиту в тому разі, якщо інші критерії підтверджують це захворювання.

Вважається, що для підтвердження діагнозу мають бути наявні два основних та будь-які два додаткових критерії. Додаткові критерії: зниження йодонакопичувальної здатності, наявність транзиторного тиреотоксикозу, лихоманка, типова для підгострого тиреоїдиту картина при проведенні ультразвукового дослідження (УЗД) та тонкоголкової аспіраційної пункційної біопсії (ТАПБ), низький рівень антитиреоїдних антитіл у крові. Але останнім часом у >25% пацієнтів виявлено підвищення рівня антитиреоїдних антитіл, тому цей критерій суперечливий. Але врахування лише цих діагностичних критеріїв може призводити до встановлення неправильного діагнозу та лікування. Однак набагато небезпечнішою є ситуація, коли взято до уваги як основні критерії підгострого тиреоїдиту, так і два додаткові (крім ТАПБ), а помилковий діагноз підгострого тиреоїдиту значно затримує лікування онкологічного захворювання, яке може клінічно імітувати підгострий тиреоїдит. Вкрай небезпечною є ситуація, якщо діагноз підгострого тиреоїдиту помилково встановлюють на підставі інших критеріїв, ніж результати УЗД і ТАПБ, що призводить до несвоєчасної діагностики злоякісних пухлин із несприятливим прогнозом. Основний діагностичний критерій в таких випадках не враховується, адже захворювання можна підтвердити за наявності багатоядерних гігантських клітин за результатами ТАПБ.

Дослідники з Меморіального госпіталю польських матерів (Polish Mother’s Memorial Hospital) представили п’ять випадків захворювання та огляд літератури, які свідчать про те, що критерії діагностики підгострого тиреоїдиту повинні включати УЗД, а в більшості випадків — також ТАПБ. Стаття опублікована в журналі «BMC Endocrine Disorders» в серпні 2019 р.

Огляд п’яти унікальних випадків захворювань щитовидної залози

Дослідники представили п’ять випадків захворювань із типовими симптомами підгострого тиреоїдиту. Хоча симптоми цих пацієнтів нагадували клініку підгострого тиреоїдиту, але остаточно у кожного діагностовано анапластичний рак або метастатичні пухлини щитовидної залози. Внаслідок проведення неповноцінної діагностики справжній діагноз був відкладений і стан хворих помилково розцінювався як прояви підгострого тиреоїдиту.

Пацієнт 1. Помилковий діагноз «підгострий тиреоїдит» як прояв метастазів недрібноклітинного раку легені

В амбулаторію звернувся пацієнт віком 60 років, курець зі стажем, який скаржився на виражений біль, що іррадіював у ліве вухо та у грудну клітину, і набряк шиї зліва. На шиї визначалося твердої консистенції болюче новоутворення близько 6 см у діаметрі. Пацієнт заперечував будь-які інші симптоми, включаючи лихоманку і задишку. Лише на підставі наявності больового синдрому і підвищеного рівня ШОЕ до 84 мм/год лікарями внутрішньої медицини встановлено діагноз підгострого тиреоїдиту. Ні УЗД, ні інші додаткові діагностичні процедури не проводилися. Було розпочато лікування нестероїдним протизапальним препаратом (НПЗП), але не досягнуто поліпшення самопочуття хворого. Таким чином, через 3 тиж пацієнт потрапив до відділення швидкої допомоги. Лабораторні результати пацієнта 1 представлені в таблиці.

Тут і далі: АТТГ — антитіла до тиреоглобуліну; АТПО — антитіла до тиреопероксидази; СРБ — С-реактивний білок; АТ-р-ТТГ — антитіла до рецепторів тиреотропного гормону; ТТГ — тиреотропний гормон; T4 віл. — вільний тироксин; T3 віл. — вільний трийодтиронін; «–» — не виявлено.

У госпіталі пацієнту провели УЗД, за результатом якого не виявили змін у правій частці щитовидної залози, в той час як ліва частка була значно збільшена (44×61×100 мм) з численними ділянками кальцифікації та майже повністю заповнена гетерогенною пухлиною (44×55×70 мм) зі зниженою васкуляризацією. Пухлина інфільтрувала сусідні тканини та поверхневі м’язи шиї, що мало вигляд гіпоехогенних ділянок, які виявляються при підгострому тиреоїдиті. Патологічних змін у лімфатичних вузлах при проведенні УЗД не виявлено. Цитологічний висновок на основі проведеної ТАПБ — недрібноклітинний рак легені. За результатами комп’ютерної томографії (КТ) органів грудної клітки та шиї виявили великого розміру новоутворення щитовидної залози з видимим здавленням і зміщенням трахеї, а також численні пухлини розміром до 35 мм в обох легенях (швидше за все метастази), без чіткого очевидного первинного ураження. Пацієнт був направлений в онкологічну клініку, де підтвердили, що пухлина щитовидної залози є метастазом недрібноклітинного раку легені, пацієнту було призначено проведення променевої терапії. Тим часом хворий почав відчувати задишку і помер через 2 міс після встановлення правильного діагнозу. Початковий діагноз підгострого тиреоїдиту затримав лікування приблизно на 1 міс, що є фатальною тратою часу в разі недрібноклітинного раку легені.

Пацієнт 2. Виражений біль, лихоманка та набряк як симптоми анапластичного раку щитовидної залози

Чоловік 45-річного віку, який тривалий час курить, протягом 2 тиж скаржився на виражений біль та набряк у ділянці щитовидної залози. Він також повідомив про підвищення температури тіла (до 39 °C), зменшення маси тіла і захриплість голосу. Лікар загальної практики спочатку діагностував у пацієнта підгострий тиреоїдит на основі больового синдрому, лихоманки, високого рівня ШОЕ і призначив для лікування НПЗП. Однак незважаючи на терапію, через кілька днів пацієнт відчув рецидив сильного больового синдрому і був направлений до лікарні. При госпіталізації рівень ШОЕ становив 93 мм/год і були наявні ознаки тиреотоксикозу, що дійсно могло свідчити про прояви підгострого тиреоїдиту. Лабораторні результати пацієнта 2 представлені в таблиці. При огляді шиї виявлена твердої консистенції болюча пухлина, розміром близько 7 см. За результатами УЗД виявили дещо збільшену праву і значно збільшену ліву частку щитовидної залози (65×57×101 мм) з переважанням гетерогенної пухлини (55×50×72 мм), з численними кальцифікатами і заповненим гетерогенною рідиною простором, відповідним абсцесу зі зниженою васкуляризацією. Майже вся структура паренхіми лівої частки щитовидної залози гіпоехогенна, без явно видимої капсули, з ознаками інфільтрації навколишніх тканин шиї. Результат ТАПБ підтвердив наявність абсцесу і після застосування антибактеріальної терапії концентрація вільного тироксину (T4 віл.) у крові поступово нормалізувалася. За допомогою КТ шиї виявлено великого розміру новоутворення щитовидної залози з видимим здавленням і зміщенням трахеї та інфільтрацією навколишніх структур. На КТ-зображеннях органів грудної клітки в обох легенях були наявні численні зміни, що відповідали діагнозу карциноматозного лімфангіїту. Пацієнт був направлений у хірургічне відділення, лише до 20 мм тканини пухлини видалено для звільнення трахеї; повна операція була неможлива у зв’язку з вираженим ступенем інфільтрації і твердою консистенцією новоутворення. Підтверджено діагноз анапластичного раку щитовидної залози. Пацієнт помер через кілька місяців після встановлення діагнозу.

Пацієнт 3. Своєчасна діагностика продовжує тривалість життя

До лікарні поступила жінка віком 71 рік зі скаргами на швидке зростання пухлини в ділянці щитовидної залози. Раніше їй діагностували хворобу Грейвса і призначили лікування радіоактивним йодом (¹³¹I). Спочатку пацієнтка заперечувала будь-які інші симптоми, включаючи лихоманку і задишку. Близько 2 тиж до цього вона була проконсультована лікарем загальної практики, діагноз підгострого тиреоїдиту встановлено на основі болісного щільної консистенції новоутворення в ділянці щитовидної залози, підвищеного рівня СРБ і низького рівня ТТГ у сироватці крові. Було призначене лікування НПЗП і хвору направили до лікарні. Пацієнтка не з’явилася в лікарню відразу, а чекала ефекту терапії протягом 2 тиж. При госпіталізації рівень ШОЕ становив 94 мм/год, а рівень ТТГ — 0,02 мкОД/мл, що могло б свідчити про перебіг підгострого тиреоїдиту. Лабораторні результати пацієнтки 3 також представлені в таблиці. У хворої виявили великого розміру вузловий зоб із декількома гіпоехогенними вузлами. Справа на шиї при огляді відзначали патологічні зміни у лімфатичних вузлах, що викликало підозру щодо злоякісності. Результати ТАПБ підтвердили діагноз анапластичної карциноми щитовидної залози. Водночас пацієнтка повідомила про труднощі при ковтанні й була направлена в хірургічне відділення для проведення оперативного втручання. Виконання тотальної тиреоїдектомії було неможливим у зв’язку з інфільтрацією всіх сусідніх структур, включаючи м’язи, кровоносні судини, трахею і стравохід. Тільки частина пухлини була видалена для звільнення трахеї та стравоходу. Пацієнтка померла через кілька місяців.

Пацієнт 4. Проведення УЗД має бути обов’язковим при виявленні будь-яких новоутворень у ділянці шиї

В амбулаторію звернулася жінка віком 73 роки зі скаргами на збільшення і болючість у ділянці щитовидної залози. На основі результатів лабораторного дослідження виявили ознаки гіпертиреозу і розпочали лікування метимазолом. Хоча підгострий тиреоїдит підозрювався у зв’язку з наявністю типових симптомів і на основі результатів лабораторних досліджень, пацієнтці не було проведено УЗД та не призначено лікування глюкокортикоїдами або НПЗП. При госпіталізації у хворої виявили злегка болючий, твердої консистенції вузловий зоб в ділянці щитовидної залози. Рівень ШОЕ становив 39 мм/год, рівень ТТГ — 8,4 мкОД/мл на фоні прийому 10 мг метимазолу щодня. Інші лабораторні результати пацієнтки 4 представлено в таблиці. Результати УЗД і КТ свідчать про великий розмір вузлового зобу з двома неоднорідними вузлами в лівій частці та однією великого розміру кістою у правій частці. Опис цитологічного дослідження після проведення ТАПБ відповідає діагнозу анапластичного раку щитовидної залози. На КТ-зображенні наявні патологічні зміни у лімфатичних вузлах. Пацієнтка була направлена у хірургічне відділення для проведення оперативного втручання. Тотальна тиреоїдектомія була неможлива у зв’язку з поширенням інфільтрації на сусідні тканини. Детальні дані щодо хірургічного втручання відсутні. У цьому випадку правильний діагноз встановлено із запізненням, пацієнтка через кілька місяців померла.

Пацієнт 5. Мікрокальцифікації завжди відсутні на УЗ-картині при підгострому тиреоїдиті

У 80-річної жінки виявили болюче твердої консистенції новоутворення в правій частці щитовидної залози, що швидко збільшувалось у розмірах. Рівень ШОЕ становив 38 мм/год, спочатку підозрювали діагноз підгострого тиреоїдиту. Інші лабораторні результати пацієнтки 5, отримані після госпіталізації, представлені в таблиці. При проведенні УЗД виявлено пухлину розміром 40×40×57 мм у правій частці щитовидної залози, гіпоехогенна з розмитими краями і кількома мікрокальцифікаціями. Наявність мікрокальцифікацій була першою ознакою злоякісності. Опис цитологічного дослідження після проведення ТАПБ відповідає діагнозу анапластичного раку щитовидної залози. Пацієнтка була направлена в хірургічне відділення для проведення оперативного втручання, але операція виявилася тільки паліативною у зв’язку з надмірним залученням лімфатичних вузлів і прилеглих структур. Подальше прогресування захворювання було дуже динамічним і, незважаючи на лікування, пацієнтка померла через кілька місяців.

Своєчасна діагностика дозволяє вибрати найкраще лікування, що значно подовжує тривалість життя

Типовими симптомами підгострого тиреоїдиту є біль у шиї і болючість при пальпації щитовидної залози, які супроводжуються значним підвищенням рівня ШОЕ. Уражена частина щитовидної залози зазвичай збільшена і має тверду консистенцію. Запалення щитовидної залози викликає руйнування фолікулів і викид гормонів у кров, що, у свою чергу, призводить до підвищення рівня вільних тиреоїдних гормонів і зниження рівня ТТГ. Пошкодження фолікулярних клітин призводить до порушення транспорту йоду та зниження йодонакопичувальної здатності в уражених частках щитовидної залози.

Однак існують також інші причини розвитку больового синдрому в ділянці щитовидної залози, включаючи первинні швидкозростаючі або вторинні метастазуючі пухлини щитовидної залози. Швидке збільшення тканин щитовидної залози викликає болісне розтягнення капсули. Дуже агресивні пухлини швидко інфільтрують навколишні тканини, в тому числі м’язи шиї, що також викликає біль, як і при підгострому тиреоїдиті. Ці пухлини, як і запалення щитовидної залози при підгострому тиреоїдиті, також мають тверду консистенцію. Швидко зростаючі первинні карциноми щитовидної залози характеризуються бурхливим перебігом захворювання, а несвоєчасна діагностика, навіть на тиждень-два, може різко скоротити тривалість і погіршити якість життя пацієнтів. Метастази в щитовидній залозі також можуть швидко рости, розтягуючи капсулу й інфільтруючи навколишні тканини, що призводить до виникнення больового синдрому в шиї. Абсцес щитовидної залози важко відрізнити від підгострого тиреоїдиту і слід пам’ятати, що він є дуже рідкісним станом. Усі вищезазначені причини розвитку больового синдрому при збільшенні щитовидної залози супроводжуються значним підвищенням рівня ШОЕ в результаті прогресування онкологічного захворювання. Хороша відповідь на лікування глюкокортикоїдами не може служити маркером наявності підгострого тиреоїдиту, оскільки поліпшення симптомів спостерігалося в більшості випадків навіть при первинних та вторинних злоякісних пухлинах щитовидної залози.

Представлені у публікації випадки чітко свідчать на те, що первинні пухлини щитовидної залози з несприятливим прогнозом, зокрема анапластичний рак, можуть бути клінічно подібні до проявів підгострого тиреоїдиту. Типові симптоми включають біль у шиї, що іррадіює у вухо, нижню щелепу та/чи грудну клітку, та підвищення рівня ШОЕ. Диференційовані види раку щитовидної залози прогресують значно повільніше, ніж анапластичні, а також рідко дають інфільтрацію навколишніх тканин шиї і зазвичай не проявляються суттєвим підвищенням рівня ШОЕ.

За даними сучасної літератури, найпоширенішим злоякісним новоутворенням, що метастазує в щитовидну залозу, є нирково-клітинний рак (48,1%), колоректальний рак (10,4%), рак легені (8,3%), карцинома молочної залози (7,8%) і саркома (4,0%). Результати деяких досліджень свідчать про те, що метастази в щитовидній залозі частіше виявляють у жінок, ніж у чоловіків. У більшості випадків діагноз первинного раку встановлюють за багато місяців до виявлення метастазів у щитовидній залозі. Приблизно у 20% випадків діагноз первинної пухлини та її метастазування в щитовидну залозу встановлюють одночасно. У дуже рідкісних випадках, наприклад у пацієнта 1, метастазування є першим симптомом раку на пізній стадії. Щитовидна залоза — надзвичайно рідкісне місце метастазування недрібноклітинного раку легені, адже найпоширенішими є головний мозок, кістки, печінка, надниркові залози, контралатеральна легеня і віддалені лімфатичні вузли. Інші ділянки визначаються як рідкісні, оскільки вони охоплюють <5% усіх метастазів.

Симптоми амілоїдозу щитовидної залози можуть бути схожі на прояви підгострого тиреоїдиту і також проявлятися болісним збільшенням щитовидної залози, прискоренням ШОЕ, зниженням йодонакопичувальної здатності та хорошою відповіддю на лікування глюкокортикоїдами. Слід завжди пам’ятати, що диференційна діагностика захворювань, що наводять на думку про підгострий тиреоїдит, також повинна включати амілоїдоз.

Іноді первинні та вторинні злоякісні пухлини щитовидної залози маскуються під тиреоїдит де Кервена

Ґрунтуючись на цьому досвіді та огляді літератури, автори стверджують, що УЗД щитовидної залози має бути обов’язково включено до основних критеріїв діагностики підгострого тиреоїдиту разом із проведенням ТАПБ. Адже єдиним методом диференціації злоякісних процесів у щитовидній залозі від підгострого тиреоїдиту в описаних хворих було УЗД щитовидної залози.

Беручи до уваги вищевикладені спостереження, дослідники пропонують такі критерії для діагностики підгострого тиреоїдиту:

1. Підвищення рівня ШОЕ або СРБ у крові.
2. Наявність гіпоехогенної ділянки з розмитими межами і зниженою васкуляризацією при проведенні УЗД.
3. Проведення ТАПБ для підтвердження діагнозу підгострого тиреоїдиту або принаймні для виключення злоякісного процесу.
4. Додаткові критерії включають: >
5. а) значний набряк у ділянці щитовидної залози;
6. б) біль у щитовидній залозі;
7. в) підвищення рівня Т4 віл. і зниження рівня ТТГ у крові;
8. г) зниження йодонакопичувальної здатності.

Для якісної діагностики підгострого тиреоїдиту слід брати до уваги результати перших трьох критеріїв і хоча б одного з додаткових. УЗД має бути обов’язковим методом для обстеження кожного пацієнта з підозрою на підгострий тиреоїдит. А вирішальним діагностичним методом має бути проведення ТАПБ, особливо за наявності сумнівів після проведення УЗД. На думку дослідників, пріоритетною метою методу ТАПБ є виключення злоякісного процесу, який імітує прояви підгострого тиреоїдиту. Слід завжди пам’ятати, що діагноз підгострого тиреоїдиту має бути встановлений тільки після виключення злоякісного процесу в щитовидній залозі. Адже лише правильний діагноз дозволяє продовжити тривалість життя пацієнта зі злоякісною пухлиною.

Долучайтеся до нас у Viber-спільноті, Telegram-каналі, Instagram, на сторінці Facebook, а також Twitter, щоб першими отримувати найсвіжіші та найактуальніші новини зі світу медицини.

• Stasiak M., Michalak R., Lewinski A. (2019) Thyroid primary and metastatic malignant tumours of poor prognosis may mimic subacute thyroiditis — time to change the diagnostic criteria: case reports and a review of the literature. BMC Endocr. Disord., 19(1): 86.

Маріамі Шургая