Виразка діабетичної стопи: який антибіотик обрати?

Цукровий діабет — це порушення обміну речовин, що характеризується гіперглікемією, яка виникає внаслідок порушення секреції або чутливості тканин організму до інсуліну. Виразка стопи при цукровому діабеті — відкрита рана, яка виникає приблизно у 15% пацієнтів і зазвичай розташована на підошовній поверхні стопи. Виразки стопи є ускладненням неконтрольованого цукрового діабету і проявом симптому діабетичної стопи.

Виразки стопи при цукровому діабеті підвищують рівень смертності та є причиною двох третин усіх нетравматичних ампутацій у всьому світі, погіршуючи цим якість життя пацієнтів. Знання мікробного складу виразок може поліпшити догляд та лікування пацієнтів.

Виразка стопи має полімікробну етіологію, яка включає як аеробні, так і анаеробні мікроорганізми. Багато дослідників наголошують на наявності змішаної інфекції у виразках стопи. Деякі з аеробних бактерій, пов’язаних з інфекцією діабетичної стопи, включають Staphylococcus aureus, S. saprophyticus, S. epididermis, Streptococcus pyogenes, S. mutans, Pseudomonas aeruginosa, Bacillus subtilis, рід Proteus, Escherichia coli і Klebsiella pneumoniae. Анаеробні бактерії представлені частіше за все видами Peptostreptococcus, Anaerobic streptococci, Bacteroides fragilis і Clostridium.

Особливості діагностики та фактори ризику при діабетичній стопі

Діагностика виразкових уражень стопи при цукровому діабеті ґрунтується на поєднанні таких ознак, як еритема навколо ураження, місцевий біль та підвищення температури шкіри, наявність гною, набряк та ущільнення тканин. Факторами ризику є середній або похилий вік, діабетична нейропатія, інфекції, куріння, поганий глікемічний контроль, виразки шкіри нижніх кінцівок або ампутації в анамнезі, ішемія дрібних і великих кровоносних судин.

Інфекція діабетичної стопи може бути поверхневою або глибокою. Глибока інфекція уражає м’язи, кістки, поверхневу фасцію нижньої кінцівки, суглоби та має різні прояви — від целюліту до вологої гангрени. Якщо виразка стопи перейде в останню стадію, пацієнтові пропонується лікування у вигляді ампутації.

Класифікація інфекції діабетичної стопи залежно від симптомів: I ступінь — без об’єктивних і суб’єктивних симптомів інфекції; виразки II ступеня мають ураження на шкірі без системного запалення та без ураження глибоких тканин, але з наявністю будь-яких двох ознак: еритема >0,5–2 см навколо виразки, локальне ущільнення тканини, набряк, болісність, підвищення температури шкіри, біль або гнійні виділення; виразки III ступеня мають еритему >2,0 см з інфекцією, що уражає глибші структури, ніж шкіра і підшкірні тканини, має прояв остеомієліту, септичного артриту або глибокого абсцесу; виразки IV ступеня мають системну запальну реакцію, відповідають принаймні двом наступним ознакам: температура тіла >38 °C, пульс >90 уд./хв, PaCO₂ <32 мм рт. ст., лейкоцити >12 000/мкл або <4000/мкл, або ≥10% у формі незрілих (паличкоядерні).

У 2016 р. у дослідженні, проведеному в Калькутті, Індія, вчені повідомили, що виразки IV ступеня у хворих з цукровим діабетом зазвичай інфіковані двома і більше бактеріями, включаючи ESBL (extended-spectrum beta-lactamases producing — бета-лактамази розширеного спектра), Klebsiella, Staphylococcus aureus (MRSA — Methicillin-resistant Staphylococcus aureus — метицилінрезистентний золотистий стафілокок) тощо.

У випадках, коли з’явилися виразки стопи, можна уникнути розповсюдження інфекції, підтримуючи якісну гігієну навколо виразки стопи і покриваючи гнійні ураження водонепроникною пов’язкою. Інфекції діабетичної стопи, як правило, неадекватно лікуються, а також існує потреба у дослідженні бактерій, що інфікують виразки, та їх чутливості до антибіотиків, що може поліпшити лікування пацієнта та знизити частоту ампутації.

Дослідження збудників виразок діабетичної стопи

Протягом 6 міс 2017 р. у муніципалітеті Калабар, Нігерія, вчені проводили дослідження з метою охарактеризувати аеробні бактерії, пов’язані з утворенням виразок стопи, визначити антибіотикорезистентність до часто застосовуваних антибіотиків й оцінити тяжкість діабетичної стопи серед пацієнтів у різних місцевостях. Досліджувана популяція — 50 пацієнтів з цукровим діабетом та виразкою стопи IV ступеня, більшість хворих мали виразки на обох ногах. Усі учасники перебували на стаціонарному лікуванні. Це проспективне дослідження було розроблено для виділення збудника, проведення тесту на чутливість до антибіотиків, пов’язаних з діабетичними виразками стопи. Результати дослідження були опубліковані в лютому 2019 р. в журналі «Biomedical Dermatology».

Досліджуваними антибіотиками були еритроміцин 15 мкг, цефтазидим 30 мкг, цефтріаксон 30 мкг, комбінація амоксициліну і клавуланової кислоти 30 мкг, офлоксацин 5 мкг, левофлоксацин 5 мкг, гентаміцин 10 мкг, ампіцилін 10 мкг, комбінація сульфаметоксазолу і триметоприму 25 мкг.

Чутливість до антибіотиків при лікуванні діабетичної стопи

Грампозитивні бактерії показали вищу чутливість до еритроміцину (67,7%) і комбінації амоксициліну та клавуланової кислоти (61,2%). Грамнегативні бактерії були чутливіші до ципрофлоксацину (80,4–100%), цефуроксиму (25,0–66,7%) та амоксициліну + клавуланової кислоти (50,0–64,7%). Вони виявили високу резистентність до ампіциліну (76,5–84,6%), сульфаметоксазолу + триметоприму (41,2–84,6%) та гентаміцину (58,3–75,0%).

З 50 залучених осіб 19 (38,1%) були чоловіками, а 31 (62,0%) — жінками із середнім віком 55,4±10,1 року і мінімальним віком 40,0 років. Дослідження зафіксувало 100% інфекції серед пацієнтів, з яких у 70,0% випадках виявили поєднання інфекцій. Усього було отримано 97 бактерій у 50 осіб, що становило в середньому 1,94 вида інфекцій на кожного хворого. Найбільш поширеним серед бактерій був Staphylococcus aureus (32,9%), найменш поширеним — Klebsiella pneumoniae (20,4%). У жінок було більше інфікувань (62,9%), ніж у чоловіків (37,1). Еритроміцин був найбільш ефективним антибіотиком (65,6%) проти S. aureus, тоді як грамнегативні бактерії були більш чутливі до амоксициліну + клавуланової кислоти (87,5%) і ципрофлоксацину (75,0%).)

Тести на чутливість до антибіотиків поліпшують якість лікування

Дослідження зафіксувало 100% інфекційних уражень виразок стопи у хворих на цукровий діабет. Усі пацієнти мали виразки IV ступеня. Інфекційні ураження шкіри були мономікробними й полімікробними, тому потребують моніторингу стійкості до антибіотиків. Це дослідження показало домінування грамнегативних бактерій. Найкращим варіантом для лікування хворих на цукровий діабет із виразково-некротичними ураженнями стопи є проведення тесту на чутливість до антибіотиків до початку призначення антибіотикотерапії.

Долучайтеся до нас у Viber-спільноті, Telegram-каналі, Instagram, на сторінці Facebook, а також Twitter, щоб першими отримувати найсвіжіші та найактуальніші новини зі світу медицини.

Ogba O.M., Nsan E., Eyam E.S. (2019) Aerobic bacteria associated with diabetic foot ulcers and their susceptibility pattern. Biomedical Dermatology, Feb. 1, 3: 1.

Маріамі Шургая