Общие сведения о заболевании: гепатит А
Гепатит А, одна из разновидностей вирусного инфекционного заболевания печени, имеющего алиментарный путь передачи. Вирус гепатита обладает чрезвычайной устойчивостью во внешней среде к химическим и физическим факторам, характеризуясь при этом высокой пенетрантностью и вирулентностью. Развитие заболевания наблюдается практически у 100% инфицированных. Сложность проблемы усугубляется длительностью инкубационного периода, до месяца с момента заражения, высокой контагиозностью и быстрой распространенностью очага инфекции с угрозой развития эпидемии. Длительное сохранение вируса в воде создает серьезную угрозу массового заражения.
Заболевание протекает тяжело. Особую тревогу вызывают новорожденные и дети до года, а также лица преклонного возраста. Риск летального исхода при гепатите А составляет 0,1–0,3% у детей и подростков, 2,1% — у лиц моложе 40 лет и резко возрастает с увеличением возраста.
Единственным действенным способом снижения инфицирования и заболеваемости может быть создание напряженного иммунитета путем вакцинирования. Проведение вакцинации может значительно снизить заболеваемость среди контактных лиц, а также эффективно для профилактики заболеваемости у лиц, совершающих поездку или направляющихся на работу в страны с высокой распространенностью заболевания.
Возможности применения профилактических вакцин
Активная вакцинация либо же увеличение пассивного иммунитета при введении иммуноглобулина группе контактировавших в первые 2 нед является высокоэффективным средством профилактики развития заболевания у непривитых. Вакцинация непривитых людей, отправляющихся в страны с высоким риском распространения гепатита А, также рассматривается как эффективный метод профилактики развития заболевания. Рабочая группа Консультативного комитета по практике иммунизации (ACIP), проведя всестороннее изучение имеющихся сведений по применению вакцин от гепатита А с целью профилактики развития заболевания среди контактной группы, а также лиц, отправляющихся в страны, неблагополучные по эпидемиологическому состоянию, и находящегося в зоне риска декретированного контингента, представила обновленные рекомендации по вакцинации. При этом ACIP подчеркивает, что применение вакцины для профилактики заболевания гепатитом А является доказанным высокоэффективным методом предупреждения развития заболевания, обеспечивающим индукцию активного иммунитета, большую продолжительность защиты, простоту введения и высокую эффективность при посещении опасных регионов. Основные положения данных рекомендаций приведены в настоящей статье и кратко в виде таблиц ниже и пояснений. Полнотекстовая версия опубликована в издании «Еженедельный отчет о заболеваемости и смертности» («MMWR Morbidity Mortality Weekly Report») в ноябре 2018 г.
Рекомендации в таблицах с кратким комментарием
Ниже приведены особенности использования вакцины против гепатита А с краткими комментариями к таблицам.
Особенности применения вакцины у контактной группы
Для всех невакцинированных лиц в возрасте ≥12 мес, независимо от группы риска, для профилактики развития гепатита в контактной группе показана вакцинация. Назначение иммуноглобулина дополнительно рассматривается в зависимости от обстоятельств. Лица, имевшие недавний контакт с заболевшим, должны быть вакцинированы как можно раньше, но не позже 2 нед от момента контакта (табл. 1).
Младенцы в возрасте до 12 мес и лица, которым вакцина противопоказана. Младенцы в возрасте до 12 мес и лица, которым вакцина противопоказана (лица, у которых после дозы вакцины HepA возникла опасная для жизни аллергическая реакция или у которых была сильная аллергия на любой компонент этой вакцины), должны получать иммуноглобулин (0,1 мл/кг) вместо вакцины как можно раньше (в течение 2 нед). Все вакцинации, необходимые по графику прививок, могут быть возобновлены не ранее чем через 3 мес.
Иммунокомпетентные лица в возрасте ≥12 мес. Лица в возрасте ≥12 мес, которые подвергались воздействию вируса гепатита А (hepatitis A virus — HAV) в течение последних 14 дней и ранее не завершили серию двухдозных вакцинаций, должны быть однократно вакцинированы как можно скорее. Дополнительно может использоваться иммуноглобулин у лиц после 40 лет, у лиц ослабленных, имеющих хронические заболевания печени и не завершившие вакцинацию. Введение вакцины и иммуноглобулина проводят в разные анатомические зоны (табл. 2).
Для создания долгосрочного иммунитета серию вакцинации против гепатита А следует завершить второй дозой по крайней мере через 6 мес после первой дозы. Однако вторая доза не является необходимой для контактной группы. Вторую дозу не следует вводить раньше чем через 6 мес после первой дозы, независимо от риска развития гепатита.
В дополнение к вакцине против гепатита А введение иммуноглобулина следует рассматривать для постконтактной профилактики заболевания у лиц с особыми факторами риска инфицирования или повышенным риском осложнений в случае воздействия заражения (табл. 3).
| Индикация/возрастная группа | Категории риска/состояние здоровья | Вакцина против гепатита А | Иммуноглобулин — доза |
|---|---|---|---|
| Профилактика контактной группы | |||
| <12 мес | Здоровые | Нет | 0,1 мл/кг* |
| 12 мес–40 лет | Здоровые | 1 доза | |
| >40 лет | Здоровые | 1 доза | 0,1 мл/кг§ |
| ≥12 мес | Иммунодефицит или заболевание печени | 1 доза | 0,1 мл/кг¶ |
| ≥12 мес | Введение вакцины противопоказано** | Нет | 0,1 мл/кг |
| Предупреждение развития заболевания при инфицировани膆 | |||
| <6 мес | Здоровые | Нет | 0,1–0,2 мл/к㧧 |
| 6–11 мес | Здоровые | 1 дозබ | Никто |
| 12 мес–40 лет | Здоровые | 1 доза*** | Никто |
| >40 лет | Здоровые | 1 доза*** | 0,1–0,2 мл/к㧧, ††† |
| Все возрастные группы | Иммунодефицит или хроническое заболевание печени | 1 доза*** | 0,1–0,2 мл/к㧧, ††† |
| >6 мес | Лица, которые решили не получать вакцину или которым вакцина противопоказана** | Нет | 0,1–0,2 мл/к㧧 |
*Вакцина против кори, эпидемического паротита и краснухи не должна назначаться в течение как минимум 3 мес после получения иммуноглобулина.
**Опасная для жизни аллергическая реакция на предыдущую дозу вакцины против гепатита А (HAV) или аллергия на любой компонент вакцины.
***Для лиц, ранее не вакцинированных вакциной против гепатита А (HepA), назначьте дозу, как только будет рассмотрен вопрос о поездке, и выполните серию в соответствии с обычным графиком.
†Вторая доза не требуется для постконтактной профилактики; однако для долгосрочного иммунитета серию вакцинации против гепатита А следует завершить второй дозой по крайней мере через 6 мес после первой дозы.
††Введение иммуноглобулина следует рассматривать перед поездкой для лиц с особыми факторами риска инфицирования HAV или повышенным риском осложнений в случае воздействия HAV.
†††Может вводиться с учетом риска инфицирования.
§Оценка риска необходима для определения показаний к введению иммуноглобулина. Вакцину и иммуноглобулин вводить одновременно следует в различные анатомические участки.
§§0,1 мл/кг — для поездок до 1 мес; 0,2 мл/кг — для поездок до 2 мес; 0,2 мл/кг каждые 2 мес — для поездок продолжительностью ≥2 мес.
¶Вакцину и иммуноглобулин следует вводить одновременно в различные анатомические области.
¶¶Эта доза не должна учитываться в рутинной серии из 2 доз, которую следует начинать в возрасте 12 мес.
| Вакцина | Торговая марка (производитель) | Возрастная группа, лет | Дозировка | Способ введения | График введения | Дополнительная вакцинация |
|---|---|---|---|---|---|---|
| Инактивированная вакцина от HAV | Havrix (GlaxoSmithKline)) | 1–18 | 0,5 мл (720 ELU) | в/м | 6–12 мес | Нет |
| ≥19 | 1 мл (1,440 ELU) | в/м | 6–12 мес | Нет | ||
| Инактивированная вакцина от HAV | Vaqta (Merck and Co.) | 1–18 | 0,5 мл (25 U) | в/м | 6–18 мес | Нет |
| ≥19 | 1мл (50 U) | в/м | 6–18 мес | Нет | ||
| Комбинированная вакцина А+В | Twinrix (GlaxoSmithKline)* | ≥18 базовый | 1 мл (720 ELU HAV + 20 мкг HBsAg | в/м | 0, 1, 6 мес | Нет |
| ≥18 ускоренный | 1 мл (720 ELU HAV + 20 мкг HBsAg) | в/м | 0, 7, 21–30 дней | 12 мес |
| Сепень риска | Категория риска | Пример |
|---|---|---|
| Повышенный риск заражения HAV | Тесные контакты лиц с инфекцией HAV* | Бытовые контакты
Ухаживающие за больными Сексуальные контакты |
| Профессиональный риск | Лица, обслуживающие нечеловекообразных обезьян
Лица, работающие с материалом, содержащим HAV, в исследовательских лабораториях |
|
| Повышенный риск осложнений, связанных с HAV | Люди с ослабленным иммунитетом | Врожденный или приобретенный иммунодефицит
ВИЧ-инфекция Хроническая почечная недостаточность/хронический диализ Реципиенты после пересадки органов, костного мозга или стволовых клеток Лица с заболеваниями, требующими лечения иммунодепрессантами/биологическими препаратами (например ингибиторами фактора некроза опухоли альфа), длительно получающие кортикостероиды, лучевую терапию |
| Хронические заболевания печени |
Гепатит В Гепатит С Цирроз любой этиологии Алькогольное поражение печени Аутоиммунный гепатит Более чем в два раза повышение уровня трансаминаз (аланинаминотрансферазы и аспартатаминотрансферазы) в течение полугода |
Рекомендации по профилактике заражения при посещении эпидемиолочески неблагополучных мест
Младенцы в возрасте 6–11 мес. Вакцина против гепатита А должна назначаться детям в возрасте от 6 до 11 мес, выезжающим за пределы США (см. табл. 1). Доза, связанная с поездкой, для детей в возрасте 6–11 мес не должна учитываться при выполнении стандартной серии из 2 доз. Таким образом, серию вакцинации против гепатита следует начинать в возрасте 12 мес согласно обычному, соответствующему возрасту графику вакцинации.
Младенцы в возрасте до 6 мес и путешественники, которые решили не получать вакцину или которым вакцина противопоказана, должны получить однократную дозу иммуноглобулина перед поездкой. Если путешествие длится ≥2 мес, следует назначать повторную дозу иммуноглобулина из расчета 0,2 мл/кг каждые 2 мес.
Здоровые люди в возрасте от 12 мес до 40 лет, которые планируют поездку в район с высокой или промежуточной эндемичностью HAV и не получили вакцину против гепатита A, должны получить однократную дозу вакцины HepA, как только будет рассмотрен вопрос о поездке, и должны завершить серию из двух вакцинаций в соответствии с графиком.
Лица в возрасте >40 лет, лица с ослабленным иммунитетом и лица с хроническим заболеванием печени. Лица с хроническим заболеванием печени, а также взрослые в возрасте> 40 лет, лица с ослабленным иммунитетом и лица с другими хроническими заболеваниями, планирующие отъезд в район с высокой или промежуточной эндемичностью HAV в течение <2 нед, должны получить начальную дозу вакцины HepA, им также одновременно можно вводить иммуноглобулин в различные антомические области.
Подписывайтесь на наш Telegram-канал, Viber-сообщество, Instagram, страничку Facebook, а также Twitter, чтобы первыми получать самые свежие и актуальные новости из мира медицины.
- Nelson N.P., Link-Gelles R., Hofmeister M.G. (2018) Update: Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices for Use of Hepatitis A Vaccine for Postexposure Prophylaxis and for Preexposure Prophylaxis for International Travel. MMWR Morb. Mortal. Wkly Rep., 67(43): 1216–1220. doi: 10.15585/mmwr.mm6743a5
Александр Осадчий
