Рак толстой кишки. Неотложные состояния: непроходимость и перфорация

Обоснование

Непроходимость и перфорация при колоректальном раке — два наиболее серьезных осложнения, требующих особого внимания при выработке стратегии и тактики на этапе установления диагноза и принятия своевременного решения для оказания действенной помощи больным онкологического профиля. Вопрос максимального устранения злокачественного очага при этом необходимо выделять как приоритетный, несмотря на создавшуюся угрозу жизни пациента. Имеющиеся рекомендации относительно хирургической тактики при непроходимости левой половины толстого кишечника и его перфорации на фоне злокачественного процесса, а также терапии при распространении поражения в правой половине толстого кишечника и определения объема хирургического вмешательства претерпели значительные изменения и требуют обновления. Это прежде всего касается диагностики, хирургической тактики и разновидностей оперативного вмешательства.

Таким образом, цель представленного ниже документа состояла в том, чтобы обновить предыдущие рекомендации Всемирного общества по неотложной хирургии (World Society of Emergency Surgery — WSES) относительно принятия решения в экстренной ситуации у пациентов с толстокишечной непроходимостью либо при перфорации толстой кишки на фоне опухолевого процесса. При этом лечебно-диагностическая тактика, приведенная в обновленных рекомендациях, учитывает современные взгляды на лечение рака левой и правой половины толстого кишечника, выбор метода формирования анастомоза и критерии создания илеостомы, а также целесообразность применения кишечных стентов в ургентной ситуации.

Представленные рекомендации были обсуждены на согласительной конференции 4-го съезда WSES, состоявшейся в Кампинасе (Бразилия) в мае 2017 г. Ее основные положения опубликованы в «Международном журнале по неотложной хирургии» («World Journal of Emergency Surgery») под редакцией Микеле Писано (Michele Pisano, General Surgery Papa Giovanni XXII Hospital Bergamo, Bergamo, Italy) в 2018 г.

Актуальность

Колоректальный рак является третьим наиболее часто диагностируемым злокачественным новообразованием во всем мире и встречается с частотой около 1,4 млн новых случаев в год. Это третий по частоте распространности рак у мужчин (746 000 случаев, 10,0% от общего числа), второй — у женщин (614 000 случаев, 9,2% от общего числа) и четвертая причина смерти от рака в мире. На 2012 г. погибли более 700 000 человек от колоректального рака во всем мире. Частота колоректального рака варьируется в зависимости от географического региона: в Европе заболеваемость выше, чем в Северной Америке, за ней следуют Океания, Латинская Америка и Африка. В то же время на частоту распространенности колоректального рака влияет множество факторов: генетические мутации, характер питания, курение, соблюдение активного образа жизни и т.п.

В последнее время отмечается тенденция к омоложению колоректального рака (имеется в виду население моложе 50 лет), что предъявляет повышенные требования для организации раннего скрининга.

Осложненное течение заболевания толстого кишечника отмечается у 47% пациентов, при этом неотложные состояния развиваются у 7–40% из них (в среднем у 30% пациентов с карциномой толстого кишечника). Наиболее частая причина осложнений обусловлена развитием непроходимости толстого кишечника — 80%. В 15–30% это приводит к развитию критического состояния, требующего неотложной помощи. А еще в 20% развивается перфорация толстой кишки, пораженной опухолевым процессом, что также создает угрозу жизни пациенту. В 70% наблюдений перфорация формируется в области опухолевого очага и только в 30% — вне зоны опухолевого роста.

Наиболее распространенным участком формирования обструкции является сигмовидная кишка, при этом в 75% случаев опухоль находится на значительном расстоянии от селезеночного угла.

Все вышеперечисленное, включая и патоморфологические изменения толстого кишечника при развитии колоректального рака, создает серьезные трудности при оказании помощи пациентам онкологического профиля на фоне возникновения вторичных осложнений по отношению к основному процессу и требует скрупулезного анализа создавшейся ситуации при принятии решения о дальнейшей лечебной тактике.

Диагностика

1. Рекомендовано. Клиническая картина довольно вариабельна. Физикальные обследования малоинформативны, за исключением рака прямой кишки, когда пальцевое обследование может быть рекомендовано. В то же время лабораторные анализы неспецифичны. Таким образом, клиническая картина и данные лабораторных исследований имеют высокую изменчивость и низкую специфичность, поэтому необходимо в обязательном порядке проведение дополнительных диагностических инструментальных обследований, если позволяет ситуация. 3B (степень доказательства).

Непроходимость

Непроходимость толстого кишечника клинически может развиваться остро и постепенно (подостро), сопровождаясь метеоризмом и вздутием живота, коликоподобной болью, нарушением перистальтики кишечника, изредка — рвотой (которая более характерна для тонкокишечной непроходимости). В случае под­острого состояния клинической картине присуще постепенное развитие, при этом боль в животе локализуется в левом наружном квадранте живота. Среди наиболее частой клинической симптоматики отмечены раздутые кишечные петли газом (90%) или каловый завал (80,6%) либо вздутие живота (65,3%). Часто отмечается гиперперистальтика либо полное отсутствие перистальтических кишечных шумов с примесью крови в кале при дефекации. В лабораторных анализах выявляют электролитные нарушения, повышение уровня азота мочевины и метаболический алкалоз, развивающиеся вследствие рвоты или обезвоживания.

Перфорация

В случае перфорации опухоли, как правило, развивается ограниченный перитонит, в то время как перфорация непораженного участка кишки приводит к возникновению распространенного перитонита и септического шока. Это клинически проявляется развитием критического состояния, сопровождающегося лихорадкой, тахипное, тахикардией и коматозным состоянием. При этом симптомы раздражения брюшины определяются по всему животу либо на ограниченном участке. Кроме того, кишечные шумы не выслушиваются, что необходимо расценивать как серьезный прогностический признак. Лейкоцитоз, нейтрофилия, повышенные уровни амилазы и лактоацидоз служат дополнительным косвенным подтверждением развития перитонита и перфорации кишечника и обязательно должны подтверждаться проведением дополнительных инструментальных исследований. Предпочтение в данной ситуации имеют современные визуализирующие методики обследования: компьютерная томография брюшной полости, ультразвуковое исследование, рентгенография и фиброколоноскопия.

Несмотря на то что рентгенография брюшной полости с применением водорастворимого контраста позволяет получить при обследовании заключение о характере патологии с приемлемой чувствительностью и специфичностью, она значительно уступает по информативности компьютерной томографии брюшной полости. Преимущество компьютерной томографии неоспоримо, особенно в отношении верификации возможных осложнений, вызванных обструкцией раковой опухолью.

В ситуации, когда перфорация кишечника имеет высокую вероятность для подтверждения диагноза, предпочтение следует отдать прикроватному обследованию пациента и выполнению абдоминального ультразвукового обследования. Прикроватное ультразвуковое обследование брюшной полости обученным врачом или хирургом обладает повышенной чувствительностью и той же специфичностью, что и рентгенография брюшной полости; кроме того, ее проведение возможно у пациентов, находящихся в критическом состоянии.

Таким образом, в случае клинически подозреваемой обструкции или перфорации толстого кишечника первоочередной задачей является инструментальное ее подтверждение с использованием наиболее информативных методов обследования. Рентгенологический метод обследования брюшной полости должен рассматриваться как вариант наиболее простого и доступного в случае отсутствия компьютерной томографии, ответственного врача-эксперта, УЗИ-аппарата либо специалиста ультразвуковой диагностики.

NB!!! При наличии компьютерного томографа в больнице проведение рентгенологического обследования брюшной полости считается методикой устаревшей и малоинформативной!

2. Рекомендация: (a). В случае клинического подозрения на обструкцию толстой кишки компьютерная томография позволяет получить наиболее достоверное диагностическое подтверждение; ультразвуковое обследование менее информативно в этой ситуации, но более информативно и специфично по сравнению с рентгенографией брюшной полости. Если компьютерная томография недоступна, проведение рентгенографического обследования с использованием водорастворимого контраста рассматривается как альтернативный вариант обследования для идентификации места и характера препятствия. (б). В случае клинического подозрения на перфорацию компьютерная томография брюшной полости более информативна по сравнению с ультразвуковым исследованием, но предпочтительней рентгенологического обследования. 3B.

Диагностическая ценность колоноскопии невысока у пациентов с раком ободочной кишки с обструкцией из-за ограниченных возможностей в ургентной ситуации. Ее проведение целесообразно для уточнения гистологического характера опухоли и показано в ситуации, когда не предполагается экстренная хирургическая операция или эндоскопическое размещение стента.

3. Рекомендация 3B. У стабильных пациентов следует рассмотреть возможность прямой визуализации места обструкции толстой кишки при наличии колоноскопии. В этой ситуации необходимо выполнить биопсию, особенно если планируется установка саморасширяющегося кишечного стент-графта.

4. Рекомендация 3B. Несмотря на то что в подавляющем большинстве случаев наличие воздуха в брюшной полости является показанием к оперативному вмешательству, у пациентов, находящихся в стабильном состоянии, показано проведение компьютерной томографии брюшной полости. Это необходимо для установления причины и места перфорации. Если есть четкие признаки диффузного перитонита, КТ-обследование не должно задерживать соответствующее хирургическое вмешательство. Это также требует как можно более раннего участия хирурга.

NB!!! Несмотря на высокую клиническую значимость КТ-обследования, необходимо подчеркнуть, что оно не должно быть причиной задержек лечения, и не подвергать пациента лишней опасности.

5. Рекомендация 3B. Нет конкретных данных о возможных путях метастазирования у пациентов с колоректальным раком, развившихся и требующих неотложных мероприятий осложнениях, о том, какой диагностический подход лучше. Компьютерная томография брюшной полости считается в этой ситуации лучшим методом, и к нему следует прибегать для выявления подозрительных на злокачественные новообразования мест в брюшной полости. КТ-сканирование грудной клетки строго не рекомендуется.

Лечение

6. Рекомендация 2B. В случае развития диффузного перитонита на фоне осложненного рака толстого кишечника, вызванного перфорацией кишки, основным и приоритетным заданием является устранение источника септического состояния и предупреждение развития сепсиса. Рекомендуется безотлагательное комбинированное лечение.

Развитие разлитого перитонита, как правило, связано с перфорацией кишечной стенки. Риск летального исхода в этой ситуации довольно высок, поскольку это сопряжено с вероятностью развития септических осложнений и шока. В то же время перфорация кишки в зоне опухоли сопровождается развитием отграниченного перитонита и значительно меньшей летальностью. Так, летальность при отграниченном перитоните составляет 0–24%, а при разлитом — 19–65%. Несмотря на это, тяжесть перитонита при многофакторном анализе не является независимым фактором, влияющим на внутрибольничную смертность. Более того, она напрямую зависит от места перфорации и варьирует от 37 до 60%. Соответственно, более высока частота при перфорациях вне зоны опухоли.

7. Рекомендация IIIB. Резекция опухоли должна быть выполнена с целью получения лучших результатов лечения онкологической патологии.

• Перфорация места опухоли: формальная резекция с анастомозом или без него; с или без стомы.
• Перфорация проксимального к опухоли участка кишки: показана одновременная резекция опухоли и резекция зоны перфорации. В зависимости от условий, стенке толстой кишки может потребоваться выполнение субтотальной колэктомии.

NB!!! Хирург должен учитывать, что лишь у небольшой части пациентов возможно закрытие в последующем терминальной стомы. При этом поиск и удаление метастазов в ургентной ситуации мало влияет на стратегию лечения. Приоритетом является минимальный риск оперативного вмешательства.

Таким образом, в случае перфорации кишки в зоне опухоли показано:

• При перфорации правой половины толстой кишки выполняется правосторонняя колэктомия. В случае неблагоприятных общих или местных условий необходимо провести резекцию без анастомоза и терминальной илеостомии.
• При перфорации поперечной или левой половины ободочной кишки следует провести резекцию с анастомозом, с или без илеостомы. Операция Хартмана может быть проведена, если предполагается длительный период существования стомы.
• В случае перфорации кишки в зоне, свободной от опухоли (как правило, новообразование находится в левой половине толстой кишки, а перфорация — в слепой кишке), следует попытаться выполнить промежуточную колэктомию. Для снижения риска развития послеоперационной диареи резекция толстой кишки должна осуществляется на расстоянии не ближе 10 см от подвздошной кишки и 10 см — от переходной складки брюшины в дистальном отделе толстой кишки.

Решение в отношении сохранения кишечной непрерывности или выведения стомы остается за хирургом. Ориентиром безопасности того или иного хирургического приема могут быть следующие показатели: частота несостоятельности анастомоза при прямой резекции толстой кишки для ургентных состояний составляет 0,5–4,6%, соответственно, при плановых операциях — 0,5–1,4%; при левосторонней ургентной резекции — 3,5–30% и плановой — 5–10%.

Хирург, как правило, должен следовать принципам онкологической резекции, при этом учитывать сопутствующие заболевания, риск развития септических осложнений и снижение частоты послеоперационных осложнений для скорейшего проведения химиотерапии.

Тактика при непроходимости толстой кишки (обтурационной) левой половины: дистальная часть поперечной ободочной кишки до заднего прохода

Допустимы несколько вариантов хирургического лечения обтурационной непроходимости левой половины толстой кишки. Они приведены в таблице ниже.

8. Рекомендация 2B. Операция Хартмана должна быть предпочтительней простой колостомы, поскольку колостома, по-видимому, связана с более длительным общим пребыванием в больнице, не сопровождается снижением периоперационной летальности и требует в последующем дополнительных оперативных вмешательств.

Однако необходимо помнить: стома обеспечивает адекватную декомпрессию толстой кишки с минимальной хирургической травмой, снижает риск развития инфекционных осложнений при неподготовленной кишке, позволяет своевременно и в полном объеме проводить интенсивную терапию у тяжелых пациентов с целью подготовки к более радикальному вмешательству в безопасный период.

Процедура Хартмана или резекция с первичным анастомозом

9. Рекомендация 3B. Формирование первичного анастомоза после резекции участка пораженной кишечной стенки должно быть предпочтительным вариантом хирургического лечения неосложненной обтурационной непроходимости толстого кишечника (левой половины) на фоне злокачественного процесса в отсутствие других факторов риска. У пациентов группы высокого хирургического риска предпочтение необходимо отдавать операции Хартмана.

Операция Хартмана остается одной из наиболее распространенных процедур в экстренной хирургии левой половины толстой кишки. Она может быть более подходящим вариантом лечения для пациентов в критическом состоянии и с высоким риском развития неблагоприятных исходов, а также когда вмешательство выполняют по неотложным показаниям в неспециализированных хирургических отделениях.

При этом на сегодня имеется достаточное количество сообщений, согласно которым наличие кала (неподготовленная кишка) в кишечнике не влияет на частоту несостоятельности анастомоза, что предполагает более широкое использование прямых анастомозов.

Кишечный анастомоз: роль временной стомы

10. Рекомендация 4C. Нет доказательств, подтверждающих, что временная стома может снизить риск формирования несостоятельности анастомоза и связанных с этим серьезных осложнений.

Тотальная колэктомия или сегментарная резекция?

11. Рекомендация 2B. Если нет патологии слепой кишки или ее перфорации и признаков ишемии кишечной стенки либо сопутствующего опухолевого процесса в прямой кишке, предпочтение необходимо отдать субтотальной резекции, поскольку она более физиологична, сопровождается меньшим числом осложнений, более низкой летальностью и меньшим количеством кишечных расстройств по сравнению с тотальной колэктомией.

Интраоперационная ирригация толстой кишки или ручная декомпрессия?

12. Рекомендация 2B. Обе процедуры сопровождаются аналогичной смертностью и частотой осложнений. Единственное существенное различие заключается в том, что ручная декомпрессия занимает непродолжительное время и более проста для выполнения. Соответственно, любая процедура может быть выполнена в зависимости от опыта и предпочтения хирурга.

Кишечный анастомоз: возможности лапароскопии

13. Рекомендация 4C. Формирование межкишечного анастомоза в ургентной хирургии при обтурационной непроходимости левой половины толстой кишки не рекомендовано и может рассматриваться только для плановых операций и в специализированных центрах.

Декомпрессия кишечника с помощью зонда

14. Рекомендация 4C. Зондовая декомпрессия может быть допустима как альтернативный вариант для подготовки пациента к хирургическому вмешательству при обтурационной непроходимости кишечника у пациентов группы высокого риска.

Паллиативные вмешательства: имплантация саморасширяющихся металлических кишечных стентов или формирование колостомы

15. Рекомендация 1A. В учреждениях, которые имеют возможностью и опыт размещения стентов, следует отдать предпочтение данной методике, а не формированию колостомы. Это ускорит процесс выздоровления и повысит качество лечения. При этом уровень летальности одинаков для каждого из методов, но при стентировании меньше количество осложнений.

16. Рекомендация 3B. И только в случае возможного назначения для лечения бевацизумаба необходимо прибегнуть к альтернативным хирургическим методикам. Настоятельно рекомендуется привлечение онколога для консультации.

Мост для хирургии: стентирование перед планируемой операцией или экстренная хирургическая операции

17. Рекомендация 1A. Стентирование может рассматриваться как мост для предстоящего отсроченного хирургического лечения. При этом сопровождается лучшими непосредственными результатами лечения, нежели прямое хирургическое вмешательство. Несмотря на то что осложнения приблизительно одинаковы, их частота при стентировании значительно ниже.

18. Рекомендация 1B. Долгосрочные результаты кажутся сопоставимыми, но доказательств на этот счет нет. Поэтому стентирование в качестве моста для подготовки к последующему лечению нельзя считать операцией выбора при лечении обструктивной кишечной непроходимости, хотя в отдельных ситуациях это может быть обоснованной тактикой.

Экстраперитонеальный рак прямой кишки

19. Рекомендация 1A. Местно-распространенный рак прямой кишки требует мультимодального подхода при лечении, включая неоадъювантную химиолучевую терапию.

В случае острой обструкции следует избегать резекции первичной опухоли, а прибегнуть к формированию стомы и обеспечить правильный подбор и проведение соответствующего онкологического лечения. Поперечная колостома, по-видимому, является наилучшим вариантом, но можно рассмотреть другие способы. Стентирование не расценивается как возможный вариант лечения.

Необходимо помнить, что при выборе типа стомы (концевая или петлевая) и участка кишечника для формирования колостомы (поперечная ободочная или сигмовидная толстая кишка) требуется ее адаптация к индивидуальным особенностям пациента с учетом запланированного окончательного лечения.

Тактика при обтурации правой половины ободочной кишки

В этой ситуации возможны различные хирургические и нехирургические подходы для лечения обтурационной непроходимости правой половины ободочной кишки. Однако считается, что правосторонняя колэктомия с формированием первичного анастомоза является безопасной процедурой.

Основные виды хирургического вмешательства:

• резекция опухоли с формированием первичного анастомоза;
• резекция опухоли с формированием анастомоза и проксимальной стомы;
• резекция опухоли и выведение стомы;
• формирование стомы;
• формирование кишечного байпаса;
• эндоскопическое стентирование: как самостоятельное лечение (паллиативное) либо вариант подготовительного вмешательства.

20. Рекомендация 2B. В случае правостороннего рака толстой кишки, вызывающего острую обструкцию, предпочтительной является правосторонняя колэктомия с первичным анастомозом. Терминальная илеостома, связанная с толстой фистулой, представляет собой действенную альтернативу, если первичный анастомоз считается небезопасным.

21. Рекомендация 2B. При неоперабельной форме рака может быть выполнен анастомоз между терминальным отделом подвздошной и поперечной ободочной кишкой (внутренний обход); как альтернатива может быть сформирована петлевая илеостома. Декомпрессионная цекостома не показана!

22. Рекомендация 2B. Стентирование как мост к последующему лечению не показано! Данное вмешательство необходимо только у пациентов группы крайне высокого риска.

23. Рекомендация 3B. Стентирование может рассматриваться как вариант паллиативного вмешательства у неоперабельных пациентов в ургентной ситуации.

Пациенты, находящиеся в критическом состоянии

24. Рекомендация 2C. Пациенты с перфорацией или обструкцией толстой кишки на фоне колоректального рака считаются нестабильными, им требуется интенсивное лечение при наличии хотя бы одного из следующих показателей:

• рН <7,2;
• общая температура тела <35 °C;
• BE <–8
• лабораторные либо клинические данные, указывающие на коагулопатию;
• любые признаки сепсиса/септического шока, включая необходимость инотропной поддержки.

25. Рекомендация 2C. Диагностику повреждений следует начинать как можно скорее в строго рекомендованной последовательности после выведения пациента из критического состояния.

26. Рекомендация 2C. Если у пациента сохраняется состояние нестабильности, окончательное лечение может быть отложено.

Правосторонняя обтурация

Правостороннюю колэктомию с терминальной илеостомой следует считать процедурой выбора. Тяжелых и нестабильных пациентов следует рассматривать как кандидатов для илеостомии.

Перфорация правых отделов толстой кишки

Колэктомию с терминальной илеостомой следует рассматривать как операцию выбора.

Если планируется ведение пациента с открытым животом, стома не формируется.

Правосторонняя колэктомия с подвздошно-толстокишечным анастомозом может быть выполнена, если это не удлиняет время оперативного вмешательства при хорошей васкуляризации кишечника.

Левосторонняя перфорация

Операцию Хартмана следует расценивать как процедуру выбора. Если нужно рассмотреть открытый живот, то создание стомы должно быть отложено.

Подписывайтесь на наш Telegram-канал, Viber-сообщество, Instagram, страничку Facebook, а также Twitter, чтобы первыми получать самые свежие и актуальные новости из мира медицины.

• Pisano M., Zorcolo L., Merli C. et al. (2018) 2017 WSES guidelines on colon and rectal cancer emergencies: obstruction and perforation. World J. Emergency Surgery, 13: 36 (https://doi.org/10.1186/s13017-018-0192-3).

Александр Осадчий