Сахарный диабет: прогнозирование риска развития тяжелой гипогликемии

Сахарный диабет 2-го типа и связанные с ним осложнения являются серьезной проблемой общественного здравоохранения. Показано, что интенсивный гликемический контроль, направленный на снижение уровня гликозилированного гемоглобина в крови до почти нормального уровня, демонстрирует много преимуществ у пациентов с сахарным диабетом, включая снижение частоты развития микрососудистых и, возможно, макрососудистых осложнений. Однако остается проблематичным безопасное достижение этих целей при минимизации риска развития гипогликемии. Поэтому важной задачей является определение подходящего целевого уровня гликозилированного гемоглобина в крови для каждого пациента в зависимости от его возраста и наличия сопутствующих заболеваний, а далее — разработка стратегии лечения, которая позволит достичь целевых уровней гликозилированного гемоглобина при минимальном риске развития гипогликемии.

Гипогликемия может ограничивать возможности достижения целевых показателей у пациентов, применяющих инсулин или препараты сульфонилмочевины. Поскольку интенсификация антигипергликемической терапии ассоциирована с повышением частоты развития гипогликемии, ученые предполагают, что более щадящий гликемический контроль может оказывать обратный эффект. Предполагается, что тяжелая гипогликемия ассоциируется с более высокими показателями смертности, как свидетельствуют результаты исследования «Действия по контролю сердечно-сосудистого риска при диабете» (Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes — ACCORD), которое было прекращено раньше (медиана 3,7 года) из-за более высоких показателей смертности в группе интенсивного вмешательства, чем в группе стандартного лечения. Однако дальнейший анализ данных ACCORD не показал связи между тяжелой гипогликемией и смертностью, поскольку среди участников группы интенсивного менеджмента, которые перенесли тяжелую гипогликемию, выявлен более низкий риск летальности, чем у участников когорты стандартного лечения, также перенесших тяжелую гипогликемию.

Прогнозирование риска гипогликемии

В настоящее время отсутствует систематизированный метод прогнозирования долгосрочного риска развития тяжелой гипогликемии у пациентов с сахарным диабетом 2-го типа. Описано много клинических факторов риска, включая более старший возраст, продолжительность сахарного диабета, сопутствующие заболевания, интенсификацию гликемического контроля, текущую инсулинотерапию и ее длительность. Стоит отметить, что снижение уровня гликозилированного гемоглобина в крови не является явным фактором риска возникновения гипогликемии, поскольку она может развиваться при любой степени интенсивности гликемического контроля при сахарном диабете 2-го типа.

Цель и методы исследования

В связи с этим ученые Соединенных Штатов Америки провели исследование с целью разработки модели прогнозирования риска развития тяжелой гипогликемии у пациентов с сахарным диабетом 2-го типа, основываясь на данных исследования ACCORD. Результаты этой работы опубликованы 12 августа 2018 г. в разделе по исследованию сахарного диабета «Британского медицинского журнала» («BMJ Open Diabetes Research & Care»).

Выявлено, что участники как минимум с одним эпизодом тяжелой гипогликемии оказались в среднем на 2 года старше тех, кто не перенес гипогликемии. С более высокой частотой тяжелая гипогликемия развивалась у участниц женского пола; лиц афроамериканского происхождения; испытуемых с худшим образованием; лиц когорты более интенсивного гликемического контроля; участников, применявших антигипертензивную терапию; лиц с более продолжительным сахарным диабетом; лиц с более низким индексом массы тела и меньшей окружностью талии; испытуемых с более высоким уровнем систолического и более низким — диастолического артериального давления; пациентов с более высокими уровнями креатинина и гликозилированного гемоглобина в крови, а также соотношением альбумин/креатинин в моче. Отмечается, что ученые проанализировали влияние 41 потенциального фактора риска, в конечном счете выделив 17 таких, которые включили в модель прогнозирования риска после корригирования по всем переменным: интенсивность гликемического контроля, возраст, расовая принадлежность, образование, применение инсулина, применение антигипертензивной терапии, продолжительность сахарного диабета, анамнез по поводу гипогликемии за последнюю неделю, уровни систолического и диастолического артериального давления (независимо), окружность талии, уровень креатинина в крови, соотношение альбумин/креатинин в моче, применение неинсулиновых препаратов (сульфонилмочевины, бигуаниды, меглитиниды), применение ингибиторов 3-гидрокси-3-метилглютарил-кофермент А редуктазы (статины).

Отмечено, что наиболее влиятельными на риск развития тяжелой гипогликемии оказались интенсивность гликемического контроля, инсулинотерапия и антигипертензивная терапия. Применение инсулина и меглитинидов напрямую ассоциировано с тяжелой гипогликемией, а насчет препаратов сульфонилмочевины и бигуанидов отмечена обратная взаимосвязь. Впоследствие ученые разработали специальную шкалу оценки риска (рисунок). Баллы этой оценки варьируются от –16 до 53 и соответствуют прогнозируемому 5-летнему риску развития тяжелой гипогликемии, который колеблется в диапазоне 0,06–42,4%.

Рисунок. Шкала прогноза 5-летнего риска развития тяжелой гипогликемии (вероятность, %/баллы)

Исследователи распределили баллы следующим образом:

Интенсивный гликемический контроль (да — 9 баллов, нет — 0)
Возраст (≥70 лет — 5; 60–69 — 3; 50–59 — 2; 40–49 — 0).
Расовая принадлежность (афроамериканцы — 4, другие — 0).
Образование (колледж и выше — 0, ниже — 3).
Количество лет с момента установления диагноза «сахарный диабет» (≥20 — 4; 15–19,9 — 2; 5–14,9 — 1; 0–4,9 — 0).
Эпизод гипогликемии за последнюю неделю (да — 4, нет — 0).
Инсулинотерапия в настоящее время (да — 8, нет — 0).
Текущее применение препаратов сульфонилмочевины (нет — 0, да — –4).
Текущее применение бигуанидов (нет — 0, да — –4).
Текущее применение меглитинидов (да — 3, нет — 0).
Текущее применение статинов (нет — 0, да — –2).
Текущее применение антигипертензивной терапии (да — 7, нет — 0).
Систолическое артериальное давление (≥140 мм рт. ст. — 3; 130–139,9 — 2; <130 — 0).
Диастолическое артериальное давление (≥80 — –4; 70–79,9 — –2; <70 — 0).
Окружность талии (≥107 — –2; <107 — 0).
Уровень креатинина в сыворотке крови (≥0,08 — 2; <0,08 — 0).
Соотношение альбумин/креатинин в моче (>30 — 1, ≤30 — 0).

Например

70-летняя (5 баллов) афроамериканская (4 балла) женщина с образованием в колледже (0 баллов) и интенсивным гликемическим контролем (9 баллов) с помощью инсулина (8 баллов). У нее установлен диагноз «сахарный диабет» примерно 10 лет назад (1 балл) и был гипогликемический эпизод в течение недели перед консультацией (4 балла). Ее окружность талии составляет 76,2 см (0 баллов). Она не принимает антигипертензивные препараты (0 баллов). Уровень ее систолического артериального давления составляет 120 мм рт. ст. (0 баллов), а диастолического — 75 мм рт. ст. (–2 балла). Она не применяет меглитиниды (0 баллов) или бигуаниды (0 баллов), но она принимает статины (–2 пункта) и сульфонилмочевину (–4 балла). Ее соотношение альбумин/креатинин в моче находится в благоприятном диапазоне (0 баллов), но уровень ее креатинина в сыворотке крови >0,08 (2 балла). Ее общий балл составляет 25, следовательно, риск развития тяжелой гипогликемии — 4,1%.

50-летний (2 балла) латиноамериканец (0 баллов), не закончил средней школы (3 балла), стандартный гликемический контроль (0 баллов) без применения инсулина (0 баллов) или бигуанида (0 баллов), однако он применяет меглитиниды (3 балла) и препараты сульфонилмочевины (–4 балла). Диагноз «сахарный диабет» установлен 16 лет назад (2 балла). Отмечает эпизод гипогликемии за неделю до обращения (4 балла). В настоящее время он принимает антигипертензивные препараты (7 баллов). Уровень систолического артериального давления составляет 135 мм рт. ст. (2 балла), диастолического — 75 мм рт. ст. (–2 балла). Его показатели почек в норме. Общее количество баллов — 17, 5-летний риск — 1,8%.

В заключение исследователи акцентируют внимание на том, что созданная шкала прогнозирования 5-летнего риска развития тяжелой гипогликемии у пациентов с сахарным диабетом 2-го типа может дополнить процесс принятия решений относительно гликемического контроля, что может в целом изменить индивидуальный подход.

Chow L.S., Zmora R., Ma S. et al. (2018) Development of a model to predict 5-year risk of severe hypoglycemia in patients with type 2 diabetes. BMJ Open Diabetes Res. Care., 6(1): e000527.

Олег Мартышин