Сахарный диабет является одним из основных приоритетов в области здравоохранения в ХХІ веке, в том числе и по причине значительной глобальной смертности. Сахарный диабет признан значительным фактором риска развития сердечно-сосудистых заболеваний и ассоциированной летальности. Сахарный диабет 2-го типа требует приверженности здоровому питанию, физической активности и поддержанию нормальной массы тела, но краеугольным камнем менеджмента этого заболевания является применение пероральных противодиабетических препаратов, а также инсулина в случае гипергликемии.
Что гласят руководящие принципы?
Консенсус Американской диабетической ассоциации (American Diabetes Association — ADA) и Европейской ассоциации по изучению сахарного диабета (European Association for the Study of Diabetes — EASD) содержит рекомендации относительно целевых уровней гликированного гемоглобина в крови и акцентирует внимание на необходимости достижения этого показателя <7% (<53 ммоль/моль). Британское проспективное исследование сахарного диабета (UK Prospective Diabetes Study) показало, что снижение уровня гликированного гемоглобина в крови на каждый 1% связано со снижением риска развития клинически и статистически значимых осложнений. Выявлено, что после корригирования с учетом множественных потенциальных искажающих факторов рост уровня гликированного гемоглобина в крови на 1% ассоциирован с повышением риска развития первого крупного кардиоваскулярного события на 7%, смерти — на 12%, сердечной недостаточности — на 20%.
Отметим, что цель терапии для большинства пациентов с сахарным диабетом заключается в том, чтобы предотвратить развитие сердечно-сосудистых событий путем достижения устойчивого гликемического контроля. Важно понимать, что при этом выбор медикаментозной терапии, применяемой для достижения гликемических целей, должен индивидуализироваться и постоянно корригироваться для каждого пациента, поскольку сахарный диабет является неуклонно прогрессирующим заболеванием. Например, когда модификация образа жизни, применение метформина, препаратов сульфонилмочевины или базального инсулина не приводит к желаемым результатам, то следующим шагом должна быть инициация либо интенсификация инсулинотерапии, включая инъекции инсулина короткого или быстрого действия. Несмотря на доступность ряда фармакологических агентов и наличие поэтапного подхода к менеджменту сахарного диабета 2-го типа, рекомендуемого в официальных заявлениях ADA/EASD, многие пациенты с этим заболеванием по-прежнему имеют плохой гликемический контроль в течение длительного периода.
Цель и описание исследования
В связи с этим ученые Саудовской Аравии, Пакистана, Ливана, Бангладеш, Объединенных Арабских Эмиратов, Франции, Ирана, Израиля и Индии провели многоцентровое неинтервенционное исследование, целью которого стала оценка клинических и неклинических прогностических факторов достижения целевых уровней гликированного гемоглобина в крови пациентов с сахарным диабетом 2-го типа, которым необходима инициация, коррекция дозы или интенсификация инсулинотерапии. Результаты этой работы опубликованы 10 июля 2018 г. в открытом доступе раздела исследования и менеджмента сахарного диабета «Британского медицинского журнала» (British Medical Journal (BMJ) Open Diabetes Research & Care). Отмечается, что время наблюдения каждого пациента составило 12 мес, причем за этот период проводили 4 визита (в начале; через 3, 6 и 12 мес), и при каждой консультации выполняли лабораторные анализы и обследование пациентов.
Результаты и статистика
В итоге все этапы исследования прошли 2324 (73,2%) испытуемых, средний возраст которых составил 54,6±10,6 года (диапазон — от 19 до 90 лет). Большинство (75,1%) пациентов были в возрасте 40–65 лет, принадлежали к южноазиатским (48,8%) или восточным, арабским, персидским (40,6%) этническим группам. Средний базовый индекс массы тела составил 28,7±5,4 кг/м2. В общей сложности 1512 (55,9%) пациентов имели какие-либо осложнения, связанные с сахарным диабетом: 87,9% — микрососудистые и 32,9% — макрососудистые кардиоваскулярные осложнения. Наиболее распространенным осложнением, связанным с сахарным диабетом, оказалась сенсорная нейропатия (53,8%). Десятилетний показатель кардиоваскулярного риска оценен на уровне 18,7%±14,5% (медиана — 14,6%). У 62,9% пациентов уровень систолического артериального давления ≥130 мм рт. ст., у 72,9% — диастолического ≥80 мм рт. ст.
Изменения в течение исследования
Отмечается, что за период наблюдения 63,3% испытуемых принимали пероральные антидиабетические лекарственные средства, 8,8% — инъекционный инсулин, 27,9% — пероральные препараты и инсулин. Наиболее часто используемой комбинацией (23,2%) стали бигуаниды с препаратами сульфонилмочевины. С учетом того, что в ходе исследования пациенты нуждались в инициации либо интенсификации антигипергликемической терапии в форме инсулинотерапии, на момент окончания исследования 85,4% пациентов принимали пероральные препараты в комбинации с инсулином, а 14,6% — только инъекционный инсулин. Что касается гликемических целей, то только у 25,8% испытуемых уровень гликированного гемоглобина к концу периода наблюдения составил <7,0%, у 60,5% — 7,0–7,5%, у 13,7% — ≥7,5%.
Значимыми и учитываемыми в рамках многомерного анализа стали клинические и неклинические переменные. Клинические: возраста, пол, этническая принадлежность, анамнез по поводу сахарного диабета, наличие любых диабетассоциированных осложнений, исходный уровень гликированного гемоглобина в крови, применение инсулина. Неклинические: информированность пациента по поводу сахарного диабета, частота анализа уровня гликированного гемоглобина в крови, охват медицинской помощью. Многомерный анализ логистической регрессии показал, что более старший возраст, европейская этническая принадлежность, более короткая продолжительность сахарного диабета и более низкий исходный уровень гликированного гемоглобина в крови являются предикторами достижения гликемических целей (уровень гликированного гемоглобина в крови <7%). И наоборот, комбинированная терапия пероральными антигипергликемическими препаратами (>2) и применение аналогов инсулина оказались предикторами плохого гликемического контроля. Кроме того, пациенты с повышенным уровнем артериального давления, применяющие по крайней мере один пероральный антигипергликемический препарат или после модификации образа жизни (здоровая диета и физические упражнения), оказались немного более склонны к неспособности достичь целевых уровней гликированного гемоглобина в крови.
В среднем после 6 и 12 мес лечения среднее абсолютное снижение уровня гликированного гемоглобина по сравнению с исходными показателями составило 1,7 и 2% соответственно. Аналогично доля пациентов, достигших целевого показателя уровня гликированного гемоглобина в крови <7,0% (53 ммоль/моль), увеличилась с 19,0% (через 6 мес) до 25,8% (через 12 мес). Таким образом, значительная часть (98,0%) пациентов с более низкими целевыми уровнями гликированного гемоглобина в крови достигла своих уровней гликемического контроля в конце исследования. При этом только у 7,2% участников наблюдали какие-либо эпизоды гипогликемии (из них 2,4 — ночная, 1,2% — серьезная гипогликемия). По мнению врачей, только у троих (0,1%) пациентов выявлены эпизоды серьезной гипогликемии.
Итоги
В настоящем исследовании приняли участие лица с плохо контролируемым сахарным диабетом 2-го типа, у которых уровень гликированного гемоглобина в крови на момент начала исследования составлял в среднем 9,7% (≈83 ммоль/моль). Учитывая то, что этот показатель отражает гликемию за последние 3 мес, ученые, проведя анализ уровня глюкозы в крови на момент начала исследования, установили, что лишь 2,2% испытуемых за этот период достигли оптимального гликемического контроля, а у 87,9% участников уже определяли микрососудистые осложнения, связанные с сахарным диабетом. В целом результаты исследования показывают, что инициация или интенсификация инсулинотерапии приводит к снижению уровня гликированного гемоглобина на 2% в течение 12 мес.
Тем не менее ученые акцентируют внимание на том, что у инсулинотерапии существует немало преград. Это может быть вызвано клинической инерцией лечащих врачей, боязнью пациентов увеличения массы тела и развития гипогликемии на фоне применения инсулина, молодым возрастом пациентов, сопутствующими заболеваниями, боязнью инъекций и многими другими причинами. Достижение оптимального гликемического контроля у пациентов с сахарным диабетом 2-го типа путем инициирования терапии инсулином может быть также отсрочено из-за социально-экономических барьеров, поскольку довольно высокая стоимость лекарственных средств может привести к уменьшению количества принимаемых доз, поскольку доступ к лечению и системам здравоохранения не везде одинаковый.
Поэтому, по мнению исследователей, помимо нормализации возможных идентифицированных факторов риска, необходима ранняя инициация или интенсификация инсулинотерапии, чтобы большее количество пациентов достигало оптимального уровня глюкозы в крови, снижая при этом риск развития сердечно-сосудистых заболеваний, поскольку, как известно, 1 год задержки ассоциирован со значительно повышенным риском развития макрососудистых событий, таких как инсульт (на 51%) или сердечная недостаточность (на 64%).
В заключение исследователи пришли к выводу, что у пациентов с неадекватно контролируемым сахарным диабетом 2-го типа инициация инсулинотерапии или интенсификация режима дозирования инсулина привели к значительному снижению уровня гликированного гемоглобина в крови. Инициация или интенсификация инсулинотерапии позволили пациентам достичь лучшего гликемического контроля через 12 мес по сравнению с исходным уровнем, причем особых предупреждений насчет безопасности аналогов инсулина не было, а риск развития гипогликемии и увеличения массы тела был ограничен. Это крупное исследование подтвердило, что некоторые известные прогностические факторы (более короткая продолжительность сахарного диабета 2-го типа, более низкий исходный уровень гликированного гемоглобина в крови, отсутствие артериальной гипертензии) могут влиять на исход гликемии и прогноз для пациента.
- Al Mansari A., Obeid Y., Islam N. et al. (2018) GOAL study: clinical and non-clinical predictive factors for achieving glycemic control in people with type 2 diabetes in real clinical practice. BMJ Open Diabetes Res. Care, 6(1): e000519.
Олег Мартышин
