Сахарный диабет является мультифакторным заболеванием, однако в основе успешного лечения пациентов лежат определенные ключевые факторы. Важное значение имеет достижение оптимального гликемического менеджмента, направленного на профилактику ухудшения состояния здоровья и экономических последствий сахарного диабета 2-го типа как на уровне пациента, так и на уровне популяции в целом. В дополнение к модификации питания и образа жизни выбор противодиабетических лекарственных средств является ключевой детерминантой, определяющей достижение и поддержание оптимального гликемического контроля.
Важные аспекты эффективного менеджмента сахарного диабета
Эволюция сахарного диабета 2-го типа характеризуется повышением уровня гликированного гемоглобина в крови с течением времени и потребностью постоянной коррекции медикаментозной терапии в зависимости от эффективности лечения, потребностей и предпочтений пациента, а также побочных эффектов. Одними из наиболее распространенных препаратов первой линии для пациентов с впервые диагностированным сахарным диабетом 2-го типа являются метформин и препараты сульфонилмочевины. Зачастую такой подход достаточно эффективен и вызывает хороший исходный ответ в виде снижения уровня глюкозы в крови, однако среди пациентов с выраженными побочными эффектами (включая гастроинтестинальные симптомы и/или гипогликемию) или тех, которые не достигают достаточного гликемического контроля (изначально или в течение продолжительного времени по мере прогрессирования заболевания), возникает потребность в эскалации в виде альтернативной монотерапии или комбинированной терапии.
Эти подходы могут включать в себя другие пероральные антигипергликемические агенты, такие как тиазолидиндион, ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера 2-го типа, ингибиторы дипептидилпептидазы-4, либо же инъекционные препараты, включая глюкагоноподобный пептид-1 и препараты инсулина. Эти альтернативные классы лекарственных средств связаны с уникальными профилями эффективности и побочных эффектов, а также сами по себе или в комбинации могут быть определяющими в отношении приверженности пациентов и адекватности гликемического контроля.
Антигипергликемический потенциал лекарственных средств может быть реализован прежде всего благодаря оптимальной приверженности терапии. Основными факторами, негативно влияющими на приверженность, являются частота побочных эффектов, увеличение массы тела, гипогликемия. С учетом того, что сахарный диабет 2-го типа характеризуется необходимостью корригировать терапию, чтобы поддерживать гликемический контроль с течением времени, и что различные методы лечения могут быть ассоциированы с различной приверженностью из-за профилей побочных эффектов, существует необходимость установить взаимосвязь между этими факторами и уровнями гликированного гемоглобина в крови.
Цель и дизайн исследования
В связи с этим ученые Австралии и Великобритании провели ретроспективное когортное исследование для количественной оценки взаимосвязи между различными пероральными антигипергликемическими препаратами, терапевтической тактикой, приверженностью лечению, уровнями гликированного гемоглобина в крови, массой тела и гипогликемией. Результаты этой работы опубликованы 5 мая 2018 г. в открытом доступе раздела исследования и менеджмента сахарного диабета Британского медицинского журнала (British Medical Journal (BMJ) Open Diabetes Research & Care). За основу ученые взяли данные британской Базы данных исследований клинической практики (Clinical Practice Research Datalink), в которой содержится информация об около 11,3 млн пациентов врачей общей практики.
Результаты
В общей сложности идентифицированы 159 799 пациентов с сахарным диабетом 2-го типа в возрасте ≥18 лет. После применения критериев включения и исключения 33 849 пациентов сочли подходящими для настоящего исследования. Из них 23 925 пациентов распределены в группу монотерапии пероральными антигипергликемическими препаратами, тогда как 8406 пациентов — в когорту двойной терапии, а 1518 пациентов — в когорту тройной терапии.
Выявлено, что в группе монотерапии на исходном уровне пациенты имели тенденцию к уменьшению массы тела, более короткой продолжительности сахарного диабета, более низким уровням гликированного гемоглобина в крови, а также меньшей необходимости в применении препаратов. Напротив, в группе тройной терапии отмечено увеличение массы тела на исходном уровне, выявлена большая продолжительность заболевания, более высокий исходный уровень гликированного гемоглобина в крови, большее количество выданных рецептов на препараты, а также более высока частота применения антигиперлипидемической терапии, потенциально отображающей необходимость эскалации терапии из-за прогрессирующей природы сахарного диабета и сопутствующих заболеваний. В рамках настоящего исследования выявлено, что наиболее часто назначаемыми лекарственными средствами оказались метформин, препараты сульфонилмочевины, а также ингибиторы дипептидилпептидазы-4.
Выявлено, что монотерапия пероральными антигипергликемическими средствами ассоциирована со снижением уровня гликированного гемоглобина в среднем на 0,8% (8,7 ммоль/моль) в течение 1 года по сравнению с 0,9% (9,8 ммоль/моль) и 1,0% (10,9 ммоль/моль) среди пациентов групп двойной и тройной терапии соответственно. При этом важно, что данный эффект в два раза менее выражен среди пациентов с неоптимальной приверженностью терапии. Также отмечается уменьшение массы тела среди пациентов группы монотерапии в среднем на 2,5 кг в 1 год, а среди участников с низкой приверженностью — 1,64 кг в 1 год. В группах двойной и тройной терапии выявлена обратная тенденция — масса тела участников увеличивалась, причем стремительнее у неприверженных терапии пациентов.
Несмотря на более высокий исходный уровень гликированного гемоглобина в крови пациентов группы тройной терапии, именно среди них зарегистрировано наибольшее количество случаев развития гипогликемии. Отмечено, что в когорте монотерапии наивысшая частота развития гипогликемии ассоциирована с применением препаратов сульфонилмочевины, менее — ингибиторов дипептидилпептидазы-4, наименее — метформина. Стоит обратить внимание, что частота развития гипогликемии напрямую коррелирует с приверженностью во всех трех группах испытуемых (то есть эпизоды гипогликемии чаще отмечают среди приверженных терапии пациентов).
Наивысшая приверженность выявлена в группе монотерапии, худшая — в когорте тройной терапии. В группе монотерапии лучшая приверженность оказалась для ингибиторов дипептидилпептидазы-4. Обобщая, ученые акцентируют внимание, что повышение приверженности терапии ассоциируется с более лучшим эффектом (снижение уровня гликированного гемоглобина в крови за 1 год) при всех схемах лечения пероральными антигипергликемическими препаратами.
Резюмируя
Согласно результатам проведенного анализа, снижение приверженности любой лекарственной терапии ассоциировано с меньшим снижением уровня гликированного гемоглобина в крови. Отмечается, что в условиях возрастающей потребности эскалации терапии при прогрессировании сахарного диабета, даже умеренное улучшение приверженности медикаментозной терапии может привести к значительным улучшениям гликемического контроля несмотря на то, что у наиболее приверженных пациентов отмечается более высокая частота развития гипогликемических эпизодов. Приверженность терапии ассоциирована с уменьшением массы тела в когорте монотерапии и обратным эффектом в группах двойной и тройной терапии, что зависит от назначаемых классов лекарственных средств. Более того, схемы, обычно связанные с уменьшением массы тела и более низкой частотой развития гипогликемии, как правило, ассоциированы с лучшей приверженностью терапии и улучшением гликемического контроля.
Экономическая ценность лекарственных средств для менеджмента сахарного диабета 2-го типа зависит от ожидаемого терапевтического профиля — в дополнение к предпочтениям пациента и клинициста. Ключевыми препятствиями для достижения хорошей приверженности медикаментозной терапии являются связанная с лечением гипогликемия и увеличение массы тела. В этом контексте руководящие принципы демонстрируют, что терапия ингибиторами дипептидилпептидазы-4 или ингибиторами натрий-глюкозного котранспортера 2-го типа связана с уменьшением массы тела или нейтральностью в этом отношении и низким риском развития гипогликемии, тогда как схемы с применением тиазолидиндиона ассоциированы с увеличением массы тела, а терапия на основе препаратов сульфонилмочевины связана как с увеличением массы тела, так и с умеренным риском развития гипогликемии.
Итоги
В заключение исследователи пришли к выводам, что снижение уровня гликированного гемоглобина в крови является краеугольным камнем терапии сахарного диабета 2-го типа, которая направлена на достижение оптимального гликемического контроля и снижение риска развития ассоциированных с сахарным диабетом осложнений, показателей заболеваемости и смертности. Достижение целевых уровней гликированного гемоглобина в крови определяется выбором тактики лечения и приверженностью терапии — взаимосвязанными факторами, которые зависят непосредственно и от пациента. Во всех исследуемых группах испытуемых выявлено, что наивысшая приверженность терапии ассоциирована с наилучшими результатами лечения.
- Gordon J., McEwan P., Idris I. et al. (2018) Treatment choice, medication adherence and glycemic efficacy in people with type 2 diabetes: a UK clinical practice database study. BMJ Open Diabetes Res. Care, 6(1): e000512.
Олег Мартышин
