«Стандарты медицинской помощи при сахарном диабете» Американской диабетической ассоциации (American Diabetes Association (ADA) «Standards of Medical Care in Diabetes») — это свод актуальных рекомендаций по клинической практике, предназначенный для демонстрации компонентов комплексного подхода при сахарном диабете, общих целей и руководящих принципов лечения, а также инструментов оценки качества медицинской помощи. Ежегодно (либо же чаще при необходимости) члены Комитета по профессиональной практике (ADA Professional Practice Committee), мультидисциплинарного экспертного комитета, занимаются обновлением этих стандартов. Один из разделов «Стандартов медицинской помощи при сахарном диабете» направлен на предоставление рекомендаций по менеджменту сахарного диабета у детей и подростков, которые опубликованы в январе 2018 г. в журнале «Diabetes Care» ADA.
Сахарный диабет 1-го типа
Около 75% всех случаев сахарного диабета 1-го типа диагностируют у лиц в возрасте до 18 лет (хотя согласно недавним данным, полученным при использовании оценки генетического риска, более 40% случаев аутоиммунного сахарного диабета диагностируют в возрасте пациента более 30 лет). Клиницисты должны учитывать специфику заболевания и оказания медицинской помощи детям и подросткам с сахарным диабетом 1-го типа, такие как изменения чувствительности к инсулину, связанные с физическим ростом и половым созреванием; способность к самообслуживанию; неврологическая уязвимость к гипо- и гипергликемии у маленьких детей, а также потенциально неблагоприятные нейрокогнитивные эффекты диабетического кетоацидоза.
Отмечается, что оказанием помощи педиатрической популяции с сахарным диабетом 1-го типа должна заниматься мультидисциплинарная команда подготовленных профильных специалистов. Крайне важно, чтобы образование и поддержка по вопросам самоконтроля сахарного диабета, медикаментозная терапия и психосоциальная помощь предоставлялись начиная с момента установления диагноза и регулярно после этого. Также важно соблюдать баланс между опекой взрослыми и самоуправлением сахарным диабетом самими пациентами, и это должно оцениваться при каждом посещении врача, так как этот баланс будет изменяться по мере взросления пациента.
Обучение и поддержка самоконтроля сахарного диабета
Рекомендуется предоставлять индивидуализированное образование и поддержку по вопросам самоконтроля сахарного диабета лицам молодого возраста с сахарным диабетом 1-го типа и их родителям/опекунам в соответствии с национальными стандартами при установлении диагноза и на регулярной основе после этого. Независимо от того, насколько здоровым является предлагаемый медицинский режим, он может быть эффективен только лишь в том случае, если члены семьи (или другие привлеченные лица) могут его реализовать. Участники медицинской команды, оказывающие медицинскую помощь детям и подросткам, должны быть способны оценивать образовательные, поведенческие, эмоциональные и психосоциальные факторы, которые влияют на реализацию плана лечения, и должны работать с пациентом и его семьей для преодоления барьеров или переопределения целей лечения при необходимости. Программа обучения и поддержки самоконтроля сахарного диабета требует периодической оценки со стороны лечащего врача, особенно по мере того, как пациенты взрослеют, развиваются и приобретают потребность в более самостоятельном контроле своего заболевания. Кроме того, рекомендуется оценивать потребность в обучении и имеющиеся навыки других лиц (например школьных медицинских сестер), которые могут участвовать в уходе за пациентом молодого возраста с сахарным диабетом, поскольку значительную часть времени ребенок проводит в образовательных учреждениях.
Психосоциальные проблемы
Рекомендации:
1. При установлении диагноза и регулярно во время последующих консультаций необходимо обращать внимание на психосоциальные проблемы и семейные стрессы, которые могут повлиять на приверженность принципам менеджмента сахарного диабета и стать причиной направления пациента к подготовленным специалистам в области психического здоровья, предпочтительно имеющих опыт лечения детей с сахарным диабетом.
2. Специалисты в области психического здоровья должны быть неотъемлемой частью мультидисциплинарной команды по менеджменту сахарного диабета в педиатрической популяции.
3. Следует приветствовать соответствующий самоконтроль сахарного диабета детьми и подростками, учитывая, что преждевременное делегирование этих обязанностей может привести к ухудшению приверженности и гликемического контроля.
4. Лечащим врачам следует рассмотреть вопрос о необходимости опроса пациентов и их родителей по поводу социальной адаптации (отношения со сверстниками) и успеваемости в школе с целью определения необходимости дальнейшего вмешательства.
5. Следует оценивать психосоциальный и диабетассоциированный дистресс у пациентов, обычно начиная с 7–8-летнего возраста.
6. При установлении диагноза и регулярно во время последующих консультаций необходимо обращать внимание на психосоциальные проблемы и семейные стрессы, которые могут повлиять на менеджмент сахарного диабета, и, при необходимости, — направлять пациентов к специалистам в области психического здоровья, предпочтительно имеющих опыт лечения детей с сахарным диабетом.
7. Следует предлагать подросткам самостоятельные консультации с их лечащими врачами начиная с 12-летнего возраста или по мере их соответствующего развития.
8. Начиная с периода полового созревания следует проводить рутинные консультации по поводу контрацепции всем пациенткам женского пола с сахарным диабетом.
Следует понимать, что в детском и подростковом возрасте происходят быстрые и динамичные изменения когнитивных способностей, развития и эмоционального состояния. Менеджмент сахарного диабета у пациентов этого возраста накладывает существенное бремя на семью в целом, что требует постоянной оценки психосоциального статуса и диабетассоциированного дистресса во время каждой консультации. Раннее выявление депрессии, тревожных расстройств, нарушений питания и проблем в учебе может способствовать более эффективному лечению и помочь свести к минимуму неблагоприятное воздействие на менеджмент и последствия сахарного диабета. Также мониторинг социальной адаптации (отношения сверстников) и успеваемости в школе могут способствовать как улучшению здоровья, так и успеваемости. Субоптимальный гликемический контроль является фактором риска ухудшения успеваемости в школе и повышения частоты абсентеизма.
Совместное принятие решений с участием пациентов молодого возраста в отношении установления компонентов режима лечения и самоуправления заболеванием может улучшить эффективность, приверженность и метаболические исходы сахарного диабета. Хотя когнитивные способности пациентов различаются, часто применяется этическая позиция, согласно которой дети в возрасте 12–13 лет, которые, как представляется, являются «зрелыми», имеют право на согласие на общее лечение или отказ от него, за исключением случаев, когда отказ может поставить под значительную угрозу здоровье. Начиная с периода полового созревания или при установлении диагноза сахарного диабета все девочки-подростки и женщины с детородным потенциалом должны получать образование в отношении рисков развития мальформаций, связанных с незапланированной беременностью и плохим метаболическим контролем, а также использования эффективной контрацепции для предотвращения незапланированной беременности.
Скрининг психосоциальных проблем и проблем психического здоровья является важным компонентом постоянного ухода. При этом необходимо учитывать влияние сахарного диабета на качество жизни, а также проблемы с психическим здоровьем, связанные с диабетическим дистрессом, страхом гипогликемии или гипергликемии, симптомами тревоги, нарушениями питания и др. Эти психосоциальные факторы в значительной степени связаны с ухудшением приверженности терапии, субоптимальным гликемическим контролем, сниженным качеством жизни и более высокими показателями частоты развития острых и хронических осложнений сахарного диабета.
Гликемический контроль
Рекомендации:
1. Большинству детей и подростков с сахарным диабетом 1-го типа следует назначать интенсивные режимы инсулинотерапии либо несколько ежедневных инъекций инсулина или же непрерывную подкожную инфузию инсулина.
2. Все дети и подростки с сахарным диабетом 1-го типа должны самостоятельно контролировать уровни глюкозы в крови несколько раз в сутки, включая время перед приемом пищи и перед отходом ко сну, а также по мере необходимости для безопасности в конкретных клинических ситуациях, таких как физические упражнения, вождение или симптомы гипогликемии.
3. Непрерывный мониторинг уровня глюкозы в крови может быть необходим для детей и подростков с сахарным диабетом 1-го типа во время использования инъекций или непрерывной подкожной инфузии инсулина в качестве дополнительного инструмента для улучшения гликемического контроля. Преимущества непрерывного мониторинга уровня глюкозы в крови коррелируют с приверженностью непрерывному использованию устройства.
4. Автоматические устройства доставки инсулина способствуют улучшению гликемического контроля и снижают частоту развития гипогликемии у подростков и должны быть рассмотрены к применению при сахарном диабете 1-го типа.
5. Целевой уровень гликозилированного гемоглобина <7,5% (58 ммоль/моль) рекомендуется для всех педиатрических возрастных групп.
Существующие стандарты менеджмента сахарного диабета отражают необходимость снижения уровня глюкозы в крови как можно безопаснее. Это должно быть реализовано пошагово. При установлении индивидуальных гликемических целей особое внимание следует уделять риску развития гипогликемии у детей раннего возраста (<6 лет), которые зачастую не способны распознавать, сообщать и/или управлять гипогликемией. Сахарный диабет 1-го типа может быть ассоциирован с неблагоприятными эффектами в отношении когнитивной функции в детстве и подростковом возрасте. Факторы, которые способствуют неблагоприятному влиянию на развитие и функцию головного мозга, включают молодой возраст или диабетический кетоацидоз при развитии сахарного диабета 1-го типа, тяжелую гипогликемию в возрасте <6 лет и хроническую гипергликемию.
Тем не менее тщательное использование новых терапевтических модальностей, таких как аналогии инсулина быстрого и длительного действия, технологические достижения (например непрерывный мониторинг глюкозы, инсулиновые помпы и автоматизированные системы доставки инсулина) и интенсивное самоуправление, делает более возможным достижение адекватного гликемического контроля, снижая частоту развития тяжелой гипогликемии. Существует выраженная взаимосвязь между частотой мониторинга уровня глюкозы в крови и гликемическим контролем. Одно из крупных исследований показало, что достижение гликемического контроля тяжелее среди педиатрических пациентов по сравнению со взрослыми. Тем не менее более широкое применение базально-болюсных схем, инсулиновых помп, более частый мониторинг уровня глюкозы в крови, установление целей и улучшение обучения пациентов молодого возраста ассоциированы с увеличением числа детей, достигших целевых показателей уровня глюкозы в крови, рекомендованных ADA, особенно в тех семьях, в которых как родители, так и дети с сахарным диабетом совместно взаимодействуют для выполнения необходимых задач, связанных с сахарным диабетом. При установлении гликемических целей долгосрочная польза для здоровья от достижения более низкого уровня гликозилированного гемоглобина в крови должна быть сбалансирована с рисками развития гипогликемии и тяжестью поддержания интенсивных режимов у детей и подростков.
Аутоиммунные состояния
Рекомендуется оценивать наличие аутоиммунных патологических состояний, связанных с сахарным диабетом 1-го типа (дисфункция щитовидной железы, целиакия), вскоре после установления диагноза или при развитии симптоматики. Также рекомендуется периодический скрининг бессимптомных пациентов, но оптимальная его частота и преимущества неясны. Также рекомендуется скрининг болезни Аддисона (первичная надпочечниковая недостаточность), аутоиммунного гепатита, аутоиммунного гастрита, дерматомиозита и миастении в связи с их высокой распространенностью среди населения с сахарным диабетом 1-го типа.
Заболевания щитовидной железы
Рекомендации:
1. Следует рассмотреть необходимость проведения анализа уровня антител к тиреоидной пероксидазе и тиреоглобулину в крови вскоре после установления диагноза сахарного диабета 1-го типа.
2. Следует оценить уровень тиреотропного гормона в крови при установлении диагноза, достижении клинической стабильности или вскоре после установления гликемического контроля. При выявлении нормального показателя следует рассмотреть необходимость проведения повторного анализа каждые 1–2 года или чаще при появлении симптоматики, указывающей на дисфункцию щитовидной железы, тиреомегалию, аномальную скорость роста или необъяснимую гликемическую вариацию.
Стоит понимать, что аутоиммунные патологии являются наиболее распространенными (17–30% пациентов) заболеваниями щитовидной железы при сахарном диабете 1-го типа. На момент установления диагноза около 25% детей имеют аутоантитела к щитовидной железе, их наличие предшествует развитию дисфункции этого органа (чаще — гипотиреоза), хотя и гипертиреоз встречается у около 0,5% пациентов с сахарным диабетом 1-го типа. При этом субклинический гипотиреоз может быть связан с повышенным риском развития симптоматической гипогликемии и снижением линейного темпа роста, а гипертиреоз нарушает метаболизм глюкозы и обычно приводит к ухудшению гликемического контроля.
Целиакия
Рекомендации:
1. Следует провести диагностику целиакии сразу после выявления сахарного диабета 1-го типа путем анализа уровня антител IgA к тканевой трансглутаминазе, с документацией общего уровня IgA в сыворотке крови или, в случае его дефицита, анализ уровня антител IgG к тканевой трансглутаминазе и дезаминированным пептидам глиадина.
2. Следует повторить скрининг через 2 года течения сахарного диабета 1-го типа, а затем через 5 лет. Более частый скрининг необходим в случае появления симптомов или выявления родственников первой линии с целиакией.
3. Лица с гистологически подтвержденной целиакией должны придерживаться безглютеновой диеты и консультироваться с диетологом, имеющим опыт ведения пациентов как с сахарным диабетом, так и целиакией.
Целиакия является иммуноопосредованным заболеванием, которое развивается с повышенной частотой у пациентов с сахарным диабетом 1-го типа (1,6–16,4% по сравнению с 0,3–1% у населения в целом). Отмечается, что в случае выявления признаков целиакии в анализах крови рекомендуется проведение биопсии тонкого кишечника с последующим гистологическим исследованием. Европейские рекомендации по скринингу целиакии у детей (неспецифические в отношении детей с сахарным диабетом 1-го типа) предполагают, что биопсия может не понадобиться у детей с явными симптомами и высоким титром антител (то есть более чем в 10 раз превышающим верхний предел нормы) при условии, что проводится дальнейшее тестирование (верификация антител к эндомизию на отдельном образце крови). Также рекомендуется проводить анализ типов HLA у пациентов, у которых диагностирована целиакия без биопсии тонкого кишечника. Детям без симптомов с повышенным риском развития целиакии следует проводить биопсию кишечника.
У детей с сахарным диабетом 1-го типа и подтвержденной целиакией безглютеновая диета улучшает симптоматику и снижает частоту развития гипогликемии. Безусловно, диетические ограничения обусловливают значительную нагрузку на пациентов с сахарным диабетом и целиакией, поэтому рекомендуется биопсия тонкого кишечника для подтверждения диагноза целиакии, особенно у бессимптомных детей, до принятия значительных диетических изменений.
Менеджмент кардиоваскулярных факторов риска
Артериальная гипертензия, скрининг:
1. Следует измерять уровень артериального давления при каждой консультации пациента. Для подтверждения артериальной гипертензии следует выявить повышение артериального давления в три разных дня.
Артериальная гипертензия, менеджмент:
1. Первоначальный подход заключается в модификации образа жизни (диета и физическая активность при необходимости контроля массы тела). Если целевой уровень артериального давления не достигается в течение 3–6 мес после начала поведенческого вмешательства, следует инициировать фармакологическую терапию.
2. В дополнение к модификации образа жизни фармакологический менеджмент артериальной гипертензии следует рассматривать, как только подтверждается диагноз.
3. Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента или блокаторы рецепторов ангиотензина могут рассматриваться в качестве препаратов выбора при повышенном (>30 мг/г) соотношении альбумин/креатинин в моче и артериальной гипертензии у детей и подростков после консультации в отношении репродукции и реализации эффективного противозачаточного контроля из-за потенциальных тератогенных эффектов обоих классов лекарственных средств.
4. Целью лечения является уровень артериального давления <90-го процентиля по возрасту, полу и росту.
Отмечается, что обычно первым назначают препарат — ингибитор ангиотензинпревращающего фермента, но может применяться и блокатор рецепторов ангиотензина, если первый не переносится (например из-за кашля).
Дислипидемия, скрининг:
1. Следует оценить липидный профиль пациентов в возрасте 10 и более лет при диагностировании сахарного диабета (после установления гликемического контроля) и в случае выявления аномальных показателей анализ следует повторить натощак.
2. При выявлении аномальных уровней липидов целесообразным является ежегодный мониторинг эти показателей. Если уровень липопротеинов низкой плотности в крови находится в пределах допустимого риска (<100 мг/дл (2,6 ммоль/л)), то целесообразным является повтор анализа каждые 5 лет.
Дислипидемия, менеджмент:
1. Инициальная терапия должна заключаться в оптимизации гликемического контроля и медицинской диеты, направленной на уменьшение количества насыщенных жиров в рационе.
2. При достижении 10-летнего возраста пациентам, уровень холестерина липопротеинов низкой плотности в крови которых превышает 160 мг/дл, либо 4,1 ммоль/л (или 130 мг/дл (3,4 ммоль/л) при наличии одного или нескольких кардиоваскулярных факторов риска), несмотря на медицинскую диету и модификацию образа жизни, предлагается назначать статины после консультации в отношении репродукции и реализации эффективного противозачаточного контроля из-за потенциальных тератогенных эффектов этих лекарственных средств.
3. Целевым является уровень холестерина липопротеинов низкой плотности в крови <100 мг/дл (2,6 ммоль/л).
Следует понимать, что атеросклеротический процесс начинается еще в детском возрасте, и, несмотря на то, что атеросклеротические сердечно-сосудистые события не ожидаются в детстве, наблюдения с использованием различных методологий показывают, что у лиц молодого возраста с сахарным диабетом 1-го типа могут развиваться субклинические сердечно-сосудистые заболевания в течение первого десятилетия после установления диагноза.
Руководящие принципы в отношении липидов для детей имеют некоторые рекомендации, касающиеся детей с сахарным диабетом 1-го типа, также есть и отдельные исследования в этом направлении. Показано, что диетическое консультирование в течение 6 мес способствовало значительному улучшению липидного профиля. Аналогичным образом вмешательство в образ жизни, основанное на упражнениях, продемонстрировало подобные результаты.
Отмечается, что Американская ассоциация сердца (American Heart Association) классифицирует детей с сахарным диабетом 1-го типа как с наивысшим сердечно-сосудистым риском и рекомендует как модификацию образа жизни, так и фармакологическое лечение в отношении лиц с повышенным уровнем холестерина липопротеинов низкой плотности в крови. Первоначальный подход должен быть основан на диете, предложенной Американской ассоциацией сердца, которая ограничивает количество насыщенных жиров до 7% от общего количества калорий и уровень холестерина — до 200 мг/сут. Данные рандомизированных клинических исследований у детей в возрасте от 7 мес показывают, что эта диета является безопасной и не мешает нормальному росту и развитию.
Детям с отягощенным семейным анамнезом по поводу сердечно-сосудистых заболеваний Национальный институт сердца, легких и крови (National Heart, Lung, and Blood Institute) рекомендует проводить анализ липидного профиля натощак начиная с 2-летнего возраста. Аномальные показатели при случайном анализе липидного профиля должны быть подтверждены аналогичным анализом натощак. Данные одного из исследований показывают, что улучшение гликемического контроля в течение 2-летнего периода связано с более благоприятным липидным профилем, однако улучшенный гликемический контроль сам по себе не будет нормализовать уровень липидов в крови пациентов молодого возраста с сахарным диабетом 1-го типа и дислипидемией.
Ни долгосрочная безопасность, ни эффективность в отношении сердечно-сосудистых исходов при применении статинов не установлены для детей, однако результаты исследований показали, что краткосрочная безопасность и эффективность в отношении снижения уровня холестерина липопротеинов низкой плотности в крови при семейной гиперхолестеринемии или тяжелой гиперлипидемии, а также улучшение эндотелиальной функции и регрессия утолщения интима-медиа сонной артерии эквивалентны таковым у взрослых. Статины не одобрены для пациентов в возрасте <10 лет, терапия статинами обычно не должна назначаться детям с сахарным диабетом 1-го типа до этого возраста. Статины противопоказаны при беременности, поэтому профилактика незапланированной беременности имеет первостепенное значение. Отмечается, что результаты многоцентрового рандомизированного плацебо-контролируемого исследования подростков с сахарным диабетом 1-го типа предоставляют данные о безопасности фармакологического лечения с применением ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента и статинов.
Рекомендуется изучать анамнез по поводу курения при каждом визите пациента с сахарным диабетом, препятствовать курению среди некурящих лиц молодого возраста и поощрять прекращение курения тем, кто курит, поскольку хорошо известны неблагоприятные последствия курения в отношении риска развития онкологических и сердечно-сосудистых заболеваний. Несмотря на это, показатели курения значительно выше среди лиц молодого возраста с сахарным диабетом, нежели без него. Курение повышает риск развития альбуминурии, поэтому избегание курения важно для профилактики и микро-, и макрососудистых осложнений. Отказ от курения сигарет, включая электронные и пассивное курение, является важной частью рутинного менеджмента сахарного диабета.
Микрососудистые осложнения
Диабетическая нефропатия, скрининг:
1. Необходимо проводить ежегодный скрининг альбуминурии со случайным выборочным образцом мочи для определения соотношения альбумин/креатинин в период полового созревания или в возрасте ≥10 лет при продолжительности сахарного диабета в течение 5 лет.
Диабетическая нефропатия, менеджмент:
1. При постоянно повышенном соотношении альбумин/креатинин в моче (>30 мг/г), по меньшей мере в двух из трех образцов мочи, может быть рассмотрена терапия ингибитором ангиотензинпревращающего фермента или блокатором рецепторов ангиотензина, а дозировка препарата титрируется для поддержания уровня артериального давления внутри нормального диапазона. Образцы мочи должны быть получены в течение 6-месячного периода после попыток улучшения гликемического контроля и нормализации уровня артериального давления.
Диабетическая ретинопатия, рекомендации:
1. Первоначальное расширенное и всестороннее обследование глаз рекомендуется через 3–5 лет после выявления сахарного диабета 1-го типа у лиц молодого возраста, если они достигли возраста ≥10 лет или периода полового созревания.
2. После первоначального обследования рекомендуется ежегодное регулярное наблюдение. Менее частое обследование (каждые 2 года) может быть приемлемым по рекомендации офтальмолога, основанной на оценке факторов риска.
Диабетическая ретинопатия (как и альбуминурия) чаще всего возникает после наступления полового созревания и после 5–10 лет продолжительности сахарного диабета. Пациенты должны быть осмотрены специалистами-офтальмологами с опытом менеджмента диабетической ретинопатии и опытом консультирования пациентов педиатрического профиля и их семей относительно важности ранней профилактики и вмешательства.
Диабетическая нейропатия, рекомендации:
1. Следует рассмотреть необходимость ежегодного всестороннего обследования состояния стоп в начале полового созревания или в возрасте ≥10 лет при продолжительности сахарного диабета в течение 5 лет.
Отмечается, что диабетическая нейропатия редко встречается у детей препубертатного возраста или при продолжительности сахарного диабета в течение 1–2 лет.
Сахарный диабет 2-го типа
Сахарный диабет 2-го типа стал все более распространенным заболеванием среди лиц молодого возраста за последние два десятилетия. Доказательства свидетельствуют о том, что сахарный диабет 2-го типа у лиц молодого возраста отличается не только от сахарного диабета 1-го типа, но и от течения сахарного диабета 2-го типа у взрослых и имеет уникальные особенности, такие как более быстрое и прогрессирующее нарушение функции β-клеток поджелудочной железы и ускоренное развитие осложнений сахарного диабета. Дополнительные факторы риска, связанные с сахарным диабетом 2-го типа у лиц молодого возраста, включают ожирение, отягощенный семейный анамнез по поводу этого заболевания, женский пол и низкий социально-экономический статус.
Как в случае с сахарным диабетом 1-го типа, дети и подростки с сахарным диабетом 2-го типа проводят большую часть времени в учебных учреждениях, поэтому в данной ситуации не менее важно обучение персонала в отношении поведения с такими детьми и подростками.
Рекомендации по скринингу и диагностике
1. Скрининг на основе риска развития преддиабета и/или сахарного диабета 2-го типа следует рассматривать среди детей и подростков после начала полового созревания или в возрасте 10 лет, в зависимости от того, что наступит раньше, которые имеют избыточную массу тела или ожирение и у которых есть один или несколько дополнительных факторов риска развития сахарного диабета.
2. Если результаты анализов являются нормальными, следует повторить тестирование с интервалом 3 года либо чаще, если индекс массы тела повышается.
3. Для выявления сахарного диабета у детей и подростков можно использовать анализ глюкозы или гликозилированного гемоглобина в крови натощак, а также двухчасовой анализ глюкозы во время 75-граммового глюкозотолерантного теста.
Стоит отметить, что несколько недавних исследований предполагают, что тест на толерантность к глюкозе или уровень глюкозы в плазме крови натощак являются более подходящими диагностическими тестами, чем анализ уровня гликозилированного гемоглобина в крови в педиатрической популяции, особенно среди некоторых этнических групп. ADA признает ограниченность данных, поддерживающих рациональность проведения анализа уровня гликозилированного гемоглобина в крови для диагностики сахарного диабета 2-го типа у детей и подростков.
Менеджмент
1. Лица с сахарным диабетом 2-го типа и избыточной массой тела или ожирением должны быть обеспечены комплексно разработанными и учитывающими культуру программами модификации образа жизни, которые интегрированы с менеджментом сахарного диабета для достижения уменьшения массы тела на 7–10%.
2. С учетом необходимости долгосрочного менеджмента массы тела для детей и подростков с сахарным диабетом 2-го типа вмешательство в образ жизни должно основываться на модели постоянной помощи и предлагаться в контексте менеджмента сахарного диабета.
3. Лица молодого возраста, как и все дети, должны привлекаться к по меньшей мере 60-минутной умеренной (до энергичной) физической активности в день и избегать малоподвижного (сидячего) образа жизни.
4. Питание лиц молодого возраста с сахарным диабетом 2-го типа, как и всех детей, должно быть сосредоточено на моделях здорового питания, которые подчеркивают необходимость потребления высококачественных продуктов и уменьшения количества плотной калорийной пищи, не содержащей питательных веществ, особенно напитков с добавлением сахара.
5. Рекомендуется инициировать фармакотерапию в дополнение к модификации образа жизни при диагностике сахарного диабета 2-го типа.
6. У метаболически стабильных пациентов (уровень гликозилированного гемоглобина <8,5% и отсутствуют симптомы) метформин является препаратом первой линии, если скорость клубочковой фильтрации >30 мл/мин/1,73 м2.
7. Лица молодого возраста с выраженной гипергликемией (уровень глюкозы в крови ≥250 мг/дл (13,9 ммоль/л), гликозилированного гемоглобина ≥8,5% (69 ммоль/моль)) без кетоацидоза на момент установления диагноза, имеющие симптоматику в виде полиурии, полидипсии, никтурии и/или уменьшения массы тела, должны изначально получать базальный инсулин, в то время как метформин инициируют и титруют до максимально переносимой дозы для достижения целевых уровней гликозилированного гемоглобина в крови.
8. При недостижении целевых уровней гликозилированного гемоглобина в крови при применении только метформина, в случае его непереносимости или развития побочных эффектов следует инициировать терапию базальным инсулином.
9. У пациентов, первоначально получавших базовый инсулин и метформин, которые достигают целевых уровней глюкозы в крови, основываясь на самоконтроле уровня глюкозы в крови, дозировку базального инсулина можно снизить в течение 2–6 нед, уменьшая ее на 10–30% каждые несколько дней.
10. Использование препаратов, не одобренных Управлением по контролю за продуктами питания и лекарственными средствами США (U.S. Food and Drug Administration) для лиц молодого возраста с сахарным диабетом 2-го типа, не рекомендуется за пределами научных исследований.
11. Все лица молодого возраста с сахарным диабетом 2-го типа и члены их семей должны получать всестороннее образование и поддержку по вопросам самоконтроля сахарного диабета, характерную для их возраста и культуры.
Отмечается, что основные цели лечения пациентов молодого возраста с сахарным диабетом 2-го типа аналогичны таковым при 1-м его типе. Очень важен мультидисциплинарный подход, включая лечащего врача, специализированный средний медицинский персонал, диетолога, психолога и социальных работников. В дополнение к контролю уровня глюкозы в крови первоначальное лечение должно заключаться и в менеджменте сопутствующих заболеваний и патологических состояний, таких как ожирение, дислипидемия, артериальная гипертензия и микрососудистые осложнения.
Существующие варианты менеджмента сахарного диабета 2-го типа на ранней стадии заболевания ограничены двумя одобренными препаратами — инсулином и метформином. При наличии кетоза или кетоацидоза инсулинотерапия должна продолжаться до тех пор, пока уровень глюкозы в крови натощак и после приема пищи не будут восстановлены до нормы или почти нормального уровня. Применение метформина может быть в качестве дополнения к инсулинотерапии после разрешения кетоза/кетоацидоза. В случае, когда нет ясности насчет типа сахарного диабета и у пациентов определяются случайные уровни глюкозы в крови 250 мг/дл (13,9 ммоль/л) и/или концентрация гликозилированного гемоглобина в крови ≥8,5% (69 ммоль/моль), лечение должно начинаться с применения инсулина. При отсутствии необходимости в инсулинотерапии пациентам с сахарным диабетом 2-го типа следует назначать метформин, поскольку результаты проведенных исследований продемонстрировали, что только метформин обеспечивал реализацию стойкого гликемического контроля (уровень гликозилированного гемоглобина в крови ≤8% (64 ммоль/моль) в течение 6 мес) примерно у половины испытуемых.
Пациенты и их семьи должны уделять первоочередное внимание модификации образа жизни, сбалансированному диетическому питанию, достижению и поддержанию нормальной массы тела, а также регулярной физической активности. Результаты небольших ретроспективных анализов и недавнего проспективного многоцентрового нерандомизированного исследования показывают, что бариатрическая или метаболическая хирургия может предоставлять сходные преимущества в отношении подростков с ожирением и сахарным диабетом 2-го типа, которые наблюдаются у взрослых. Отмечаются аналогичные по степени выраженности уменьшение массы тела, ремиссия сахарного диабета и улучшения в отношении кардиометаболических факторов риска в течение как минимум 3 лет после оперативного вмешательства. Однако ни одно рандомизированное исследование не сравнило эффективность и безопасность хирургического подхода с обычными вариантами лечения среди подростков.
Сопутствующие заболевания
На момент диагностики сахарного диабета 2-го типа у детей и подростков могут выявлять и сопутствующие заболевания, поэтому при установлении диагноза следует оценивать уровень артериального давления, липидный профиль натощак, соотношение альбумин/креатинин в моче, а также проводить обследование глаз. После этого руководящие принципы скрининга и рекомендации по менеджменту артериальной гипертензии, дислипидемии, ретинопатии и др. аналогичны рекомендациям для лиц молодого возраста с сахарным диабетом 1-го типа. Отмечается, что у пациентов этой возрастной группы могут встречаться синдром поликистозных яичников и другие заболевания, ассоциированные с ожирением, такие как обструктивное апноэ во сне, стеатоз печени и др.
Переход из педиатрической во взрослую категорию пациентов
Рекомендации:
1. Лечащие врачи и члены семей должны подготавливать педиатрических пациентов к переходу в раннем подростковом возрасте или как минимум за год до перехода.
2. Врачи, специализирующиеся на менеджменте сахарного диабета как педиатрического, так и взрослого населения, должны оказывать поддержку и предоставлять ссылки на ресурсы по переходу пациентов во взрослую категорию.
Подготовка к переходу из педиатрической во взрослую категорию пациентов имеет крайне важное значение, поскольку зачастую это происходит довольно резко и в тот период, когда лица молодого возраста начинают самостоятельную, отдельную от родителей жизнь, что требует их готовности к полноценному самоконтролю заболевания и накладывает новые обязательства и полную ответственность. И хотя научные доказательства ограничены, ясно, что всеобъемлющее и скоординированное планирование, которое начинается в раннем подростковом возрасте или по крайней мере за 1 год до момента перехода, необходимо для обеспечения плавного перехода от педиатрического здравоохранения к взрослому. Эндокринное общество (Endocrine Society) в сотрудничестве с ADA и другими организациями разработало инструменты перехода для врачей, лиц молодого возраста и членов их семей.
Подписывайтесь на наш Telegram-канал, Viber-сообщество, Instagram, страничку Facebook, а также Twitter, чтобы первыми получать самые свежие и актуальные новости из мира медицины.
- American Diabetes Association (2018) 12. Children and Adolescents: Standards of Medical Care in Diabetes—2018. Diabetes Care. Jan., 41(Suppl. 1): S126–S136.
Олег Мартышин
